葉龍 陳林 呂龍龍 陳龍 徐聲鳴 黃琦 趙松 牛豐

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院脊柱外科，長春 130021

骨量生長的關(guān)鍵時期在青春期，在此期間或即將結(jié)束時骨量迅速增加并達(dá)到高峰[1]。有趣的是，月經(jīng)初潮出現(xiàn)較晚的女孩雖然個子更高，但其骨量水平較低且皮質(zhì)較薄[2]。隨著年齡的增長，尤其在40歲以后，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率呈指數(shù)增加，且女性的發(fā)病率明顯高于男性[3-5]。不難看出，性激素尤其是雌激素對于骨發(fā)生和骨轉(zhuǎn)換有重要意義。絕經(jīng)后女性作為一個獨特的群體，由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平隨之下降，雌激素的骨骼效應(yīng)消除后，促進了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[6]。骨質(zhì)疏松癥以骨量減少、脆性增加為特征，骨質(zhì)疏松患者受到輕微外力即可引發(fā)骨折[7]。一項研究[8]通過對比1989～1991年和2009～2011年兩個時間段骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率的變化，發(fā)現(xiàn)髖部骨折和前臂遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生均明顯下降，但是骨質(zhì)疏松性骨折的總發(fā)生率卻上升，究其緣由是因為椎體骨折的發(fā)生率上升，而椎體骨折的確診率較低。而骨密度(BMD)測量通常被認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，常用來預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。目前國內(nèi)外對絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松性椎體骨折的研究正在不斷深入。本文通過回顧近年來相關(guān)文獻(xiàn)，探討腰椎體骨密度檢測與絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折的相關(guān)性，以期為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測和防治提供思路。

1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折女性的BMD水平

包麗華等[12]對收集的132例骨質(zhì)疏松骨折病例，其中女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折40例，共58處椎體骨折，年齡為63±7歲，主要是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，采用DXA對其正位腰椎(L2-4)的BMD進行測量，發(fā)現(xiàn)脊椎骨折患者L2-4骨量丟失近30%，BMD均值下降百分?jǐn)?shù)為72%±14%。

吳勝勇等[10]將診斷為骨質(zhì)疏松癥且X線平片示椎體骨折的26例女性患者選定為一組，平均年齡67.8±5.1歲；將診斷為骨質(zhì)疏松癥但X線平片證實無脊椎骨折的30例女性患者作為二組，平均年齡為65.9±5.4歲。采用DXA測量L1～L4椎體的BMD值。同時應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)進行腰椎容積性定量CT(vQCT)檢查對腰椎L1及L2椎體行容積掃描。張浩等[14]收集有椎體壓縮性骨折的絕經(jīng)后婦女250例作為骨折組，年齡為71.3±8.1歲；另外隨機抽取無椎體壓縮性骨折的250例絕經(jīng)后女性作為對照組，年齡為71.5±5.8歲。采用雙DXA檢測腰椎(L1-4)后前位的BMD值。高雅濱等[15]收集某醫(yī)院收治的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者96例作為骨折組。另隨機抽取40例無腰椎骨折的絕經(jīng)后婦女作為對照。采用DXA對兩組患者腰椎((L2～L4))進行BMD值的測定。陳建庭[16]選擇患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥且在輕微外力下即發(fā)生椎體壓縮性骨折的女性23例作為骨折組，骨折部位主要發(fā)生在T7-8和T12-L1水平。將25例診斷為骨質(zhì)疏松癥但影像學(xué)證實無椎體骨折的絕經(jīng)后婦女作為對照組。采用DXA對全部研究對象的腰椎(L2-4)前后位的BMD進行測量。蔣娥[18]選擇自然絕經(jīng)1年以上的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥女性患者共74 例，將其中發(fā)生椎體骨折患者作為研究組(37例)，無椎體骨折患者作為對照組(37例)。采用DXA檢測全部研究對象的正位腰椎(L1-4，除去骨折部位的椎體)的骨密度值及T值。以上研究均顯示，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的BMD水平比絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥但無脊椎骨折者明顯減少。

王萍萍等[13]回顧性收集有脆性骨折的絕經(jīng)后婦女作為研究對象，平均年齡為66.3±8.6歲。740例研究對象中，發(fā)生椎體骨折的患者有192例，其中絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折高達(dá)75.0%。采用DXA對前后位腰椎(L1-4)的BMD進行測量，發(fā)現(xiàn)多次骨折組比一次骨折組的BMD值較低。

林華等[17]隨機選擇120例椎體骨折的絕經(jīng)后婦女120例為骨折組，其中84例骨質(zhì)疏松癥，即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患病率為70.0%。將120例無椎體骨折的絕經(jīng)后婦女為對照組，其中有47例患者為骨質(zhì)疏松癥。骨折組患者患骨質(zhì)疏松癥的概率明顯高于非骨折組。采用DXA對研究對象的腰椎(L2-4)進行骨密度測定，結(jié)果提示骨折組患者的椎體平均骨密度均低于非骨折組。李紅等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)了類似情況。Kilincer等[31]的一項回顧性研究分析了232位絕經(jīng)期后女性，其平均年齡為60歲。12.1%的患者被檢查出椎體骨折，骨折組與非骨折組相比，其腰椎BMD明顯較低。根據(jù)腰椎BMD將所有研究對象分為骨質(zhì)正常、骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松3組，其椎體骨折的發(fā)生率分別是7.7%，8.2%和21.3%。Kanterewicz等[31]的研究基于年齡為59～70歲的2968名絕經(jīng)后女性，其中4.3%的患者出現(xiàn)椎體骨折，低腰椎BMD更常見于骨折的患者。骨折組患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率為48%，明顯高于非骨折組(27.3%)。

Lambrinoudaki 等[33]調(diào)查了希臘的454名健康的絕經(jīng)期后女性，年齡范圍為35～80歲。其中8.15%被檢出至少一處的椎體骨折。除高齡、絕經(jīng)年齡高、初潮年齡晚、更年期早和哺乳期延長外，椎體骨折發(fā)病率與腰椎BMD偏低有明顯相關(guān)性(椎體骨折 vs. 非骨折：腰椎BMD, 0.8960.16 g/cm2vs. 0.9860.16 g/cm2,P=.010)。Rostom[34]的研究包括347位絕經(jīng)后女性，其中46%出現(xiàn)了至少一處的椎體骨折，且與非骨折組相比，椎體骨折組的腰椎BMD值明顯下降。

西班牙的學(xué)者[35]比較了390名農(nóng)村絕經(jīng)后女性和839名城市絕經(jīng)后女性，發(fā)現(xiàn)與城市組相比，農(nóng)村組的腰椎BMD較低，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率較高(36.5% vs 28.7%)，且椎體骨折發(fā)病率較高(18.2% vs 12.0%)。

以上研究均提示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女人群中的BMD水平與椎體骨折密切相關(guān)，腰椎BMD在一定程度上可被看作是評價骨質(zhì)疏松性椎體骨折風(fēng)險的重要指標(biāo)。

2 BMD預(yù)測絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折

選擇合理可靠的篩選骨質(zhì)疏松性骨折易感人群的方法，并對易感人群加以預(yù)防保護將具有重大的社會意義。

日本的一項研究[19]覆蓋了205例當(dāng)?shù)亟^經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，平均年齡64歲，均無骨折史。采用雙能X線對所有研究對象的腰椎(L2-4)進行骨密度測量，并觀察患者有無胸腰椎(T4-L4)骨折。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰椎BMD增加一個標(biāo)準(zhǔn)差((0.147 g/cm2)就會使椎體骨折的風(fēng)險減少。國內(nèi)的一項研究[14]也發(fā)現(xiàn)L2-4BMD值低于2.5s者發(fā)生椎體壓縮性骨折的風(fēng)險是BMD正常者的4.76倍。提示腰椎(L2-4)BMD值的顯著降低與發(fā)生椎體骨折危險性密切相關(guān)，腰椎BMD水平對預(yù)測脊柱骨折的風(fēng)險有重要價值。

Karine Briot等[36]探討了骨小梁評分(trabecular bone score, TBS)、BMD及二者聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者發(fā)生椎體骨折的意義，1006位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性中有46位出現(xiàn)椎體骨折，其TBS和腰椎局部BMD平均值與未出現(xiàn)椎體骨折的患者相比增呈明顯下降。TBS和腰椎局部BMD預(yù)測椎體骨質(zhì)性骨折的能力相當(dāng)，但是二者聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測能力明顯提高。

3 藥物干預(yù)后絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的BMD水平與椎體骨折的發(fā)生

Etsuji Shiota等[20]隨機選擇某院收治的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女40例，年齡均大于50歲，將這些患者隨機平均分成兩組，其中第一組給予依替膦酸二鈉(200 mg/d，持續(xù)2 w)，隨后聯(lián)合鈣劑(2g)與阿法骨化醇(0.5 íg)治療10 w，以這12 w為周期規(guī)律服藥直至2年；第二組僅聯(lián)合鈣劑與阿法骨化醇治療2年，劑量同第一組。采用DXA在治療前和治療后每隔6個月(直到滿2年)對所有研究對象的腰椎(L2-4)前后位進行BMD值測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一組的患者在治療后腰椎BMD增加了10.2%，第二組患者的腰椎BMD在治療后反而下降6.1%。更重要的是，第一組患者只有5%出現(xiàn)了新發(fā)椎體骨折，而第二組新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率為55%。提示依替膦酸二鈉周期治療可在提高腰椎BMD的同時有效防治新發(fā)椎體骨折。岳德波等[21]選擇年齡在50歲以上的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥且半年內(nèi)有明確胸腰椎骨折史的女性患者45例。將聯(lián)合服用福善美(阿侖膦酸鈉)及鈣片者歸為治療組(25例)，僅規(guī)律服用鈣片者分為對照組(19例有效)。分別于用藥前及用藥后3、6、12 mon采用DXA測量所有研究對象腰椎正位(L2-4)的骨密度，結(jié)果僅服用鈣劑組的BMD雖有升高但無統(tǒng)計學(xué)意義，椎體再次發(fā)生骨折的機率為25 %；而福善美+鈣劑組的腰椎BMD與對照組相比則表現(xiàn)明顯差異，再次骨折發(fā)生率僅為4%。提示福美善不但能減慢骨轉(zhuǎn)換速率、減少骨量丟失而使骨密度增加，還可增強患者抗骨折能力，降低椎體二次骨折發(fā)生的機率。更重要的是BMD聯(lián)合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折史預(yù)測再次椎體骨折發(fā)生率的敏感性增加。宋延云等[22]隨機選擇某醫(yī)院收治的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女70例，并分為治療組和對照組各35例，其中治療組除靜脈滴注唑來膦酸鹽外還規(guī)律口服鈣爾奇，對照組僅規(guī)律口服鈣爾奇片，用法用量同對照組相同。采用DXA檢測所有研究對象用藥前和用藥后10個月腰椎(L2-4)的骨密度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前兩組腰椎骨密度無明顯差異，而在用藥后治療組的腰椎BMD比對照組有明顯升高，且治療組在注射唑來膦酸鹽10個月內(nèi)無新發(fā)椎體骨折，而對照組在10個月內(nèi)出現(xiàn)3例胸腰椎骨折。鄭驕陽等[23]選取某醫(yī)院收治的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性婦女31例，給予唑來膦酸聯(lián)合鈣劑、維生素D治療1年。采用DXA分別在治療前、治療后6 個月及12個月測量腰椎(L2-4)正位的BMD值。結(jié)果顯示在治療后6mon，腰椎BMD水平即有明顯升高；治療1Y后，椎體BMD水平繼續(xù)顯著增加，增幅為3.6%±0.6%。針對所有患者在治療前及治療后1Y行胸腰段椎體側(cè)位X 線檢查，觀察有無新發(fā)椎體骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療期間新發(fā)3例腰椎壓縮性骨折，提示唑來膦酸可明顯降低椎體骨折的風(fēng)險。Silverman等[37]的一項前瞻性研究包括4216名患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的女性，并比較了苯卓昔芬20 mg/d或 40 mg/d、雷洛昔芬60 mg/d和安慰劑的效果，發(fā)現(xiàn)苯卓昔芬明顯增加腰椎BMD，且降低了新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險，同時具有較好的安全性和耐受性。

褚加成等[24]選擇8個以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女為對象的隨機對照試驗，共2513例患者。將其中僅接受甲狀旁腺激素干預(yù)或聯(lián)合使用甲狀旁腺激素與其他藥物干預(yù)的患者分為實驗組；將僅使用鈣劑或其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物的患者歸為對照組。實驗組腰椎的骨密度明顯提高。且與對照組相比，實驗組椎體骨折風(fēng)險減少達(dá)68%。黃濤等[25]對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的11個隨機對照試驗進行系統(tǒng)性評價，研究對象為患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，共21028 例患者。將接受雷洛昔芬(一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)或雷洛昔芬與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用的患者歸為試驗組；將僅服用安慰劑或安慰劑與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用的患者歸為對照組。結(jié)果顯示試驗組患者的腰椎BMD可升高2.39%，提示雷洛昔芬選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑可有效增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的腰椎BMD。此外，雷洛昔芬還可使試驗組患者降低41%的椎體骨折發(fā)生率。李李等[26]對已有數(shù)據(jù)進行評價，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的婦女在應(yīng)用雌激素替代治療后，其BMD明顯增高，且椎體骨折的發(fā)生率呈下降趨勢。

通過以上臨床研究和回顧分析，不難發(fā)現(xiàn)，合理的用藥方案可增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的BMD，而BMD增加的人群中發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險明顯下降。

4 問題與展望

骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的危害來自骨質(zhì)疏松性骨折，絕經(jīng)后女性尤其多見。骨質(zhì)疏松性骨折又稱脆性骨折，是指患者骨質(zhì)疏松后，因骨密度和骨質(zhì)量下降導(dǎo)致骨的強度減低，受到輕微外傷甚至日?；顒又屑纯砂l(fā)生骨折。由于脊柱獨特的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點，骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生椎體骨折。椎體壓縮性骨折早期常被忽略，只有當(dāng)破壞了腰椎的穩(wěn)定性，并引起相鄰椎體的間盤突出和相應(yīng)椎管的壓迫而造成腰腿痛、甚至活動障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)時才引起患者及醫(yī)生的關(guān)注。我國已經(jīng)步入老齡化社會，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生率也越來越高。由此產(chǎn)生的治療費用、術(shù)后康復(fù)、預(yù)防再次骨折等經(jīng)濟負(fù)擔(dān)只是一方面，患者及家屬還要承擔(dān)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，并產(chǎn)生相應(yīng)的社會負(fù)擔(dān)[3,5，27]。因此，選擇合適的篩查手段在早期即檢測出骨質(zhì)疏松癥，并能較準(zhǔn)確預(yù)測骨質(zhì)疏松性椎體骨折顯得尤為重要。

骨密度測量對診斷骨質(zhì)疏松癥的意義已經(jīng)獲得絕大部分同行的認(rèn)可。BMD可以對單位體積內(nèi)骨組織含量進行量化，已成為骨礦物質(zhì)鹽代謝中的重要指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織將BMD作為診斷骨質(zhì)疏松癥的重要標(biāo)準(zhǔn)。目前測量骨密度的非創(chuàng)傷性方法主要有: 平片骨密度儀(RA)，單光子(SPA)，單能X 線(SXA)，雙光子(DPA)，雙能X 線(DXA)，定量CT(QCT) 和定量超聲(QUS)。研究[10]表明，對脊柱來說，QCT及其參數(shù)能最佳顯示小梁骨BMD，但考慮到經(jīng)濟與方便實用等因素，人們通常采用雙能X骨密度測量儀。

由于不同部位的骨骼松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的組成比例不同，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為特定部位的BMD能較好地預(yù)測特定部分的骨折風(fēng)險。vQCT技術(shù)可將皮質(zhì)骨和小梁骨分別測量，更有利于小梁骨容積性BMD的測量，一定程度上改善了骨贅和椎體附件增生引起的測量誤差，測量精確度較高，對BMD的變化更加敏感[9]。本文通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在盡可能控制非研究因素的情況下，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的BMD水平比絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥但無脊椎骨折者明顯減少；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的BMD水平越低，其發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險越高；有椎體骨折史的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的BMD水平與發(fā)生再次椎體骨折的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。藥物干預(yù)通?？擅黠@提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的BMD水平，同時還可減少椎體骨折的發(fā)生，但在藥物干預(yù)的研究中BMD水平與椎體骨折發(fā)生的相關(guān)性并沒有得到深入研究。目前國內(nèi)缺少大規(guī)模的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折的流行病學(xué)，現(xiàn)有研究也大都存在病例收集方法不規(guī)范、樣本量小、年齡分布存在差異等不足。

既然大多數(shù)研究能證明絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折與椎體骨密度的相關(guān)性，我們應(yīng)當(dāng)搜集更多的證據(jù)進一步探討預(yù)測骨質(zhì)疏松性椎體骨折的骨密度閾值，即是否存在一個界限值，當(dāng)骨密度低于這個值時，病理性椎體骨折的發(fā)生率明顯增加。尋找預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的骨密度閾值，有利于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的篩查，同時也可指導(dǎo)臨床醫(yī)生對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥實施積極的干預(yù)，避免骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

部分老年人的椎體因退變、活動失穩(wěn)而增生硬化，會造成腰椎骨密度假性增高；主動脈鈣化重疊影也會影響正位腰椎的BMD測量[28-30]。那么腰椎平均BMD水平聯(lián)合其他部位的BMD水平是否能更好預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折的風(fēng)險，值得進一步研究。此外，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折涉及內(nèi)分泌科、婦科、骨科、老年醫(yī)學(xué)及放射科等多學(xué)科，要想及早篩查出絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，準(zhǔn)確預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體骨折的風(fēng)險，并采取有效的措施積極防治，需要多方的通力協(xié)作。