胡 玥，張小倩，李永偉

河南省中醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性分析

胡 玥，張小倩，李永偉

目的 了解河南省中醫(yī)院近年來血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離菌的分布及耐藥性，為臨床合理選擇用藥提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2012年1月—2014年12月該醫(yī)院各科室送檢的血培養(yǎng)陽性結(jié)果，藥敏數(shù)據(jù)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 共收集住院患者血培養(yǎng)標(biāo)本3 634份，培養(yǎng)陽性291份，陽性率為8.0 %。291份陽性標(biāo)本中，革蘭陽性菌139株，占47.8 %；革蘭陰性菌120株，占41.2 %；真菌32株，占11.0 %。139株革蘭陽性菌中前3位的是凝固酶陰性葡萄球菌（72株）、金黃色葡萄球菌（34株）和腸球菌屬（21株）；120株革蘭陰性菌前3位的是大腸埃希菌（54株）、銅綠假單胞菌（28株）和肺炎克雷伯菌（25株）；32株真菌中前3位的是近平滑念珠菌（14株）、白念珠菌（10株）和季也蒙念珠菌（5株）。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌和腸球菌。結(jié)論 臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視并及時(shí)送檢血培養(yǎng)，以便盡早確定病原菌，報(bào)告藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的診斷與治療依據(jù)，有效控制血流感染。

血培養(yǎng)； 病原菌； 抗菌藥物； 耐藥性

血流感染是非常嚴(yán)重的感染性疾病，病死率高達(dá)30 %以上［1］，在臨床各科都有發(fā)生。特別是一些長期住院、免疫力低下的患者，更應(yīng)該及時(shí)采集血培養(yǎng)，盡早確定病原菌，報(bào)告藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的診斷與治療依據(jù)，有效控制血流感染。本文就河南省中醫(yī)院3 634份血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)檢出主要病原菌的構(gòu)成及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1標(biāo)本來源

2012年1月—2014年12月我院門診及住院患者（以住院患者為主）的血培養(yǎng)標(biāo)本3 634份，其中陽性標(biāo)本291份。

1.2儀器與試劑

全自動(dòng)血培養(yǎng)儀器（BACT/ALERT 3D）及配套血培養(yǎng)瓶和VITEK 2-Compact細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及配套藥敏卡為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)；各種培養(yǎng)基來自河南安圖綠科生物科技有限公司；抗菌藥物的紙片來自英國OXOID公司。念珠菌藥敏板為法國生物梅里埃公司的ATB Fungus 3。

1.3標(biāo)本采集及處理

成人為1套（需氧瓶和厭氧瓶各1個(gè)），采血量為每瓶8～10 mL，兒童為1個(gè)黃色的抗生素中和瓶，采血量為2～5 mL。臨床嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的無菌操作采集血標(biāo)本，之后立即送檢。如不能及時(shí)送檢，應(yīng)室溫保存且不得超過12 h。送檢的血培養(yǎng)瓶及時(shí)放入血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)過程中儀器報(bào)警有陽性時(shí)，立即涂片鏡檢，把鏡檢結(jié)果報(bào)告給臨床并轉(zhuǎn)種相應(yīng)的培養(yǎng)基中培養(yǎng)至少18～24 h，儀器5 d未報(bào)警，轉(zhuǎn)種血平皿和巧克力平皿培養(yǎng)至少18～24 h，并作涂片染色，無細(xì)菌生長或染色未見細(xì)菌者則判讀為陰性。

1.4細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及儀器試劑說明書操作，藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用CLSI 2014年版標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.5質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

同一患者重復(fù)分離菌株，僅取初次分離菌株進(jìn)行分析。采用世界衛(wèi)生組織耐藥監(jiān)測中心提供的WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1血培養(yǎng)陽性率及菌株分布

3 634份血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出病原菌291株，陽性率為8.0 %，其中革蘭陽性菌139株，占47.7 %；革蘭陰性菌120株，占41.2 %；真菌32株，占11 .0%。其分布及構(gòu)成比見表1。表中所列72株凝固酶陰性葡萄球菌中，50株根據(jù)其臨床癥狀、報(bào)陽時(shí)間及瓶數(shù)、次數(shù)，確定為致病菌，13株為污染菌，另9株不定。

表1　291株分離菌的分布及構(gòu)成比Table 1 Species distribution of 291 strains of microorganisms isolated from blood stream

2.2耐藥分析

2.2.1葡萄球菌 血培養(yǎng)中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為47.0 %和78.4 %。金葡菌對(duì)青霉素、紅霉素均高度耐藥；凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素及喹諾酮類抗菌藥物亦高度耐藥。藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表2。

2.2.2腸球菌屬 屎腸球菌對(duì)高濃度氨基糖苷類耐藥率為60.0%，對(duì)其他常用抗菌藥物亦呈高度耐藥，未發(fā)現(xiàn)對(duì)喹奴普丁-達(dá)福普汀、替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株；糞腸球菌對(duì)高濃度氨基糖苷類藥物的耐藥率略低于屎腸球菌，對(duì)其他常用抗菌藥物保持較高的敏感率，亦未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表3。

表2　葡萄球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus to commonly used antimicrobial agents （%）

表3　腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to commonly used antimicrobial agents （%）

2.2.3主要革蘭陰性桿菌 腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL分別達(dá)到了58.8 % 和43.0 %。大腸埃希菌對(duì)多種抗菌藥物均高度耐藥，僅哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類、阿米卡星和頭孢替坦的敏感率較高，均＞80 %。肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率較大腸埃希菌稍低，但肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）的耐藥率略高于大腸埃希菌。銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和喹諾酮類的耐藥率均＜20 %。但銅綠假單孢菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（39.1 %）較大腸埃希菌（3.3 %）和肺炎克雷伯菌（7.8 %）要高得多，見表4。

表4　主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of gram negative bacteria to commonly used antimicrobial agents （ %）

2.2.4真菌 真菌對(duì)常用5種抗真菌藥物均高度敏感，見表5。

表5　真菌對(duì)常用抗真菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of fungal isolates to commonly used antifungal agents （ %）

3　討論

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，我院2012-2014年血培養(yǎng)分離病原菌種類較多，且分布廣泛。革蘭陽性菌的檢出率略高于革蘭陰性菌。有文獻(xiàn)報(bào)道，在抗生素時(shí)代初期，血流感染的主要病原菌為革蘭陰性桿菌［2］，近年來革蘭陽性球菌已成為主要病原菌，特別是免疫損傷人群的血流感染。我院血培養(yǎng)病原菌的分布與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。革蘭陽性菌主要為葡萄球菌屬，其中凝固酶陰性葡萄球菌共檢出72株，占24.7 %，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。凝固酶陰性葡萄球菌的檢出是否致病一直以來頗有爭議，因?yàn)槟堂戈幮云咸亚蚓划a(chǎn)生血漿凝固酶，毒力較弱，再加上凝固酶陰性葡萄球菌感染需要特定的侵入途徑，才能引發(fā)血流感染，所以以往都被認(rèn)為是極少引起感染的條件致病菌，但近年有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，凝固酶陰性葡萄球菌能產(chǎn)生多糖胞間黏附素等致病因子，有一定的致病能力，特別是對(duì)兒童等免疫力低下人群。因此，血培養(yǎng)如分離出表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌時(shí)應(yīng)根據(jù)其報(bào)陽的時(shí)間及瓶數(shù)，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，全面了解患者臨床癥狀及病情發(fā)展，以便更準(zhǔn)確判斷該菌是否為致病菌。另一方面，通過嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)化操作，推行雙側(cè)雙套送檢，降低污染的發(fā)生率。34株金葡菌16株為MRSA，臨床應(yīng)引起高度重視［5］，MRSA的多重耐藥給臨床治療帶來一定困難，但萬古霉素治療MRSA的效果較好，可優(yōu)先考慮。未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌和腸球菌。

革蘭陰性菌中常見的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL的檢出率分別為58.8 %和43.0 %。腸桿菌科中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率均＜10 %，所以我院的碳青霉烯類藥物已成為臨床經(jīng)驗(yàn)治療重度腸桿菌科細(xì)菌血流感染的首選。但由于近年在細(xì)菌中出現(xiàn)了碳青霉烯酶［5］，使得碳青霉烯類藥物在臨床中應(yīng)用時(shí)需格外慎重，臨床應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測藥敏結(jié)果，并密切關(guān)注應(yīng)用療效。其他藥物如哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均在20 %以下，也可供臨床選擇。

真菌的檢出率達(dá)10.7 %，主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科和血液科。可能與患者大量使用廣譜抗生素、長期使用激素、化療和侵襲性操作有關(guān)。另外第三代頭孢菌素、碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物的長期應(yīng)用，也易導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌血癥。本次監(jiān)測中真菌對(duì)抗真菌藥物氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的敏感率非常高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。

血流感染是臨床常見、嚴(yán)重的感染性疾病，病因多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，具有起病急、變化迅速、病死率高的特點(diǎn)。引起血流感染的病原菌種類繁多，且耐藥率不斷升高，3年中，本院微生物室從血培養(yǎng)中分離出馬耳他布魯菌3株、二氧化碳嗜纖維菌1株，還有從兒科和新生兒病房分離出的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和無乳鏈球菌等具有典型意義的病原菌，及時(shí)給臨床醫(yī)師提供了明確的用藥方向，患者的癥狀很快得到了控制。因此，臨床血培養(yǎng)合格送檢率的提高和檢驗(yàn)科室及時(shí)準(zhǔn)確地檢出血培養(yǎng)中的病原菌并應(yīng)用藥敏結(jié)果報(bào)告對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥尤為重要。

［1］韓福祿，王文艷，龐莉.血培養(yǎng)常見病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，（3）：630-631.

［2］陳世敏，黃象娟，王凱，等. 血培養(yǎng)檢出細(xì)菌的變遷及耐藥性分析［J］. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，26（2）：114.

［3］謝服役.血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（1）：222-224.

［4］謝琳卡，楊道鋒，余貽漢. 凝固酶陰性葡萄球菌血流感染臨床分析及耐藥性監(jiān)測［J］. 內(nèi)科急危重癥雜志，2007，13（6）：302-304.

［5］胡付品，葉信予，吳培澄，等.2005年上海華山醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2007，7（4）：233-237.

［6］李娟，馮鍇，李艷，等.血培養(yǎng)病原菌種類分布和耐藥性分析［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（1）：79-81.

Distribution and antibiotic resistance of the microorganisms isolated from bloodstream

HU Yue，ZHANG Xiaoqian，LI Yongwei. （Microbiology Team，Department of Laboratory Medicine，Henan Province Hospital of TCM，Zhengzhou 450002，China）

Abstract To understand the distribution and antibiotic resistance of the microorganisms isolated from bloodstream in Henan Province Hospital of TCM for rational antimicrobial therapy. Methods A retrospective analysis was conducted on the positive results of blood cultures of clinical specimens from January 2012 to December 2014. Antimicrobial susceptibility data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results From January 2012 to December 2014，of the 3 634 blood samples submitted for culture of microorganisms，291 （8.0 %） were positive，including 139 （47.8 %） strains of gram positive bacteria，120 （41.2 %） strains of gram negative bacteria，and 32 （11.0 %） strains of fungi. The most common gram positive bacteria were coagulase-negative Staphylococcus （72 strains），Staphylococcus aureus （34 strains），and Enterococcus （21 strains）. The most common gram negative bacteria were Escherichia coli （54 strains），Pseudomonas aeruginosa （28 strains），and Klebsiella pneumoniae （25 strains）. The top three fungal species were Candida parapsilosis （14 strains），Candida albicans （10 strains），and Candida guilliermondii （5 strains）. Neither Enterococcus nor Staphylococcus strains were found resistant to vancomycin or linezolid. Conclusions Clinicians should pay more attention to blood culture and antimicrobial susceptibility testing for appropriate antimicrobial therapy and proper control of hospital infections.

blood culture； pathogenic bacterium； antibacterial agent； antibiotic resistance

R378

A

1009-7708（2016）04-0468-05

10.16718/j.1009-7708.2016.04.016

河南省教育廳科學(xué)技術(shù)重點(diǎn)項(xiàng)目（14A320028）。

河南省中醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室，鄭州 450002。

胡玥（1984—），女，本科，主管技師 ，主要從事微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床細(xì)菌耐藥研究。

李永偉，E-mail：liyw71@126.com。

2015-07-23

2016-01-12