李寶華 曲東輝 陳宇光 蔣萌萌（長春市中醫(yī)院曲生名中醫(yī)工作室，吉林 長春 130022）

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曲生論治郁證經(jīng)驗小結(jié)

李寶華 曲東輝 陳宇光 蔣萌萌
（長春市中醫(yī)院曲生名中醫(yī)工作室，吉林 長春 130022）

【摘要】目的 探討并總結(jié)曲生教授運用小柴胡湯加減治療郁病的臨床經(jīng)驗。方法 對確診為郁病的患者進(jìn)行臨床病案整理，總結(jié)曲生教授對郁病分為五型論治。結(jié)果 曲生教授運用小柴胡湯加減治療郁病不同證型療效顯著。結(jié)論 小柴胡湯加減從脾胃、肝腎等多臟協(xié)同的角度論治郁病，為中藥治療心身疾患提供了新思路和有效可行的方法。

【關(guān)鍵詞】曲生；郁??；名醫(yī)經(jīng)驗小結(jié)

曲生教授早年跟隨名醫(yī)孫純一學(xué)習(xí)，深得真?zhèn)鳌?0余年臨床實踐中，曲老積累了大量寶貴的臨床經(jīng)驗，對脾胃病、冠心病、糖尿病、急慢性腎小球腎炎、血小板減少紫癜、過敏性紫癜、慢性肝炎等病的治療，取得了較好的療效。本人有幸?guī)煆那淌趯W(xué)習(xí)，臨證時發(fā)現(xiàn)因為現(xiàn)代生活節(jié)奏快，壓力大，很多患者表現(xiàn)情緒抑郁不寧，伴有失眠、煩燥、納呆等多種癥狀，而各種理化檢查未發(fā)現(xiàn)異常，對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種癥狀的神經(jīng)衰弱、癔癥及焦慮癥。本人通過對確診為郁證患者的臨床病案整理，總結(jié)出曲生教授將郁證患者辨證分型，以小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減治療，療效顯著，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病屬于中醫(yī)“郁病”范疇，主要臨床表現(xiàn)多為情緒低落，心情抑郁，時而煩躁，胸悶氣短，兩脅脹痛，易怒易哭，咽中如有物梗，易受驚，胃脘脹悶，納呆，入睡難，多夢。曲教授認(rèn)為本病機(jī)以木郁為核心，多因七情致病，亦有因其他臟腑氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致肝失條達(dá)疏泄為病者。凡七情所傷，如惱怒、抑郁、思慮不決等，首先影響肝氣條達(dá)，不能順其生長發(fā)陳之性，發(fā)為本病。臨床的郁病患者中，單純肝氣郁結(jié)為病的患者較少，大多兼見心、肺、脾、腎等相關(guān)臟腑見證。一方面由于肝郁日久，累及子母乘侮相關(guān)臟腑，如肝郁加于素體脾胃虛弱者，或肝病傳脾，則兼見脾胃不運之象，甚或結(jié)痰、凝瘀等癥。抑郁日久，久病及腎，或肝郁加之先天不足之人，皆可因腎主骨生髓不足，致腎精虧虛，髓海不足，而見神志功能低下的癥狀。另一方面，也可由相關(guān)臟腑的氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁滯而發(fā)病。曲老臨證之時，把握肝郁的核心病機(jī)，兼及其他臟腑來治療郁證，筆者通過整理，將本病分為五型論治。

2 分型論治

2.1 肝氣郁結(jié)型：癥見情緒低落，煩躁頭痛，胸脹悶，氣短，胸脅脹滿疼痛，易受驚，平素經(jīng)常胃脘脹悶，納少，多夢，便溏，舌質(zhì)淡，略紫，苔薄白，脈弦滑。此類患者素有脾胃虛寒，日久或因情志不遂，致肝陽不升，肝氣內(nèi)陷，郁而不解，“氣為血之帥”，氣不行血故見肝氣郁結(jié)之證。因其素體脾胃虛寒，故見胃脘脹悶，納少；肝氣不舒則情緒低落，胸脹悶，氣短，胸脅脹滿疼痛；肝氣肝火上逆則見煩躁頭痛，其舌質(zhì)淡，略紫，苔薄白，脈弦滑，屬肝郁脾虛，氣滯化熱之征。治療以行氣解郁為法，具體用藥以柴胡10 g、清半夏10 g、甘草10 g、黃芩10 g、人參10 g、元胡10 g、川芎10 g、枳殼10 g為基礎(chǔ)方，氣郁不通則痛，又兼郁久化熱，是以另入梔子15 g、薏苡仁30 g。其中梔子善瀉肝經(jīng)之火，此方中用以瀉肝熱。脾胃虛寒，陽不化氣，氣不化濕，濕邪留滯，薏苡仁有去濕健脾之效。

2.2 痰瘀互結(jié)型：癥見郁郁寡歡，煩躁，胸滿悶，氣短陣作，易受驚，胃脘脹悶，納呆，入睡難，大便溏。舌質(zhì)淡紫，舌底脈絡(luò)迂曲，苔白，脈弦滑。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，部分醫(yī)者雖知此此文，臨證卻使用大量的清熱之品，苦寒過量，致生變證；人身精氣，發(fā)源于腎，充養(yǎng)于脾，敷布全身，脾胃中氣，為升降樞紐。脾氣不升，則諸經(jīng)之氣皆不得升；胃氣不降，則諸經(jīng)之氣不得降。痰濁壅滯，清陽不展則胸滿悶，氣短陣作；脾運不及，胃脘脹悶，納呆；大便溏，為脾陽不足之征；舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦滑，屬木乘土，痰瘀互結(jié)之象。治療疏肝解郁健脾化痰，擬用溫膽湯合小柴胡湯加減。痰濁壅滯，清陽不展，土濕木郁，用溫膽湯以溫化痰濁，燥脾濕。小柴胡湯開肝郁，助肝氣，具升陽之功，與溫膽湯共成升清陽之效。具體用藥為基礎(chǔ)方加陳皮10 g、竹茹10 g、茯苓10 g、砂仁10 g。久病血瘀，雖可由陽氣得行，氣行血行，瘀血自化，故少佐赤芍20 g，活血祛瘀。患者服5劑后睡眠、胸悶癥狀緩解，余癥在繼服8劑后消失。

2.3 陽郁寒凝型：癥見精神萎靡，煩躁心悸，時而欲死，腹痛，手足不溫，多夢，小便清長，大便溏。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弦。此型乃肝郁，木不疏土，脾陽不展，陽氣不能外達(dá)四末，必解郁加運脾，啟動中焦斡旋功能，使陽氣得運，清陽得展，則四末得溫。取用基礎(chǔ)方疏肝升陽氣之效，另加木香10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芍15 g、甘草10 g，再加桂枝10 g，桂枝為木中之王，與肝同氣，可升清陽，溫經(jīng)通脈。7劑過后諸癥緩解，前4種癥狀明顯緩解，繼服10劑后，手足溫，睡眠轉(zhuǎn)好，情緒平和，大便成形。

2.4 脾腎陽虛型：癥見抑郁煩躁，心悸驚恐，嗜臥少動，口干，失眠健忘，腰酸，手足涼冷，女子帶下清稀，男子陽痿遺精。舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。此型患者平素陽氣不足，復(fù)因情志不遂，引發(fā)本證。“津血同源”，“精血同源”，其精不足不化血，血虧而津虧故口干。本證用基本方小柴胡湯加旱蓮草20 g、熟地30 g、菟絲子25 g，附子10 g，干姜10 g，肉桂15 g，以助腎陽，全方以小柴胡湯升陽轉(zhuǎn)精化氣為主，輔以干姜、附子、肉桂協(xié)助熟地溫化腎精。7劑后手足轉(zhuǎn)溫，擬上方加服藥10劑后，手足溫，又進(jìn)10劑，情緒舒，舌脈如常，余證不顯。

2.5 肝郁化火型：癥見抑郁，時而煩躁，心悸心煩，胃脘脹悶，口干，吞酸，胃脘灼熱，多夢易驚，大便秘結(jié)，2～3次/天。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。此型屬肝郁化火，灼傷胃陰。肝火上擾心神，故心悸、心煩、多夢易驚；胃受肝邪而脹悶不舒，胃津虧則吞酸灼痛、嘈雜；津虧則便秘、多夢易驚；舌紅少苔，脈弦細(xì)，則為肝郁化火傷津之象。治以補氣養(yǎng)陰，活血化瘀為法，以基本方小柴胡湯加白術(shù)15 g、茯苓15 g、玉竹20 g、麥冬15 g、石斛15 g、龍骨25 g、牡蠣25 g。此型乃難治之證，病情纏綿難愈，方中用龍骨、牡蠣安神，引相火下行歸元。服藥7劑，多夢易驚大減，食欲有增，又服上方10劑，余癥明顯減輕，之后再隨癥加減。

3 小 結(jié)

曲生教授認(rèn)為，郁病屬于功能性疾病，隨著人們學(xué)習(xí)、工作壓力日益增加，人們的身心疾患逐漸成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點。曲老用藥之前先從心理疏導(dǎo)開始，在與患者及家屬探討郁病患者病因時，首重溝通開解，而后擬方。用藥善用柴胡，每言及此藥，常說：柴胡是疏肝要藥，以疏肝解郁為主，為柴胡方君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡主寒熱，寒熱者少陽外感也，又調(diào)其主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，誠以五行之理，木能疏土，為柴胡善達(dá)少陽之木氣，則少陽之氣能疏通胃土之郁，而其結(jié)氣飲食積聚自消化也?！?/p>

曲老在恰當(dāng)選擇君臣佐使后結(jié)合辨證加減，講究用藥在于精不在多，取其一藥多效的特點，從根本上解決問題。由小柴胡加減從脾胃、肝腎等多臟腑協(xié)同的角度論治郁病，為中藥治療心身疾患提供了新思路和有效可行的方法。

本文由2012年全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目—曲生名中醫(yī)工作室支持。

中圖分類號：R249

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）16-0190-02