余愛紅（新疆伊犁尼勒克縣人民醫(yī)院婦產科，新疆 伊犁尼勒克 835700）

產后出血的臨床觀察與思考

余愛紅
（新疆伊犁尼勒克縣人民醫(yī)院婦產科，新疆 伊犁尼勒克 835700）

產后出血是產婦死亡的主要原因之一。加強孕產婦保健工作以來，產婦病死率明顯下降。產后出血多發(fā)生在產后2 h內，產婦在短時間內大量失血，可迅速出現失血性休克，危及患者生命。產后出血病死率較高，與醫(yī)師在搶救時，不能快速正確判斷產后出血原因、估計出血量、及時止血、補充血容量密切相關，應引起醫(yī)護人員的重視，予以早期診斷與處理。

產后出血；思考；現狀

產后出血（PPH）是指胎兒娩出后24 h內陰道出血量超過400 mL，如超過1000 mL即為產后大出血［1］。晚期產后大出血（LPH）亦稱繼發(fā)性產后出血，是指分娩后24 h后，在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血。產后出血以產后1～2 h內的出血發(fā)生率最高、最常見。因此，對產后出血原因作出快速、準確的分析，才能選擇更合適的治療措施。

1 醫(yī)務人員對出血的病因評估

止血治療搶救失血性休克的最首要的關鍵點，是否能快速準確到位，取決于醫(yī)師對出血原因的快速分析判斷。臨床上可按一般程序迅速作出判定，臨床常采用4個“T”來表示常見病因：①緊張度（tone）：子宮乏力，膀胱膨脹；②組織（tissue）：胎盤殘留和血塊；③創(chuàng)傷（trauma）：陰道，宮頸，子宮損傷；④凝血（thrombin）：凝血機制異常（原發(fā)性，繼發(fā)性）。醫(yī)務人員認識到這些產后出血的4種因素后，應迅速采取適當的治療措施，可明顯縮短休克持續(xù)的時間，為阻斷多器官功能障礙的發(fā)生提供可能。臨床上最重要和常見的產后出血原因是子宮收縮乏力，其可能原因為產后最初的自身保護是子宮肌收縮導致子宮血管閉塞，形象稱之為子宮活體結扎，因此從血管道子宮腔的血流在肌層受到阻礙，使組織出現氧供障礙，組織代謝異常，進而導致子宮收縮乏力。

2 醫(yī)務人員對出血量的評估

臨床表明醫(yī)師經常低估實際出血量導致錯失最佳治療時機。①休克輕度：出血＜20%，癥狀體征：毛細血管充盈時間延長，肢體冰冷。②休克中度：出血20%～40%，癥狀體征：心動過速，直立性低血壓。③休克重度：出血＞40%，癥狀體征：低血壓，意識不清。因此，正確估計產后出血量應引起產科醫(yī)護人員的重視，予以早期診斷和處理。休克往往是在快速、大量（超過總血量30%～35%）失血，又得到不及時補充的情況下發(fā)生的。

3 臨床監(jiān)測的方法

作為臨床綜合征，休克的診斷常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經代償性亢進等方面的臨床表現為依據。失血性休克時血液微循環(huán)的變化可分三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。微循環(huán)缺血期患者意識清楚，癥狀不太明顯；微循環(huán)淤血期為其發(fā)展期，各種典型臨床癥狀明顯，微循環(huán)淤血期是治療關鍵期，此時若給予及時抗休克和止血治療，一般能及時控制。臨床監(jiān)測要點密切監(jiān)測生命體征、皮膚、黏膜、指甲顏色、溫度，及早發(fā)現休克的早期征兆，監(jiān)測循環(huán)與呼吸功能。

中心靜脈壓監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測對了解靜脈回心血量及心臟耐受輸液的狀態(tài)是一個可靠的手段，對指導擴容、避免過量或不足是一個極有價值的指標［2］。不能孤立觀察變化，必須結合動脈壓、脈搏、毛細血管充盈度、尿量及臨床征象進行綜合分析。CVP監(jiān)測是目前直接反應循環(huán)血容量和心功能動態(tài)變化的重要指標，可準確反應有效循環(huán)血量、心血管系統(tǒng)容量和功能的變化，對及時、準確的調整輸液速度、預防發(fā)生急性心功能衰竭、肺水腫等并發(fā)癥有指導意義。CVP＜15 cm H2O，可能為心泵功能不全或肺血管阻力升高、血容量相對較多；CVP＜5 cm H2O，意味著血容量不足；CVP正常但血壓下降，提示心功能不全活血容量不足，應進行補液試驗，病情不穩(wěn)定時應該每10～15 min測量記錄一次。嚴格掌握補液試驗指征：CVP＜8 cm H2O，補液量200 mL/10 min靜脈注射。CVP 8～14 cm H2O，補液量100 mL/10 min靜脈注射。CVP＞14 cm H2O，補液量50 mL/10 min靜脈注射。輸液后觀察CVP變化：＜2 cm H2O，可重復補液試驗。＞5 cm H2O，不能繼續(xù)補液；CVP 2～5 cm H2O，10 min后再次CVP＞2 cm H2O，停止快速輸液，減慢補液速度。

血乳酸的監(jiān)測：血乳酸正常值1～1.5 mmol/L，＞2mmol/L為異常。為缺氧或無氧代謝敏感性指標。一旦發(fā)生組織低灌注或休克等缺氧狀況，乳酸水平立即增高。當組織灌注好轉，乳酸水平隨之下降，一般會早于生命體征各指標的好轉。休克時組織低灌注導致無氧代謝增加，大量乳酸產生，提高氧供以達到氧供應和氧消耗的平衡后，乳酸水平增高現象可持續(xù)存在，提示此時還存在引起乳酸增高的其他因素（如肝臟血流減少、乳酸清除減少），因此有研究表明乳酸中毒比單純高乳酸血癥價值更大。乳酸水平的動態(tài)改變，即乳酸清除率比乳酸水平對于評估休克的治療效果和預后判斷更有價值。乳酸清除率=（入科時血乳酸值-6 h后乳酸值）/入科時血乳酸值×100%。若6 h乳酸清除率＞10%，則提示休克的復蘇治療有效，預后較好。

4 正確的治療措施

通過臨床觀察，醫(yī)師不能正確的補充血容量及及時的干預治療，錯失最佳治療時機。補充血容量及止血是搶救產后失血性休克的中心環(huán)節(jié)。

4.1 靜脈液體復蘇：患者平臥位，頭部及下肢略太高，有利于血液回流；適當保暖，吸氧。迅速建立2～3條靜脈通道，其中一條必須為深靜脈如頸內靜脈或股靜脈。對休克而言，輸液越早，所需復蘇液體量越少。一旦到休克中、晚期，由于機體微循環(huán)開放，盡管輸入大量液體，但療效不理想，且明顯增加機體臟器功能的障礙，早期液體復蘇療法對嚴重失血性休克，最初的補液速度至關重要。開始以25～30 mL/（kg·h）速度輸注，嚴重大出血可更快。當心率開始減慢，減至20～25 mL/（kg·h）維持。心率≤100次/分，血壓回升，可減至10～15 mL/（kg·h）或5～10 mL/（kg·h）維持。液體復蘇目標針對恢復組織氧合，糾正機體酸堿、電解質和內環(huán)境紊亂。休克后早期6 h內液體復蘇應達到以下目標：平均動脈壓＞60 mm Hg，尿量＞25 mL/h，CVP：8～12 mm Hg，Hct（血細胞比容）＞30%，ScvO2＞70%。積極液體復蘇、穩(wěn)定循環(huán)、重新建立氧供需平衡，采用可以改善心臟前后負荷、使心肌收縮力達到最優(yōu)狀態(tài)的手段，才能提高存活率。在休克早期原則上禁用血管收縮藥物，若患者血壓下降明顯，可靜脈輸注去甲腎上腺素0.01～0.02 μg/（kg·min）使收縮壓升至80 mm Hg，加快擴容以緩解休克。如出現心力衰竭征象或心率達到120次/分以上，可給予毛花苷丙0.4 mg加25% GS 20 mL緩慢注射。在休克發(fā)生4～6 h內可用氫化可的松10～20 mg/kg。當存在凝血功能障礙時，早期使用肝素可放置血液向低凝狀態(tài)的轉化。

4.2 選擇性子宮動脈栓塞：適用于對產后出血常見原因進行處理后無效者。

4.3 切除子宮：當保守治療無效時，需切除子宮挽救生命。主動的子宮切除和被動的子宮切除有很大區(qū)別，過晚子宮切除會導致大量出血，甚至DIC和死亡。如果導致大出血原因為羊水栓塞，果斷的子宮切除往往是挽救生命的關鍵一步。

4.4 產后出血的一般干預措施：①子宮按摩和治療量縮宮素：產后出血最多原因是子宮收縮乏力，醫(yī)師最初的努力應用基礎的子宮按摩法和使用宮縮劑減少出血，包括縮宮素10 U肌內注射；需要考慮組織灌注差時是否能達到有效藥量。5 U靜脈注射；20～40 U在250 mL生理鹽水中靜脈滴注，速度每小時500～1000 mL。②15-甲基前列醇250ug肌內注射，每15 min重復到最大量2 mg。哮喘是相對禁忌。③卡貝縮宮素：100 μg肌內注射或靜脈注射＞1 min，顯示可減少剖宮產子宮收縮乏力導致的大出血；④米索前列醇：400～800 μg口服或舌下含服給藥；或800～1000 μg直腸給藥。臨床觀察口服或舌下含服給藥起效比較快；⑤麥角：0.25 mg肌內注射或靜脈注射，每2 h重復。高血壓患者相對禁忌；⑥填塞：是有效控制子宮乏力后藥物無反應的產后活動性出血的方法。

［1]楊桂玲，姚瑞萍.改良式B-lynch縫合術在剖宮產產后出血中的應用［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，16（9）:1313-1314.

［2]朱娉怡，譚燕玲，李建意.監(jiān)測中心靜脈壓在產后出血中的應用［J］.護理實踐與研究，2013，10（13）:69-70.

R714.46+1

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1671-8194（2016）18-0290-02