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PAUL及其同事對重癥甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染患者以及“很可能”MRSA感染的患者進(jìn)行平行、開放、隨機(jī)、非劣效臨床試驗(yàn),比較甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)與萬古霉素的療效。排除伴有左側(cè)心內(nèi)膜炎、腦膜炎、長期血液透析以及長期中性粒細(xì)胞減少的患者,以及對TMP-SMX和(或)萬古霉素耐藥菌株感染的患者。感染包括骨或關(guān)節(jié)感染、血管內(nèi)感染、肺炎、原發(fā)性血流感染以及復(fù)雜性皮膚及軟組織感染表現(xiàn)為系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征。后一組人數(shù)占總患者數(shù)的35%。給藥劑量為TMP 320 mg,SMX 1 600 mg,每日2次。萬古霉素劑量調(diào)節(jié)至血藥谷濃度10~20 mg/L(65%服用萬古霉素者的谷濃度達(dá)到15 mg/L以上)。
本試驗(yàn)252例患者中,97%患者細(xì)菌學(xué)檢測陽性,91例(36%)為血流感染。在符合方案人群中,抗生素治療的持續(xù)時(shí)間為:TMP-SMX組17 d,萬古霉素組14 d;兩組患者可能同時(shí)接受其他抗生素(大多是利福平)的概率分別為10%和7%。
兩組間的失敗率差異無顯著性,多變量分析顯示,TMP-SMX是治療無效的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[校正比值比為2.00(95%CI,1.09~3.65)],也是機(jī)械通氣、血流感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對血流感染患者的分析顯示持續(xù)治療時(shí)間>48 h者在TMP-SMX組占27%,在萬古霉素組占30%,而在治療第7天,兩組血培養(yǎng)陽性比例分別為15%和8%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組中無效的風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.90(95%CI,0.92~3.93)、1.40(95%CI,0.91~2.16),風(fēng)險(xiǎn)比數(shù)值上支持萬古霉素治療,病死率分別為TMP-SMX 34%(14/41)和萬古霉素組18%(9/50)。
本研究中萬古霉素組中2/3受試者的血藥谷濃度>15 mg/L,說明萬古霉素劑量是充分的。而TMP-SMX劑量對于一個(gè)70 kg的患者相當(dāng)于TMP 9.2 mg·kg-1·d-1。對于體型較大的患者,劑量可能不足。目前的數(shù)據(jù)表明對于嚴(yán)重MRSA感染(包括血流感染),TMP-SMX的療效不如萬古霉素。
In the literatue. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus vancomycin for MRSA infections. Clin Infect Dis, 2015:61 (1 September).
王 娜摘譯 劉 楊審校
Trimethoprim-sulfamethoxazole versus vancomycin for MRSA infections
2015-12-02