喬榮躍廉滋鑫曹 方指導(dǎo) 張永康

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

張永康辨治心系疾病經(jīng)驗(yàn)探析

喬榮躍1廉滋鑫1曹 方1指導(dǎo) 張永康2△

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

本文重點(diǎn)闡述張永康老師治療心血管系統(tǒng)疾病的學(xué)術(shù)思想及其用藥體會。張永康老師臨證重視患者生理病理特點(diǎn)及病因病機(jī)變化，采用辨病辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用益氣活血、溫陽化飲、心腎同調(diào)、通腑止汗及中西醫(yī)結(jié)合等思想遣方用藥，取得了良好的臨床療效。

心系疾病 張永康 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

心血管系統(tǒng)疾病主要包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病、急慢性心力衰竭、心律失常、心血管神經(jīng)官能癥等，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“喘脫”“心悸”等范疇。如今，心血管疾病肆虐猖狂，嚴(yán)重威脅人們身心健康，在先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備診治的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥的應(yīng)用也發(fā)揮出其獨(dú)特的優(yōu)勢。

張永康主任醫(yī)師系碩士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床特聘專家，全國第2批名老中醫(yī)藥專家原明忠學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，亦跟隨全國名老中醫(yī)呂仁和、肖承悰及侯振民等教授學(xué)習(xí)。張師從醫(yī)30載，擅長中醫(yī)內(nèi)科、婦科，尤對心系疾病有獨(dú)到見解。筆者有幸侍診，現(xiàn)將張師辨治心系疾病學(xué)術(shù)思想整理如下，以資同道。

1 病證相合論整體，氣血同調(diào)溯本源

所謂病證相合是指西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合。張師在臨證治療心系疾病時(shí)常把二者緊密聯(lián)系，將西醫(yī)治病的精準(zhǔn)性與中醫(yī)辨證施治的整體觀結(jié)合起來。氣血同調(diào)是指補(bǔ)氣藥與活血行氣藥聯(lián)合使用。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》［1］就已闡述了氣血之間的關(guān)系?！鹅`樞·決氣》有云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。血的生成依賴于氣，反之，氣的運(yùn)行也離不開血的承載。正所謂“氣為血之帥，血為氣之母”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。金元四大家朱丹溪亦云“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。人體臟腑的正常生理功能離不開氣血的調(diào)和。心主血脈，心氣虛無力推動血脈而致血行不暢甚或血脈瘀阻，故氣血通暢，營衛(wèi)調(diào)和是心臟發(fā)揮功能的重要基礎(chǔ)［2］。張師深諳氣血關(guān)系，認(rèn)為西醫(yī)之冠心病多以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，日久可發(fā)展成陽虛以及氣陰兩虛，其中氣虛血瘀貫穿整個病程。因此，張永康老師慣以益氣活血為根本，調(diào)氣勿忘活血，活血必兼益氣，氣旺血行，瘀祛痹通。常以補(bǔ)氣之黨參、白術(shù)與活血之丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花等相配而用。

2 本虛標(biāo)實(shí)從飲治，撥云見日助心陽

《素問·逆調(diào)論》有云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。此處所言之“喘脫”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“心力衰竭”相類似，簡述了心衰的發(fā)病與水飲之邪相關(guān)。醫(yī)圣張仲景提出“陽微陰弦”理論，揭示了其根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，陽氣虛衰，陰邪內(nèi)停。心臟居于胸中，為陽中之太陽，震懾下焦之水寒。心病日久，陽氣虛衰，胸陽不振，中下二焦陰寒偏盛，水飲痰濁內(nèi)停，陰邪上乘陽位，邪正相搏而發(fā)病，多以胸痛憋悶，喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)［3］。陽虛易致痰飲內(nèi)停，痰飲上犯進(jìn)而蒙蔽心陽，猶如烏云蔽日之象。此時(shí)當(dāng)祛邪與扶正兼顧，痰飲得祛陽氣始復(fù)，正如撥云見日一般，此外《金匱要略》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”［4］，溫心陽，化痰飲為其治病之則。張永康老師在治療此類心系疾病時(shí)常以苓桂術(shù)甘湯進(jìn)行加減化裁，方中桂枝溫陽化飲，茯苓健脾利水滲濕，白術(shù)燥濕健脾，甘草調(diào)和諸藥。張師在此基礎(chǔ)上常加利水消腫之澤瀉，瀉肺平喘之葶藶子，清熱化痰之瓜蔞，通陽寬胸之薤白等，臨床應(yīng)用屢試不爽。

3 水火既濟(jì)陰陽和，心腎兼顧五臟調(diào)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“水火者，陰陽之征兆也”，心腎二臟關(guān)系密切。從陰陽來講，心位居于上屬陽，腎位居于下屬陰，位在上者以降為順，位在下者以升為和。陰陽升降協(xié)調(diào)，臟腑功能正常。從五行來講，心屬火，腎屬水，心火下降于腎，與腎陽共同制約腎陰，使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心陰，以制約心陽，使心火不亢，從而維持心腎之間的陰陽平衡。如腎陰不足，可能導(dǎo)致心火亢盛，而出現(xiàn)心悸、失眠多夢、腰膝酸軟等證候表現(xiàn)。而《素問·藏氣法時(shí)論》有云“腎病者……虛則心中痛”，道出腎氣不足，可影響至心陽，進(jìn)而發(fā)展出現(xiàn)心中痛，亦可看作筆者所言之心系疾病。心系疾病患者多為中老年人，年過半百，腎氣自半，腎虛氣化失司，不能蒸騰于上，心陽鼓動無力，則血行滯澀，瘀血痰濁內(nèi)生。在臨床中，張師對于腎陰虛偏盛者常加女貞子、墨旱蓮、桑葚、枸杞子等以滋補(bǔ)腎陰，腎陽虛偏盛者則加山茱萸肉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、沙苑子等以補(bǔ)腎溫陽。張師認(rèn)為溫腎陽可助心陽，滋腎陰能潛心陽，在立法選方時(shí)常心腎兼顧，整體考慮，正可謂“水火既濟(jì)，陰陽合和”。

4 心病亦怕腑不通，便結(jié)腸燥需謹(jǐn)慎

《素問·五臟別論》有云“六腑者，傳化物而不藏”，故六腑傳化濁氣而不得隨精斂藏。《素問·五臟別論》亦云“魄門亦為五臟使”，魄門的啟閉功能受五臟調(diào)節(jié)，而其啟閉正常與否又影響著臟腑氣機(jī)的升降。其中心為五臟六腑之大主，心主不明，則腸失君命，而心系疾病患者多年邁體弱，脾胃運(yùn)化功能減弱，水谷精微不能得以充分腐熟而壅滯于胃腸，腑氣不通者時(shí)有發(fā)生［5］。張師認(rèn)為，心系疾病患者需警惕大便問題。若大便秘結(jié)，濁氣不降，則氣機(jī)逆亂，或上攻心胸，加之排便困難，用力過猛，加重心臟負(fù)擔(dān)，極易誘發(fā)心血管不良事件的發(fā)生。因而，治療上常用大劑量生白術(shù)［6］以健脾益氣，增強(qiáng)其胃腸動力以促進(jìn)排便；或加用火麻仁潤腸以通便；張師喜用生檳榔破積下氣以通便，《本草綱目》記載“檳榔治瀉痢后重，心腹諸痛，大小便氣秘”［7］；對于陽明腑實(shí)便秘者，可加承氣類通腑泄熱，蕩滌積滯；便結(jié)津虧者可加增液湯之輩，中病即止，恐傷正氣?？傊?，腑氣得通濁氣得降對于心系疾病患者更顯重要。

5 血汗本是同源生，汗止陰存心脈復(fù)

《素問·宣明五氣篇》有云“五臟化液，心為汗”。中醫(yī)學(xué)素有“汗為心之液”的說法，認(rèn)為血是由水谷之精微與津液化生而成，汗是由津液蒸騰所化，血汗同源，而心主一身之血脈?！夺t(yī)宗必讀》又云“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”［8］。心氣虛、心陽虛、心血不足時(shí)往往會有汗液的異常。張永康老師在治療心系疾病時(shí)，多考慮汗出的問題，擅長運(yùn)用生脈飲、桂枝加龍骨牡蠣湯、當(dāng)歸六黃湯、以及麻黃根、浮小麥等斂汗之品。生脈飲中黨參益氣生津，五味子酸收止汗，麥冬和胃生津以滋汗源，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，龍骨、牡蠣煅用可收澀，當(dāng)歸六黃湯以滋陰清熱為主，白術(shù)、黃芪乃健脾益氣、固表止汗之類。另可加麻黃根、浮小麥等收斂固澀之品，其目的在于防治汗出過多，傷陰損陽，加重病情。此外，張永康老師還強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意陽性的盜汗，臨床中還需辨證遣藥。

6 四診理化合參辨，知常更尋非典癥

張永康老師強(qiáng)調(diào)，應(yīng)在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下，牢固中醫(yī)思維，把握中醫(yī)生命線，保證質(zhì)量，適時(shí)配合西醫(yī)、西藥，力求中西醫(yī)合作共贏，才是中醫(yī)的立足之本和發(fā)展使命。醫(yī)療設(shè)備不專屬西醫(yī)，中醫(yī)亦能使用，理化檢查中的X線片、B超、心電圖、血液實(shí)驗(yàn)室檢查等都是中醫(yī)望診的延伸，借助輔助檢查結(jié)果可達(dá)到中醫(yī)望診的可視化［9］。注重脈診和心電圖、心電監(jiān)護(hù)相結(jié)合，如中醫(yī)脈微欲絕之象從心電圖可以表現(xiàn)為竇緩或房速。注重四診理化合參辨證，探索中西醫(yī)學(xué)的契合點(diǎn)。如患某，女性，66歲，主因“夜間陣發(fā)心悸大汗”入院，心電圖、心肌酶、心梗3項(xiàng)均正常，仍不能排除冠心病，張師根據(jù)心主汗之理論，堅(jiān)持建議患者行心臟冠脈CT檢查，結(jié)果示血管阻塞達(dá)90%，冠脈造影后不能支架，及時(shí)行冠脈搭橋術(shù)避免了悲劇的發(fā)生。

冠心病心絞痛應(yīng)注意頭疼、牙痛、胃痛、惡心、嘔吐等非典型癥狀，對于部分冠造未見明顯異常的冠心病患者，考慮冠脈微循環(huán)障礙，與中醫(yī)所說的絡(luò)脈類似，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛，治療可用地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥［10］活血通絡(luò)，雞血藤、海風(fēng)藤等藤類藥［11］化瘀通經(jīng)，而桂枝芍藥相配也有改善微循環(huán)的效果。

7 驗(yàn) 案

患某，女性，68歲，2015年1月23日初診。冠脈支架術(shù)后1年，間斷胸憋，伴氣短2個月，于走路及活動時(shí)出現(xiàn)，疲乏，多汗，口干喜飲，納可眠差，大便干，2日1行。舌紅少苔，脈沉細(xì)滑。張師診斷為胸痹，證屬氣陰兩虛、血瘀夾熱。治宜益氣養(yǎng)陰、活血清熱。方用益氣通脈湯加減。藥用：黨參20 g，麥冬20 g，五味子30 g，丹參20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，浮小麥30 g，麻黃根30 g，青蒿20 g，知母10 g，葛根10 g，酸棗仁30 g，火麻仁10 g，甘草10 g。6劑水煎服，分2次溫服。2015年1月30日二診。諸癥好轉(zhuǎn)，仍汗出，大便日1次。舌紅少苔，脈沉滑。上方加山茱萸肉15 g，黨參30 g。6劑水煎服，分2次溫服。2015年2月6日三診。胸憋基本消失，活動后偶可出現(xiàn)，汗出明顯減少，大便時(shí)干。舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)有力。前方去火麻仁，加生白術(shù)30 g。6劑水煎服，分2次溫服。隨診半年，基本未再發(fā)作。

按：患者年近古稀，又冠脈支架術(shù)后，證屬氣陰兩虛。此方為原明忠經(jīng)驗(yàn)方益氣通脈湯加減而成。益氣通脈湯［12］由生脈飲和膈下逐瘀湯化裁而來，黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰固其本；丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀治其標(biāo)，現(xiàn)代藥理研究表明上述藥物具有改善動脈粥樣硬化斑塊的作用［13］；浮小麥、麻黃根斂陰止汗；青蒿、知母滋陰清熱；葛根主升脾胃清陽之氣而生津止渴；酸棗仁養(yǎng)心安神，亦可斂汗生津；火麻仁潤腸通便，全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血清熱之功。二診仍汗出，故加大黨參用量補(bǔ)其氣，益衛(wèi)固表而無溫燥之虞；山茱萸肉［14］收斂固澀，又可溫腎陽，以助心陽。三診便時(shí)干，加生白術(shù)益氣健脾以通便，祛邪而不傷正。

8 小 結(jié)

綜上所述，對于心系疾病的臨床診治，張師有其獨(dú)特的理論基礎(chǔ)及思辯方法。本著整體觀念為原則，考慮患者的年齡、體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病等辨病的前提下，通過望聞問切準(zhǔn)確辨證，遣方用藥，效如桴鼔。從病機(jī)來分析，心系疾病多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療慣以標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)并施，體現(xiàn)治病必求其本之綱。治則治法方面，注重氣血關(guān)系，對益氣活血法的運(yùn)用較為嫻熟，代表方為益氣通脈湯，尤對冠心病心絞痛、心肌梗死支架術(shù)后患者改善癥狀、提高生活質(zhì)量較為突出；對于心衰患者從飲論治，審其虛實(shí)，提出撥云見日之大法，代表方為益氣強(qiáng)心湯，由生脈飲、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等加減而成，針對有心包積液、肺瘀血、水腫等皆有一定療效；心腎同調(diào)亦是張永康老師特色，臨證常加補(bǔ)腎益精之品；另外，張師還特別強(qiáng)調(diào)大便與出汗的問題，通腑止汗謹(jǐn)防其變；除此之外，素有舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本，故而對于舌象的審察也是張永康老師之所重，本文雖未提及，但實(shí)為同道之所思；再者，中西醫(yī)結(jié)合為近年來所倡導(dǎo)之熱題，基于中醫(yī)固有的思維及四診合參的傳統(tǒng)方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療設(shè)施亦可為我所用，二者相互補(bǔ)充，協(xié)同發(fā)展［15］。

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（2016-03-18）