李潔

?

博弈中的農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系
——對某鎮(zhèn)醫(yī)療糾紛利益相關(guān)者行動策略的“過程-事件分析”

李潔

【摘要】農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系具有現(xiàn)代社會醫(yī)患關(guān)系的一般性特征，但由于中國農(nóng)村“半鄉(xiāng)土”的社會性質(zhì)，以及當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策仍然有別于城市醫(yī)療衛(wèi)生政策，中國農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系有其自身特征。以具體的醫(yī)療糾紛為個案，采用和借鑒“過程-事件分析”方法，在關(guān)注、描述和分析事件過程的基礎(chǔ)上，分析利益相關(guān)者的行為策略，探討農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系；博弈；行動策略

1研究背景和研究方法

“醫(yī)患關(guān)系”是因健康需求而形成、以醫(yī)方和患方為主人群構(gòu)成的一種特定社會關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不僅是醫(yī)患兩方的互動，而且是各種社會關(guān)系在醫(yī)療領(lǐng)域中的反映[1]，其內(nèi)容涉及醫(yī)療、道德、文化、經(jīng)濟、法律等關(guān)系[2]。中國農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系具有現(xiàn)代社會醫(yī)患關(guān)系的一般性特征，如醫(yī)患間的角色問題、信任問題、合謀問題等，一方面，中國農(nóng)村的“半鄉(xiāng)土”社會性質(zhì)決定了中國農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系有自己的特征，理解中國農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系必須結(jié)合中國農(nóng)村半現(xiàn)代、半鄉(xiāng)土的社會環(huán)境[3]；而另一方面，盡管城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障體系已被提上政策議程，但當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策仍具有自身特點，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村患者在政策規(guī)制下也有各自的行為方式，農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系也因此有別于城市醫(yī)患關(guān)系。

當(dāng)前對醫(yī)患關(guān)系的研究一方面?zhèn)戎赜趯ΜF(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的剖析，對農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系關(guān)注較少，另一方面趨向于靜態(tài)，如分析影響醫(yī)患關(guān)系的因素、確定醫(yī)患關(guān)系緊張的事實等，缺少動態(tài)研究。在對中國農(nóng)村社會的研究中，孫立平[4]主張通過對具體事件過程的分析，追逐“過程”與“事件”中所體現(xiàn)出來的微妙之處，從而揭示當(dāng)前中國農(nóng)村社會的真實面貌。本文采用“過程-事件分析”方法，通過訪談和實地觀察，以某鎮(zhèn)的一起醫(yī)療糾紛事件來展示利益相關(guān)者的行為取向和行為策略，探析中國農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的狀態(tài)。

2事件過程

本案例醫(yī)療糾紛起因于免費疫苗接種。一名兒童在某鎮(zhèn)衛(wèi)生院注射接種了免疫疫苗，7天后出現(xiàn)肺炎癥狀，前往該衛(wèi)生院就診時醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診去上級醫(yī)院，但兒童父母堅持留下治療，2天后兒童死亡。兒童父母認為是疫苗引起發(fā)病并導(dǎo)致死亡，要求賠償，衛(wèi)生院認為疫苗不存在質(zhì)量問題，一切均按規(guī)定注射，并曾建議轉(zhuǎn)診，是家長的固執(zhí)導(dǎo)致了兒童死亡，因此拒絕賠償要求。死者家屬將尸體放在衛(wèi)生院，召集了30名左右親戚熟人堵在衛(wèi)生院干擾醫(yī)務(wù)人員進出，并帶入火紙和紙人焚燒，引起圍觀，使衛(wèi)生院無法正常運營。衛(wèi)生院院長和死者家屬談判，提出走法律途徑，根據(jù)《S省預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法》規(guī)定，無論免費還是自費疫苗，出現(xiàn)異常反應(yīng)和人身損害經(jīng)調(diào)查確認后可獲得補償。死者家屬拒絕，聲稱調(diào)查者是“醫(yī)生間的同伙”，若衛(wèi)生院不負責(zé)，則找政府上訪主持公道。經(jīng)過對峙，衛(wèi)生院聯(lián)絡(luò)派出所維持秩序，并聯(lián)系醫(yī)療分管鎮(zhèn)長協(xié)商解決辦法，死者家屬也找到綜合治理辦討要說法，最終政府代表人員到場后召集死者家屬和衛(wèi)生院談判協(xié)商，協(xié)商結(jié)果以衛(wèi)生院支付一定數(shù)額的賠償金而告終。

博弈論認為，局中人、策略和收益是構(gòu)成博弈的基本要素，每一個局中人作出一個策略選擇，所有局中人策略選擇的組合則決定了每個局中人的收益或結(jié)果。從廣義上看，社會由不同的群體構(gòu)成，不同的群體組合體形成不同的結(jié)構(gòu)，群體間的相互作用本身就是一個博弈的過程；從狹義上講，行動參與方在相互作用的過程中所采取的行動策略即是博弈[5]。因此，在博弈的過程中，局中人會受時間、空間及對方行為的影響，并在此基礎(chǔ)上作出自己的行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)可以稱為“行動策略”。

農(nóng)村患者是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對象，一方面會在政策規(guī)制下在自身能力和偏好范圍內(nèi)盡量利用政策獲得福利；另一方面，作為一個“理性人”，為了獲得醫(yī)療衛(wèi)生福利最大化，其可能會利用政策的一些欠缺以及風(fēng)俗習(xí)慣、社會輿論等非正式規(guī)制等違規(guī)實現(xiàn)自身利益。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為公立醫(yī)院，承擔(dān)著公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，要在維護醫(yī)療服務(wù)的公平性、提高醫(yī)療服務(wù)的宏觀和微觀效率、承擔(dān)政策性職能等方面體現(xiàn)公益性，其本質(zhì)目標是社會福利的最大化，而不是把投入與產(chǎn)出作為首要目標，但在實際運營過程中，其作為一個“經(jīng)濟人”，他們又有自身的利益偏好和行為取向，并因此策略性地游走在國家和政策目標群體之間。政府作為公權(quán)力代表，在醫(yī)患雙方博弈中會作為第三方主體出場，從而維持社會秩序。一方面，作為公共利益的主要承載者，政府部門承擔(dān)著處理公共事務(wù)、進行社會管理的責(zé)任；另一方面，政府部門及其人員擁有自身的利益取向、價值理念和權(quán)力基礎(chǔ)，同樣存在自身利益需求。因此，此次醫(yī)療糾紛實際上就是一次利益相關(guān)者博弈的過程，即利益相關(guān)者的當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院、死者家屬以及當(dāng)?shù)卣謩e出于自身的利益取向，根據(jù)自身所具有的資源，作出自身的行為策略選擇，并獲得了相應(yīng)的結(jié)果。

3利益相關(guān)者的行動策略分析

3.1患方

在患方賠償遭拒后，死者家屬在衛(wèi)生院“醫(yī)鬧”，并拒絕“走法律程序尸檢”，在博弈陷入僵持時，要求政府出面給說法。在整個過程中，無論具體采取何種行為，死者家屬的行為策略始終是確定為“受害者”的角色，強調(diào)利用弱者身份，如當(dāng)衛(wèi)生院提出進行尸檢時，死者家屬盡管可能存在心虛，因為其不懂醫(yī)療知識，并不確定是否真是疫苗導(dǎo)致的死亡，但這種“不懂”轉(zhuǎn)而成為其表現(xiàn)弱勢的方式。這種以弱者身份出現(xiàn)的博弈主體被稱為“作為武器的弱者”，即弱者本身成為一種武器，由于弱者在傳統(tǒng)認識中是被欺侮和損害的對象，是社會與政府應(yīng)該保護的對象，保護弱者體現(xiàn)社會關(guān)懷和人道精神，從而使其能夠從“弱者身份”上獲得強大的社會力量、道德潛力、正義表象及政策性庇護[6]。在此次醫(yī)療糾紛中，死者是兒童則更加劇了死者家屬形象的悲慘，并因為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)生相對于患者占有絕對的知識和信息優(yōu)勢，更加對比出死者家屬的弱勢地位，死者家屬在博弈中充分利用了這種弱者身份。

3.2醫(yī)院

面對死者家屬的“醫(yī)鬧”，衛(wèi)生院傾向于求助于公權(quán)力：主張走法律程序，通過尸檢來調(diào)查事故原因；于是求助政府，請求派出所保障其安全和向政府部門申請解決方案。這本是一種受制于社會結(jié)構(gòu)的行為，然而在訪談中，衛(wèi)生院之所以選擇這種行為方式則充分顯現(xiàn)出其主觀建構(gòu)性：“我們主張進行尸檢，一是因為對疫苗有信心，查出來不是我們的問題，他們(患者)沒話說；二是覺得，他們不敢、也不愿尸檢，這事鬧一鬧就算了”。英國社會學(xué)家吉登斯結(jié)構(gòu)化理論認為，結(jié)構(gòu)并非是人行動的外在物，而是人們行動時可以利用的“規(guī)則”和“資源”，規(guī)則是行為的規(guī)范，可以為行動者提供相關(guān)的方法論與技術(shù)，被行動者策略地利用；而行動者利用資源就等于是擁有了權(quán)力，可以動用權(quán)力改變他人的行為，從而行動者具有了改變社會結(jié)構(gòu)的能力[7]?？梢哉f，規(guī)則是行動者知識能力的一部分，盡管同樣受到結(jié)構(gòu)性約束，但相對于患者，衛(wèi)生院不但懂得規(guī)則、而且懂得如何利用規(guī)則和資源來為自己的行動服務(wù)。

3.3政府

在此次醫(yī)療糾紛中，無論是出于對公共利益、地方政績、還是政府主管人員個人工作績效的考慮，盡快平息事件，將糾紛盡量化解在基層，防止其擴大化并引起上級注意都是當(dāng)?shù)鼗鶎诱氖滓繕?。在這種目標取向下，政府代表人員采取了自身的談判策略：首先站在同情、理解、支持死者家屬的立場上，對其進行安慰；其次又強調(diào)了政府權(quán)威，要家屬相信政府處理問題的能力，并說明沖突的危害性和無效性；最后又強調(diào)政府的難處，將事件上升到對政府和地方的不良影響。在對待衛(wèi)生院方面，首先在死者家屬面前對其進行批評；其次又向死者家屬解釋其為難之處，請求諒解；最后要求衛(wèi)生院對死者家屬賠償，但賠償數(shù)額比死者家屬要求的數(shù)額極大減少。這種談判策略顯示出基層政府對待死者家屬和衛(wèi)生院的態(tài)度上的極大不同：對于死者家屬，基層政府必須維護其“為民做主的父母官”形象，強弱并用；對待衛(wèi)生院，則既要有上級對下級的威嚴，又要有上級對下級的體恤?？梢哉f，當(dāng)?shù)鼗鶎诱奶幚矸绞?，是在“維穩(wěn)”和“減少上訪”的大目標下，協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方在各自妥協(xié)的基礎(chǔ)上解決糾紛，對三方利益進行平衡。

4農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系博弈的特征

4.1農(nóng)民行為的激烈性

由于農(nóng)村法制、治安等方面的軟環(huán)境與城市相比存在較大的差距，解決醫(yī)患糾紛的渠道更為不暢，處于信息弱勢的農(nóng)民可能更傾向于通過非正常渠道解決醫(yī)患糾紛，采取一些極端行為給農(nóng)村基層醫(yī)生更大的壓力[8]。在此次醫(yī)療糾紛中，死者家屬采取了如將尸體放在醫(yī)院、擺放紙人、燒火紙等帶有傳統(tǒng)喪禮習(xí)俗、迷信色彩的醫(yī)鬧方式，給醫(yī)生帶來巨大的心理壓力和倫理壓力，因此，在半鄉(xiāng)土社會中，即使是“醫(yī)鬧”這種極端行為也仍然要受制于傳統(tǒng)、習(xí)慣、風(fēng)俗等結(jié)構(gòu)性因素。并且，由于農(nóng)村“熟人-半熟人社會”的特點，關(guān)系網(wǎng)絡(luò)成為一個很重要的動員機制，死者家屬得到較多親戚鄉(xiāng)親的支持，使得家庭事務(wù)上升為集體事件。

4.2衛(wèi)生院行為的規(guī)避性

一方面，醫(yī)學(xué)知識具有較高的專業(yè)性和技術(shù)性，信息不對稱使得醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相對于患者在權(quán)衡利弊時具有天然的信息優(yōu)勢地位；另一方面，農(nóng)村的制度環(huán)境與城市相比較為不健全，患者對相關(guān)政策規(guī)制的知曉度和信任度比較差，從而使得衛(wèi)生院可以利用醫(yī)學(xué)和政策兩方面的信息優(yōu)勢來規(guī)避和應(yīng)對醫(yī)療糾紛。在此次醫(yī)療糾紛中，衛(wèi)生院盡管提出通過法律程序明確事故責(zé)任，但這種行為策略并非完全因為其具有較強法律意識，而是如前文訪談所顯示，是在認定死者家屬不懂法律、不敢進行尸檢的前提下用法律震懾死者家屬，使死者家屬意識到法律程序的復(fù)雜性、嚴格性，因而在拒絕法律程序的同時出于“心虛”而放棄賠償要求。隱藏在這種拖延事情和平息糾紛行為策略背后的并非是對法律“公平”“平等”理念的深刻理解，而是試圖利用自身的信息、知識優(yōu)勢并借助于公權(quán)力來壓制個體行為。

4.3政府行為的變通性

只要存在利益博弈，就存在博弈解決機制來緩解博弈所導(dǎo)致的震蕩。為了維持社會秩序，進行社會管理，國家會以第三者的身份介入到博弈過程中，法律訴訟由此成為解決博弈的主要公力救濟方式。但由于訴訟帶來較高的經(jīng)濟成本、時間成本、人情成本，在中國農(nóng)村，農(nóng)民喜歡找政府反映問題，而不愿去法院訴訟，利益糾紛的解決以政府信訪為主，不以司法為主，這已被公認為是中國農(nóng)村的一種現(xiàn)實狀況。當(dāng)?shù)鼗鶎诱谔幚磲t(yī)療糾紛的過程中，對于“尸檢”和“法律程序”并沒有過多提及，而是盡量去實現(xiàn)調(diào)解的成功，通過“變通”讓事情當(dāng)即解決。“變通”是中國市場轉(zhuǎn)型過程中的獨特機制，是一種介于正式與非正式運作方式之間的準正式運作方式，當(dāng)按照一般的正式程序無法有效處理件事時，只好靈活處理，進行“變通”，變通作為一種非正式但卻行之有效的治理技術(shù)，是科層制在實踐中的創(chuàng)生[9]。

5結(jié)語

本案例的醫(yī)療糾紛通過當(dāng)?shù)卣雒嬲{(diào)解，以衛(wèi)生院對死者家屬進行賠償而結(jié)束。首先，衛(wèi)生院同意賠償并非是因為承認過錯，而是無法抗衡當(dāng)?shù)卣木S穩(wěn)壓力和死者家屬激烈的醫(yī)鬧，是在先前行為策略無效后做出的又一次行為策略；其次，糾紛解決的關(guān)鍵在于當(dāng)?shù)卣雒妗伴_口子”，所謂“開口子”即通過滿足死者家屬的經(jīng)濟要求來維持穩(wěn)定，“開口子”是強者的“弱武器”，是對權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的權(quán)宜性修復(fù)，很容易被再次破壞而失去穩(wěn)定[10]，這也對應(yīng)了醫(yī)療糾紛一再平息和一再發(fā)生的客觀事實；再次，由于當(dāng)?shù)卣伴_口子”，死者家屬獲得了經(jīng)濟賠償，盡管賠償數(shù)額未達到預(yù)期，但仍然屬于“勝利方”，“開口子”可以盡快平息糾紛，但同時也會激發(fā)出參與者乃至旁觀者的機會主義心理，使其更加相信“不鬧不解決，小鬧小解決，大鬧大解決”[11]，使得許多不明確醫(yī)療責(zé)任、專注于逐利的專業(yè)“醫(yī)鬧”由此而生。

醫(yī)療糾紛是醫(yī)患關(guān)系緊張的極端狀態(tài)，縱觀死者家屬、衛(wèi)生院、當(dāng)?shù)鼗鶎诱?方在糾紛中的行為策略及博弈結(jié)果，可以透視出農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的嚴峻性和特殊性。然而，如果只是根據(jù)利益需求、利用社會資本、在既定條件下追求自身利益最大化，那么聚力于醫(yī)療糾紛的解決不過是舍本逐末，若想改善農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系，各方主體應(yīng)當(dāng)將關(guān)注點由“如何解決糾紛”轉(zhuǎn)向“如何避免糾紛”，并最終實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高，這也是從根源上最符合3方利益最大化的必由之路。

參考文獻

[1]王明旭，張文.醫(yī)患關(guān)系的雙主體性及其社會學(xué)內(nèi)涵[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17(3)：1-3.

[2]劉瑜，趙鵬圖，鄭維群.對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的再認識及其對策[J].醫(yī)學(xué)與社會,2002,15(3)：39-39.

[3]房莉杰.半鄉(xiāng)土社會的醫(yī)患互動:以抗生素使用為例的研究[A].第五屆中國健康傳播大會論文集[C].北京：清華大學(xué)，2011.

[4]孫立平.“過程-事件分析”與對當(dāng)代中國農(nóng)村社會生活的洞察[A] .王漢生,楊善華主編.農(nóng)村基層政權(quán)運行與村民自治[C].北京:中國社會科學(xué)出版社,2001.

[5]邱夢華.“討價還價”：國家與農(nóng)民間的利益博弈過程:以R村電價糾紛的個案為例[J].中共浙江省委黨校學(xué)報,2004(2)：37-43.

[6]董海軍.塘鎮(zhèn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會的利益博弈與協(xié)調(diào)[M].北京:社會科學(xué)文獻出版社,2008.218-220.

[7]何海兵.實踐理論與實踐社會學(xué)方法探析[J].天府新論，2008(2):100-104.

[8]董香書，肖翔.中國農(nóng)村醫(yī)生離職傾向研究:基于工作收入，醫(yī)院管理與醫(yī)患關(guān)系的實證分析[J].經(jīng)濟評論，2013 (2)：30-39.

[9]孫立平,王漢生.作為制度運作和制度變遷方式的變通[J].中國社會科學(xué)季刊(香港)，1997年冬季號.

[10]應(yīng)星.大河移民上訪的故事——從“討個說法”到擺平理順[M].上海：三聯(lián)書店，2001.370.

[11]應(yīng)星.拔釘子，開口子，揭蓋子[N].北京日報.2013-08-12(3).

Rural Doctor-patient Relationship in Game：a "Process-incident" Analysis of Action Strategy of Medical Dispute Stakeholders in a Village

LI Jie.

SociologyInstituteofChineseAcademyofSocialSciences，Beijing，102488，China

【Abstract】The general features of rural doctor-patient relationship have some similarities with the doctor-patient relationship in the modern society.However，the rural doctor-patient relationship also has its own characteristics due to the semi-rural social nature of Chinese rural area and the current rural health policy which is different from the urban health policy.Taking a medical dispute in a village for a case，this paper used "process/incident" analysis method to analyze the action strategy of medical dispute stakeholders based on the concerning，describing and analyzing the incident process，to explore the situation of the rural doctor-patient relationship.

【Key words】Rural doctor-patient relationship；Game；Action strategy

(收稿日期2015-04-29)(本文編輯楊婷婷)

【中圖分類號】R127

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.027

·衛(wèi)生服務(wù)評價·

【作者單位】中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所，北京，102488