張文雍，謝利霞，蔣歡歡，姜 暉，唐 灝，馬小軍

·病例報(bào)告·

純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者巨細(xì)胞病毒感染1例

張文雍1，謝利霞*，蔣歡歡*，姜 暉*，唐 灝*，馬小軍*

巨細(xì)胞病毒； 感染； 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

巨細(xì)胞病毒（CMV）感染在我國流行廣泛，成人CMV感染與免疫功能有密切關(guān)系［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者中5 %～10 %存在CMV感染［2］。現(xiàn)報(bào)道1例純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者巨細(xì)胞病毒感染臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過，提供該病的診治經(jīng)驗(yàn)。

1　病歷資料

患者女，53歲。因發(fā)熱伴口周皰疹2周入院?；颊呷朐呵?個月出現(xiàn)乏力、頭暈、耳鳴、視物模糊，行骨髓穿刺檢查提示：增生活躍，嗜酸粒細(xì)胞比例增高，占0.075，形態(tài)正常；中性分葉核粒細(xì)胞比例增高，紅系各階段缺如，診斷純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA），之后開始規(guī)律口服潑尼松30 mg/d、環(huán)孢素50 mg 每日2次治療。入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3 ℃，伴咳嗽、咯大量黃黏痰，腹瀉，為稀糊便，2～3 次/d。先后予頭孢美唑鈉1 g 每日2次 × 3 d、莫西沙星0.4 g/d × 8 d抗感染治療，效果不佳。入院體格檢查：BP 107/68 mmHg，HR 88次/min，神清，精神差，左側(cè)鼻翼可見白斑，口周可見皰疹樣皮疹、潰爛，舌體潰瘍、覆蓋白色膜狀物，不易拭去。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.14×109/ L，紅細(xì)胞 2.78×1012/L，血紅蛋白 91g/ L，血小板476×109/ L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例0.025 7；肝腎功能正常；血沉 124 mm/h；C反應(yīng)蛋白 88.53 mg/ L。CMV DNA（血）16 000 copies/mL、CMV DNA（尿）26 000 copies/mL、CMV DNA（咽拭子）42 000 copies/mL、CMV PP65 1個陽性細(xì)胞/ 2×105WBC、CMV IgG（+）。淋巴細(xì)胞亞群：①B細(xì)胞缺如，NK細(xì)胞比例及計(jì)數(shù)正常；②CD4+T細(xì)胞比例降低，計(jì)數(shù)基本正常，CD8+T細(xì)胞比例及計(jì)數(shù)升高，CD4+T/CD8+T比例倒置；③純真CD4+T細(xì)胞比例及計(jì)數(shù)正常；④CD4+T細(xì)胞第二信號受體（CD28）表達(dá)比例正常，CD8+T細(xì)胞第二信號受體（CD28）表達(dá)比例正常；⑤CD8+T細(xì)胞有異常激活。診斷：CMV感染、真菌性舌炎、PRCA。

治療經(jīng)過：入院后考慮CMV感染可能性大，即予更昔洛韋250 mg每12小時1次抗病毒治療，同時留取血液、尿液及咽拭子行CMV DNA檢測，進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)。入院第4天，結(jié)果回報(bào)：患者血、尿、咽拭子中CMV DNA病毒載量顯著增高，CMV感染診斷明確，繼續(xù)更昔洛韋250 mg 每12小時1次治療2周，體溫正常，口周皰疹消退，大便正常，復(fù)查血、尿、咽拭子中CMV DNA拷貝數(shù)明顯下降?；颊咦髠?cè)鼻翼白斑，口腔覆蓋白色膜狀物，考慮巨細(xì)胞病毒感染合并真菌性舌炎可能，予氟康唑200 mg每12小時1次聯(lián)合抗感染治療，療程2周，左側(cè)鼻翼白斑脫落，口腔及舌部潰爛愈合，白膜消失。入院第8天，在上述病情緩解情況下，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3 ℃，伴低氧血癥，X線胸片見雙下肺紋理較前增粗，胸部CT平掃：肺部斑片影較前增多，左肺舌葉有實(shí)變影，痰涂片發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞吞噬革蘭陰性菌。考慮患者CMV感染繼發(fā)醫(yī)院獲得性細(xì)菌性肺炎可能性大，結(jié)合患者免疫抑制治療基礎(chǔ)病史，予美羅培南1 g每8小時1次抗感染，治療10 d，體溫正常，痊愈出院。

2　討論

CMV 又稱涎病毒，是有包膜的雙鏈DNA病毒，屬于β皰疹類病毒屬，能夠建立長達(dá)一生的潛伏感染。CMV在正常人群的感染率為60 %～90 %，可通過性接觸或密切接觸傳播（家庭成員間、護(hù)理員），血液或組織暴露，圍產(chǎn)期傳播［3-4］。CMV感染的診斷需要聯(lián)合相應(yīng)的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：包括培養(yǎng)人成纖維細(xì)胞（耗時）；病毒衣殼抗原檢測（使用單克隆抗體檢測培養(yǎng)細(xì)胞的早期CMV抗原，2～3 d）；血清學(xué)檢查（僅用于免疫抑制患者，檢測原發(fā)感染的CMV IgM/IgG抗體）；抗原血癥（使用抗CMV基質(zhì)蛋白PP65檢測中性粒細(xì)胞內(nèi)的抗原）；使用早期抗原引物、PCR方法檢測血、尿、咽喉、糞便、宮頸、精液、乳汁等標(biāo)本中的CMV DNA聚合酶，PCR能夠定性或定量檢測，在臨床實(shí)踐中PCR檢測方法已經(jīng)更多地替代了抗原檢測［5］。本患者有典型的口腔皰疹表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查CMV PP65抗原血癥陽性，血、尿、咽拭子CMV DNA病毒載量顯著增高，因此本例患者確診為CMV感染。另外，患者在病程中還出現(xiàn)腹瀉癥狀，不除外CMV性腸炎可能。

目前，公認(rèn)對CMV感染療效肯定的是更昔洛韋。但該藥存在骨髓抑制神經(jīng)毒性及肝、腎功能損害等不良反應(yīng)，故該藥應(yīng)慎用于嬰幼兒及新生兒。對于免疫健全的CMV感染患者，通常呈自限性病程，不需要特異性的抗病毒治療；對于實(shí)體器官移植受者，侵襲器官的CMV感染或高病毒載量的患者，抗病毒治療應(yīng)持續(xù)到病毒血癥清除或明顯的臨床癥狀改善；對于同源干細(xì)胞移植者CMV肺炎，或其他合并消化道感染或視網(wǎng)膜炎，療程更要延長。另外，用藥期間需定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，可常規(guī)加用保肝藥物防止肝功能損害。此外，臨床上用于治療CMV感染的藥物還有纈更昔洛韋、阿昔洛韋、膦甲酸鈉、西多福韋等。

本例患者聯(lián)合抗感染治療的同時繼續(xù)給予免疫抑制劑環(huán)孢素治療原發(fā)病。環(huán)孢素具有肝腎毒性，同時與抗病毒藥物更昔洛韋合用可能增加肝腎損害，要定期監(jiān)測患者肝腎功能變化；此外，患者同時服用三唑類抗真菌藥物氟康唑，該藥屬于肝藥酶P450抑制劑，可提高環(huán)孢素的血藥濃度，增加其毒性，所以治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測環(huán)孢素血藥濃度，出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)時隨時調(diào)整劑量。

服用免疫抑制劑1～3個月患者，常見致病菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、支原體；服用3～6個月以上患者，病原體感染更多的是因?yàn)闄C(jī)體免疫功能低下所致，感染部位以呼吸道最為多見，常見病原體為卡氏肺孢菌、CMV、EB病毒、鮑曼不動桿菌等條件致病菌。因此，對服用免疫抑制劑患者合并感染治療時，未見病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，可根據(jù)不同感染部位的常見病原菌種類經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素治療。

［1］曹星玉，吳彤，張耀臣，等. 異基因造血干細(xì)胞移植后同時發(fā)生純紅細(xì)胞再生障礙性貧血和EVANS 綜合征1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床血液學(xué)雜志，2010，23（9）：273-275.

［2］劉斌，劉文君，郭渠蓮，等. 巨細(xì)胞病毒抑制多向祖細(xì)胞的增殖及干預(yù)研究［J］ . 中國當(dāng)代兒科雜志，2004，2（ 5） ：271.

［3］KUMAR V，GUPTA S，SINGH S，et al. Pure red cell aplasia associated with cytomegalovirus infection［J］. Pediatr Hematol Oncol. 2010，32（4）：315-316.

［4］KOYA H，YOKOHAMA A，MIURA A，et al. Glossitis by mixed infection of cytomegalovirus and herpes simplex virus during therapy for pure red cell aplasia complicated with Good syndrome［J］. Rinsho Ketsueki，2011，52（8）：708-712.

［5］BARTLETT JG，AUWAERTE PG，PHARN PA. ABX指南感染性疾病的診斷和治療［M］. 2版. 馬小軍，徐英春，劉正印，主譯. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012：478-482.

A case report of cytomegalovirus infection in a patient with pure red cell aplasia

ZHANG Wenyong，XIE Lixia，JIANG Huanhuan，JIANG Hui，TANG Hao，MA Xiaojun. （Department of Emergency，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China）

R556.5

D

1009-7708（2016）04-0502-02

10.16718/j.1009-7708.2016.04.022

北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 100730；*感染科。

張文雍（1986—），女，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)。

馬小軍，E-mail：drmaxiaojun@sina.com。

2015-07-09

2015-08-12