安慧霞張曉銘

（1 鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052；2 鄭州市第七人民醫(yī)院骨一科，河南 鄭州450016）

· 文獻(xiàn)綜述 ·

骨折后脂肪栓塞綜合征的預(yù)防和治療

安慧霞1張曉銘2

（1 鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052；2 鄭州市第七人民醫(yī)院骨一科，河南 鄭州450016）

骨折；脂肪栓塞綜合征；預(yù)防；治療

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是指嚴(yán)重的創(chuàng)傷，尤其是長(zhǎng)干骨骨折后，因創(chuàng)傷反應(yīng)導(dǎo)致血液中形成脂栓及骨折處骨髓脂肪組織（直徑＞8 μm）經(jīng)破裂血管入血而引起的一系列病理生理改變。本文對(duì)骨折后FES的預(yù)防和治療進(jìn)行綜述。

1 FES概述

患者血液或循環(huán)中出現(xiàn)脂肪組織，稱為脂肪栓塞（fat embolism，F(xiàn)E）。部分患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，稱為FES。有長(zhǎng)骨骨折患者均存在不同程度的肺功能障礙，僅有10%～15%出現(xiàn)較嚴(yán)重的FES[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在各類骨折中，F(xiàn)ES平均發(fā)生率約占7%，開放性骨折后的發(fā)生率遠(yuǎn)比閉合性骨折為低。

此外，在髖和膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于骨髓腔壓力升高可使脂肪組織進(jìn)入靜脈，黏合劑聚合時(shí)所用單體，由于可以溶解脂肪，也可能促使骨髓內(nèi)脂肪進(jìn)入靜脈。因此，脂肪栓塞的發(fā)生率達(dá)6.8%～8%[2]。非創(chuàng)傷的患者也會(huì)發(fā)生脂肪栓塞，偶見報(bào)道，但多為病理所見，表現(xiàn)為脂肪栓塞者極為罕見。如酒精中毒、中暑、肝壞死、鐮刀形紅細(xì)胞貧血、感染等。

2 FES的臨床表現(xiàn)與診斷

FES病理表現(xiàn)脂肪顆粒堵塞正常的肺循環(huán)后，逐步出現(xiàn)器官功能問題，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧降低，嚴(yán)重的出現(xiàn)急性右心衰。游離脂肪酸對(duì)于肺血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接損傷作用，加劇肺泡水腫，導(dǎo)致呼吸衰竭，最終發(fā)展為AEDS。

FES的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。包括呼吸困難，PaO2低于60 mm Hg，血紅蛋白低于10 g，血，尿中出現(xiàn)脂肪滴，血清酯酶上升。胸部X線檢查有暴風(fēng)雪樣改變。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）可發(fā)現(xiàn)右心房和肺動(dòng)脈中的脂肪栓子。結(jié)合病史及患者臨床表現(xiàn)，確診不難。

3 FES預(yù)防措施

骨折患者早期進(jìn)行固定（24 h內(nèi)）是非常必要的，該措施已被證明可減少FES的發(fā)生率[3]。但切忌進(jìn)行骨折的整復(fù)。近年來，推薦先通過外固定穩(wěn)定病情，在結(jié)合實(shí)際進(jìn)行內(nèi)固定進(jìn)一步治療。

預(yù)防性放置濾器可應(yīng)用于深靜脈血栓的預(yù)防，但對(duì)于FES的預(yù)防療效并不明確。

預(yù)防性藥物應(yīng)用預(yù)防FES應(yīng)用低分子右旋糖酐、腎上腺皮質(zhì)激素、阿司匹林及高滲鹽水療效并不明確。

4 FES治療方法

現(xiàn)階段無明確溶解脂肪栓塞的藥物，對(duì)于急性FES的治療，主要為對(duì)癥治療，改善患者低氧血癥及代謝異常，延緩器官功能障礙。對(duì)于FES的治療，早期治療尤為重要，及時(shí)治療可改善患者預(yù)后，降低病死率。

呼吸支持治療 FES所引起的呼吸功能障礙主要是由于肺水腫引起。適當(dāng)?shù)暮粑С?，可迅速改善患者情況。對(duì)于癥狀輕，氧飽和度大于90%的患者，可以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使動(dòng)脈血氧分壓在70～80 mm Hg即可。對(duì)于重癥患者，氧飽和度小于90%的患者，短期內(nèi)可行氣管內(nèi)插管，長(zhǎng)期應(yīng)作氣管切開，有自主呼吸的患者可選擇同步間歇正壓通氣（SIMV）進(jìn)行支持，而呼氣末正壓通氣（PEEP）模式可增加肺的順應(yīng)性，改善通氣血流比，促進(jìn)患者肺部復(fù)張。目前，氣道壓力釋放通氣（APRV）模式是FES患者較好的機(jī)械通氣選擇。它的優(yōu)點(diǎn)是具有低氣道壓、低分鐘通氣量，通過從高氣道壓向低氣道壓釋放來改善氧合，排出二氧化碳，降低心血管并發(fā)癥。

循環(huán)支持補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，盡早糾正休克，否則可誘發(fā)和加重FES的發(fā)生和發(fā)展?？刂戚斠毫亢洼斠核俣?，以防肺水腫的發(fā)生，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用去甲腎上腺素、多巴胺進(jìn)行維持治療。臨床需要注意的是，在休克未糾正前，應(yīng)禁忌骨折端的移動(dòng)或手術(shù)治療。

減輕腦損害對(duì)于腦缺氧而昏迷的患者，應(yīng)用冰袋或冰帽進(jìn)行頭部降溫，保護(hù)腦組織。有條件的患者可行高壓氧治療。

藥物治療中，腎上腺皮質(zhì)激素可改善炎癥，通過改善毛細(xì)血管通透性從而達(dá)到減輕水腫的目的。低分子右旋糖酐可擴(kuò)張血容量，減少水腫。抑肽酶可減慢脂肪滴釋放入血的過程，臨床療效肯定。白蛋白可通過結(jié)合游離脂肪酸，降低毒性，從而起到治療作用。

非常規(guī)治療方法：非常規(guī)治療方法包括血液凈化治療、經(jīng)皮心肺支持治療及吸入一氧化氮（NO）等。

血液凈化治療是根據(jù)膜平衡原理，半透膜兩側(cè)液體各自所含溶質(zhì)濃度差及其形成的不同滲透濃度，使其溶質(zhì)從濃度高過度到濃度低的一次，過濾其中代謝及炎性物質(zhì)，改善水腫情況。另外，血液濾過可保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)于FES的治療有一定的前景。

經(jīng)皮心肺支持治療通過經(jīng)皮穿刺周圍大動(dòng)靜脈建立并聯(lián)體外循環(huán)，通過外循環(huán)對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行氧合，并通過離心泵替代心肌舒縮功能，完成體內(nèi)血液循環(huán)。但經(jīng)皮心肺支持治療有插管血管損傷，下肢血管的栓塞和缺血，創(chuàng)口大出血，長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)后的多器官衰竭等并發(fā)癥。因此，在臨床治療FES的應(yīng)用上也受到一定限制。

吸入一氧化氮（NO）可迅速擴(kuò)張肺部血管，改善通氣。但現(xiàn)在并無臨床實(shí)驗(yàn)證明其確切療效，因此臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。

5 總 結(jié)

FES起病較快，病死率較高。因此，早期診斷、采取積極的預(yù)防措施、激素的應(yīng)用、謹(jǐn)慎的液體管理以及合理的呼吸支持等治療可使大部分FES患者結(jié)局良好。血液凈化治療、經(jīng)皮心肺支持治療及吸入一氧化氮（NO）等新的治療方法尚未應(yīng)用于臨床，有待于進(jìn)一步研究。

[1] Ronald D. Miller.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:2430.

[2] 王亦璁.脂肪栓塞綜合征[J].骨與關(guān)節(jié)損傷,2003,5(3):364.

[3] 李青,李昆,羅開儉,等.連續(xù)性靜-靜脈血液濾過在脂肪栓塞綜合征治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(9):716-717.

R683

A

1671-8194（2016）33-0013-01