李 娟，王 紅，郭淑麗，羅 斌，木克代斯，韓 雪

2014年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

李 娟1，王 紅2，郭淑麗1，羅 斌1，木克代斯1，韓 雪1

目的 分析2014年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床分離菌對常用抗菌藥物的耐藥性。 方法 采用全自動微生物分析儀VITEK 2-Compact進行細菌鑒定，藥敏試驗采用VITEK-AMS藥敏卡及紙片擴散法。采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。 結(jié)果 2014年共檢出6 503株細菌，革蘭陽性菌1 590株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌在各自菌種中檢出率分別為31.8 %和81.9 %；青霉素不敏感肺炎鏈球菌為9.6 %，其中耐藥的發(fā)生率為6.0 %，中介為3.6 %。革蘭陰性桿菌4 913株；腸桿菌科細菌2 927株，其中克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬對碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）抗生素的耐藥率在1.3 %～10.6 %；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌1 986株，不動桿菌屬僅對米諾環(huán)素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率相對較低，分別為32.8 %和37.1 %，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已高達75.2 %、79.9 %。此年共分離泛耐藥不動桿菌563株（45.6 %），該院鮑曼不動桿菌以攜帶bla OXA-23基因為主，嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌對所測藥物均具有較高的敏感率。結(jié)論 2014年細菌耐藥性監(jiān)測表明，臨床分離菌對所測抗菌藥物均具有不同程度的耐藥甚至出現(xiàn)泛耐藥菌株，醫(yī)院應(yīng)重視耐藥菌株的監(jiān)測，嚴格做好醫(yī)護人員手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作，加強感染管理和預(yù)防，以減緩耐藥菌的產(chǎn)生。

細菌耐藥性監(jiān)測； 抗菌藥物； 耐藥率； 檢出率

隨著廣譜抗生素在臨床廣泛應(yīng)用，尤其是碳青霉烯類的大量使用，臨床耐藥菌株不斷產(chǎn)生，特別是泛耐藥（XDR）菌株的出現(xiàn)，引起的醫(yī)院感染越來越嚴重，使得感染性疾病治療難度極大，嚴重威脅著人們的健康。加強細菌耐藥監(jiān)測，及時了解醫(yī)院每年細菌耐藥性的發(fā)展趨勢，為臨床治療和控制感染提供依據(jù)具有重要意義，現(xiàn)將我院2014年臨床分離菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 2014年1月1日-12月31日，收集我院臨床分離的病原菌6 503株，剔除了同一患者相同部位的重復(fù)菌株。菌種的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［1］進行。

1.1.2藥敏紙片、E試驗條和培養(yǎng)基 美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、苯唑西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林、利福平、呋喃妥因和青霉素紙片及Optoching紙片、HTM（Haemophilus Test Medium）培養(yǎng)基購自英國OXOID公司。青霉素、萬古霉素、美羅培南、亞胺培南E試驗條、MH培養(yǎng)基均購自法國生物梅里埃公司

1.1.3試劑 β內(nèi)酰胺酶試劑-Nitrocefin、診斷用金黃色葡萄球菌（金葡菌）乳膠凝集試劑、肺炎鏈球菌特異單克隆乳膠試劑、VITEK鑒定及藥敏卡均購于法國生物梅里埃公司。DNA酶培養(yǎng)基購于英國OXOID公司。

1.2方法

1.2.1細菌鑒定 菌種鑒定為采用《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［1］方法或VITEK 2-Compact鑒定系統(tǒng)。

1.2.2藥物敏感試驗 采用VITEK-AMS系統(tǒng)藥敏卡，無藥敏卡抗菌藥物即采用紙片擴散法（美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、苯唑西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林、利福平、呋喃妥因和青霉素）。藥敏試驗采用2013年CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［2］。耐甲氧西林葡萄球菌的檢測采用頭孢西丁紙片法進行篩選。青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測用苯唑西林紙片代替青霉素進行紙片法藥敏試驗，苯唑西林抑菌圈直徑≥20 mm判斷為青霉素敏感，抑菌圈直徑≤19 mm，再用青霉素E試驗條測定其MIC。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、金葡菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247購自上海漢尼生物技術(shù)有限公司。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用WHONET5.6軟件對鑒定及藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2　結(jié)果

2.1細菌分布

2.1.1菌種分布 2014年共分離細菌6 503株，其中革蘭陽性菌1 590株占24.5 %，革蘭陰性菌4 913株占75.5 %。病原菌株的分布見表1。

2.1.2標(biāo)本分布 6 503株細菌主要來源于下呼吸道2 736株（42.1 %）、尿液1 370株（21.1 %）、血液815株（12.5 %）、傷口分泌物641株（9.8 %）、引流液273株（4.2 %）、胸腹水113株（1.7 %）、腦脊液77株（1.2 %）、靜脈導(dǎo)管69株（1.1 %）、膽汁61株（0.9 %）、關(guān)節(jié)液38株（0.6 %）、組織標(biāo)本18株（0.3 %）、其他標(biāo)本292株（4.5 %）。

2.1.3不同標(biāo)本中主要細菌的構(gòu)成 下呼吸道標(biāo)本（自然咯出的痰液、氣管切開處用無菌吸管吸出的痰液及支氣管鏡采集的痰液）：不動桿菌屬36.1 %、肺炎克雷伯菌21.1 %、銅綠假單胞菌16.8 %。尿液：大腸埃希菌46.9 %、肺炎克雷伯菌10.4 %、屎腸球菌7.6 %。血液：大腸埃希菌27.4 %、金葡菌18.4 %、肺炎克雷伯菌12.6 %。傷口分泌物：金葡菌35.3 %、大腸埃希菌22.3 %、銅綠假單胞菌7.0 %。

2.2革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.2.1葡萄球菌屬 2014年本院MRSA和MRCNS的檢出率分別占各自菌種31.8 %和81.9 %；MSSA、MSCNS除對青霉素、紅霉素高度耐藥，對其余抗菌藥物耐藥率多在30 %以下，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬，見表 2。

2.2.2腸球菌屬 374株腸球菌屬中，屎腸球菌占55.1 %（206），糞腸球菌占30.2 %（113），鶉雞腸球菌占7.8 %（29株），其他腸球菌占6.9 %（26株）。發(fā)現(xiàn)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥株后，均采用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值進行確認，耐藥率分別為7.3 %、11.5 %和4.9 %、8.0 %，未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的腸球菌。屎腸球菌除萬古霉素、替考拉寧外，對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌。見表3。

2.2.3鏈球菌屬 83株肺炎鏈球菌來自于下呼吸道標(biāo)本74株、血液6株、腦脊液3株。53株為成人分離株，30株為兒童分離株；兒童及成人分離的肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率均較低，兒童分離株中只有對克林霉素、紅霉素耐藥率高于成人分離株，見表4；其中對苯唑西林抑菌圈直徑≤19 mm 8株，經(jīng)青霉素E試驗確定5株為高耐青霉素（PRSP），3株為青霉素中介（PISP）；肺炎鏈球菌對紅霉素、四環(huán)素、阿奇霉素、克林霉素耐藥率在70 %左右。未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的無乳鏈球菌、化膿鏈球菌、草綠色鏈球菌。見表5。

表1　2014年主要臨床分離菌種Table 1 Distribution of clinical bacterial isolates in 2014

表2　葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to commonly used antimicrobial agents （ %）

2.3革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.1腸桿菌科細菌 對碳青霉烯類抗生素除大腸埃希菌、變形桿菌屬未發(fā)現(xiàn)耐藥株，其他腸桿菌科細菌耐藥率在1 %～10 %，其中，克雷伯菌屬52株、腸桿菌屬27株、沙雷菌屬2株、枸櫞酸桿菌屬1株，這些耐藥菌主要分布在醫(yī)院的ICU；因兒科分離株數(shù)（2株）較少，未做統(tǒng)計，見表6。大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率明顯高于克雷伯菌屬；對頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率明顯高于變形桿菌屬，低于克雷伯菌屬；對頭孢唑林、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均大于50 %。對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率均＜10 %，見表7。其他腸桿菌科細菌耐藥情況見表8。

表3　腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents （ %）

表4　兒童和成人肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of the S. pneumoniae isolates from children and adults to selected antimicrobial agents （ %）

2.3.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率均＜10 %；不動桿菌屬僅對米諾環(huán)素耐藥率較低，為32.8 %；對阿米卡星、妥布霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑耐藥率高于35 %，對其他抗菌藥物耐藥率均在70 %以上。嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率最高的是頭孢他啶42.0 %；洋蔥伯克霍爾德菌對4種藥物的耐藥率均較低。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為20.1 %、24.1 %，不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均＞75 %，見表9。

2.3.3流感嗜血桿菌 共分離7株流感嗜血桿菌，對所測試抗菌藥物全部敏感，未檢出產(chǎn)酶株。

3　討論

2014年監(jiān)測結(jié)果顯示，從臨床標(biāo)本中共分離非重復(fù)細菌6 503株，我院感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占75.5%，居首位的細菌是大腸埃希菌，其次為不動桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬；革蘭陽性球菌占26.6 %，金葡菌檢出率最高，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、肺炎鏈球菌。與我院2009年監(jiān)測結(jié)果相比，不動桿菌屬的比例從第3位上升至第2位，其他結(jié)果變化不大。本院引起感染病原菌主要來源于下呼吸道（痰標(biāo)本培養(yǎng)前經(jīng)過前處理和涂片，證實為深部咯出的痰）42.1 %，其次是尿液21.1 %、血液12.5 %、傷口分泌物9.8 %。下呼吸道標(biāo)本以不動桿菌屬（36.1 %）檢出率最高，尿液及血液標(biāo)本都是以大腸埃希菌居首位，分別為46.9 %及27.4 %，與邵春紅等［3］2015年報道的下呼吸道標(biāo)本以銅綠假單胞菌為第1位結(jié)果不同；與尿液及血液標(biāo)本以大腸埃希菌居首位的結(jié)果相同。就血液的細菌培養(yǎng)而言，我院從2009年349株迅速上升到2014年815株，陽性檢出率有很大增高，對臨床有針對性地抗菌治療至關(guān)重要，這是微生物實驗室對臨床醫(yī)護人員開展各種標(biāo)本正確采樣的培訓(xùn)起到了非常大的作用。

表5　鏈球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus species to selected antimicrobial agents （ %）

表6　碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌在科室中的分布Table 6 Distribution of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in different departments

表7　腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents （ %）

表8　其他腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of other Enterobacteriaceae isolates to the commonly used antimicrobial agents （ %）

革蘭陽性菌是重要的醫(yī)院感染菌，特別是MRSA和MRCNS在醫(yī)院感染很常見，本次耐藥監(jiān)測結(jié)果MRSA和MRCNS的檢出率分別為31.8 %和81.9 %，略 低 于2009年59.6 %和89.2 %，與南昌地區(qū)2012年29.2 %和79. 0 %報道接近，與上海地區(qū)2013年76.7 %和86.0 %、武漢地區(qū)2012年58.1 %和64.3 %［4-6］的檢出率存在差異，可能與地區(qū)差異及醫(yī)院抗菌藥物的使用不同有關(guān)。MRSA具有多重耐藥性，對莫西沙星、四環(huán)素、紅霉素、慶大霉素、氟喹諾酮類的耐藥率均＞80 %，除對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率MRCNS 60.2 %顯著高于MRSA 28.0 %外，MRSA的耐藥率都遠高于MRCNS。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的菌株。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腸球菌中屎腸球菌所占的比率及對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率都遠高于糞腸球菌，目前我院雖然未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥的腸球菌，但是耐萬古霉素腸球菌（VRE）中屎腸球菌和糞腸球菌檢出率由2013年2.1 %、0 急速上升到2014年7.3 %、11.5 %，同時耐替考拉寧屎腸球菌和糞腸球菌檢出率也由2013 年1.9 %、0急速上升到2014年4.9 %、8.0 %，有成倍增加的趨勢，而且有文獻報道VRE攜帶的耐藥基因盒可以轉(zhuǎn)移給MRSA［7］；研究認為，屎腸球菌和糞腸球菌是MRSA耐藥基因的提供者，因此必須加強醫(yī)院感染控制措施，降低耐藥菌株的蔓延。本次監(jiān)測青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）為9.6 %，其中PRSP的發(fā)生率為6.0 %，PISP為3.6 %，低于胡付品等［8］報道； 無乳鏈球菌和化膿鏈球菌檢出率與往年相比有逐年上升的趨勢，對紅霉素、四環(huán)素、阿奇霉素、克林霉素的耐藥率為47.8 %～88.2 %，未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株；草綠色鏈球菌57株分離自無菌體液標(biāo)本，除對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率＞35 %外，對其他抗菌藥物敏感率都較高。

表9　不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of nonfermenting gram-negative bacilli to the commonly used antimicrobial agents （ %）

腸桿菌科細菌的耐藥性主要監(jiān)測產(chǎn)碳青霉烯酶，許多文獻相繼報道了腸桿菌科細菌對碳青霉烯類的耐藥與產(chǎn)KPC酶有關(guān)，在我國主要為KPC-2型，其次是IMP-4［9］。2014年我院未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）抗生素耐藥的大腸埃希菌及變形桿菌，但檢測出克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬的耐藥菌株，耐藥率在1.3 %～10.6 %。此次監(jiān)測針對碳青霉烯類抗生素耐藥株進行改良Hodge試驗以確證碳青霉烯酶，52株克雷伯菌屬、27株腸桿菌屬中碳青霉烯酶陽性率分別為82.7 %（43/52）、74.1 % （20/27）；枸櫞酸桿菌屬1株陽性，2株沙雷菌屬中有1株陽性，這些耐藥菌主要分布在醫(yī)院ICU，神經(jīng)內(nèi)科ICU檢出率最高占43.1 %（28/65）、其次是外科ICU 18.5 %（12/65）、ICU 13.8 %（9/65）；醫(yī)院感染控制科隨后對ICU內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的手、水槽及門把手、呼吸機、氧氣濕化瓶進行檢測均能分離出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌，是否來源同一克隆株，有待進一步研究。因碳青霉烯類抗生素是臨床治療多重耐藥菌的首選用藥，出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥株會給臨床抗感染治療帶來很大困難，今后應(yīng)加強對該菌的監(jiān)測。

本次檢出不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占細菌總數(shù)的39.6 %，不動桿菌屬占首位，藥敏結(jié)果顯示：不動桿菌屬僅對米諾環(huán)素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率相對較低，分別為32.8 %、37.1 %，但頭孢哌酮-舒巴坦中介率已達30.0 %，高于文獻報道［3］；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已高達75.2 %、79.9 %；對大多數(shù)測試藥物的耐藥率均在70 %以上，本年度共分離泛耐藥不動桿菌563株（45.6 %），略高于張小江等［10］的報道。通過鮑曼不動桿菌耐藥基因監(jiān)測，本院以攜帶blaOXA-23基因為主，由于碳青霉烯類抗生素耐藥性的增強和克隆株的流行，應(yīng)積極采取有效預(yù)防措施，加強耐藥動向的監(jiān)控。銅綠假單胞菌耐藥率遠低于不動桿菌，對所測試的抗菌藥物耐藥率普遍較低，在5.8 %～27.9 %；最低的是阿米卡星5.8 %，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率（20.1 %、24.1 %），與2009年（17.4 %、23.3 %）相比變化不大；由于銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物具有天然耐藥的特點，并且各醫(yī)院的細菌耐藥譜又不盡相同，因此，臨床治療由銅綠假單胞菌引起的感染，應(yīng)參照細菌藥敏結(jié)果合理用藥。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示嗜麥芽窄食單胞菌對所測3種藥物耐藥率均較低。洋蔥伯克霍爾德菌對所測5種藥物均具有較高的敏感性。

綜上所述，2015年我院臨床分離菌普遍存在多重耐藥甚至出現(xiàn)泛耐藥菌的問題不容忽視，為杜絕或減少耐藥菌的傳播，醫(yī)院應(yīng)加強對藥品的管理，嚴格做好醫(yī)護人員手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作，加強感染管理和預(yù)防，定期進行細菌耐藥性監(jiān)測，以減緩耐藥菌的產(chǎn)生。

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Antibiotic resistance profile of the bacterial isolates in People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region during 2014

LI Juan，WANG Hong，GUO Shuli，LUO Bin，MU Kedaisi，HAN Xue. （Center for Clinical Laboratory，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China）

Objective To examine the resistance profile of clinical bacterial isolates in People’s Hospital of Xinjiang Autonomous Region during 2014. Methods Automatic microorganism analyzer VITEK 2-Compact was used to identify the isolates. Antimicrobial susceptibility testing was conducted using VITEK-AMS drug sensitivity cards and Kirby-Bauer method. The data were analyzed with WHONET 5.6 software. Results A total of 6 503 strains of bacteria were isolated in 2014，1 590 of which were gram-positive bacteria，and 4 913 were gram-negative strains. The prevalence of methicillin-resistant S. aureus，methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，and penicillin non-susceptible S. pneumoniae was 31.8 %，79.4 % and 9.6 %，respectively. The prevalence of penicillin-resistant S. pneumoniae and penicillin-intermediate S. pneumoniae was 6.0 % and 3.6 %，respectively. The gram-negative bacteria strains included 2 927 strains of Enterobacteriaceae and 1 986 strains of non-fermenting gram-negative bacteria. About 1.3 % to 10.6 % of the Klebsiella，Enterobacter，Citrobacter，and Serratia strains were resistant to imipenem and meropenem. A. baumannii showed relatively lower resistance rates to minocycline （32.8 %） and cefoperazone-sulbactam （37.1 %），but higher resistance to imipenem （75.2 %） and meropenem （79.9 %）. A total of 563 （45.6 %） strains of extensively drug-resistant bacteria were isolated in 2014. The beta-lactamase gene in A. baumannii was primarily blaOXA-23 type. S. maltophilia and B. cepacia isolates were relatively susceptible to the antimicrobial agents tested. Conclusions The results indicate that the clinical isolatedbacteria have various degrees of resistance to the commonly used antimicrobial agents. Extensively drug-resistant bacterial strains were also identified in 2014. Healthcare professionals should pay attention to good hand hygiene and strict aseptic techniques，and make efforts to control hospital infections.

antibiotic resistance surveillance； antimicrobial agent； resistance rate； prevalence

R378

A

1009-7708（2016）04-0486-08

10.16718/j.1009-7708.2016.04.020

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院科研資助項目（20150305）。

1. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床檢驗中心，烏魯木齊 830001；2. 新疆民政康復(fù)醫(yī)院。

李娟（1968—），女，本科，副主任技師，主要從事臨床細菌檢驗、細菌耐藥性監(jiān)測及耐藥機制研究。

李娟，E-mail：lijuan_xj@163.com。

2015-07-14

2015-11-11