顧巧玲 蘇露 竇春江 馬薇 蘭詠梅

西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030

青春期是骨量積累的關(guān)鍵時(shí)期，研究表明，人在青少年時(shí)期約獲得峰值骨量(peak bone mass,PBM)的50%[1]。而女性最快速的骨量獲得發(fā)生在青春早期至青春中期，青春晚期開(kāi)始減速，到青春晚期女性骨密度的增加已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。因此，在青春期使骨量最大化是預(yù)防女性骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)的最佳策略。處于青春期的舞蹈女性，因其從事的職業(yè)對(duì)形體有嚴(yán)格要求，使其在膳食模式、能量攝入和體力活動(dòng)方面相比同齡的女性有一定特殊性。盡管舞蹈作為高沖擊力的負(fù)重運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼發(fā)育有促進(jìn)作用[3]，飲食限制，過(guò)度訓(xùn)練和月經(jīng)失調(diào)等不利因素的普遍存在使得該人群相比其他同齡人仍然有著相對(duì)高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，影響該人群青春期骨量的積累，同時(shí)影響他們的生殖和營(yíng)養(yǎng)健康[4-6]。研究[7-9]表明，因?yàn)楦邚?qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)能增加特定部位的骨密度值，該人群有相對(duì)較高的腰椎和髖骨的骨密度值(bone mineral density，BMD)。但是這種積極作用在閉經(jīng)的舞蹈女性中被抵消[10]。甘肅蘭州地處中國(guó)西北部，海拔相對(duì)較高，飲食習(xí)慣以面食和高熱量的牛羊肉為主，并且蘭州是多民族聚居區(qū)，研究對(duì)象以漢族，回族和藏族為主，少數(shù)民族達(dá)到53.90%，有獨(dú)特的地域性和民族性。本研究通過(guò)檢測(cè)蘭州地區(qū)青春期舞蹈專(zhuān)業(yè)女生骨密度指標(biāo)，對(duì)其骨骼健康進(jìn)行評(píng)估，研究營(yíng)養(yǎng)攝入，月經(jīng)狀況，節(jié)食情況及其他因素的交互作用對(duì)其骨密度的影響，發(fā)現(xiàn)該人群骨量減少和OP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，盡早干預(yù)，促進(jìn)相關(guān)部門(mén)和舞蹈學(xué)員建立健康的生活模式和訓(xùn)練模式，降低骨量減少和OP的發(fā)生率，幫助獲得最適PBM，減少患脊柱側(cè)突、應(yīng)力性骨折等職業(yè)病和OP的風(fēng)險(xiǎn)，提高這一特殊人群的生活質(zhì)量。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

選取舞蹈專(zhuān)業(yè)15到20歲女生462名為研究對(duì)象，要求所選對(duì)象均已接受5年以上的舞蹈訓(xùn)練，每周訓(xùn)練時(shí)間為最少22h；未長(zhǎng)期服用過(guò)影響骨代謝的藥品，如鈣、激素、維生素D等；無(wú)骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病；并在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)未采取任何節(jié)育措施。

1.2 方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容：包括被調(diào)查者的一般狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)鍛煉等。問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員直接發(fā)給被調(diào)查者，并向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)講解有關(guān)注意事項(xiàng)，由被調(diào)查者本人填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后由調(diào)查人員檢查填寫(xiě)內(nèi)容的完整性，并當(dāng)場(chǎng)收回。

1.2.2問(wèn)卷調(diào)查診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)月經(jīng)狀況問(wèn)卷診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)正常為，月經(jīng)周期規(guī)律(28～30 d，偶有40 d)，月經(jīng)期正常(2～5 d)，月經(jīng)量正常(20～100 mL)，經(jīng)血顏色正常(暗紅色)；月經(jīng)紊亂為，月經(jīng)初潮期延遲(正常為12～14歲)，月經(jīng)周期不規(guī)律(多次月經(jīng)周期改變7d以上者)，停經(jīng)或閉經(jīng)(月經(jīng)閉止超過(guò)6個(gè)月者稱(chēng)為繼發(fā)性閉經(jīng))，月經(jīng)稀少(一次月經(jīng)血量少于10 mL)，月經(jīng)過(guò)多(連續(xù)數(shù)個(gè)月經(jīng)周期中出血量多，但月經(jīng)間隔時(shí)間及出血時(shí)間皆規(guī)則，無(wú)經(jīng)間出血、性交后出血、或經(jīng)血的突然增加)；剔除條件：剔除原發(fā)性閉經(jīng)者，凡年過(guò)18歲仍未行經(jīng)者稱(chēng)為原發(fā)性閉經(jīng)。(2)節(jié)食問(wèn)卷標(biāo)準(zhǔn)：節(jié)食狀況量表(DiSM)[11]:采用DiSM評(píng)定節(jié)食狀況。此量表用6個(gè)陳述句把節(jié)食狀況按時(shí)間性歸為6類(lèi)：從未節(jié)食過(guò)、曾經(jīng)想嘗試、曾經(jīng)節(jié)食過(guò)、有時(shí)節(jié)食、經(jīng)常節(jié)食、一直在節(jié)食。譯文來(lái)自Huon 等的一個(gè)相關(guān)研究中的材料[12]，為方便統(tǒng)計(jì)分析，在對(duì)DiSM的得分進(jìn)行分析時(shí)，將程度相近的“2 (曾經(jīng)想嘗試節(jié)食,但從未進(jìn)行下去)”和“3 (曾節(jié)過(guò)食，但未堅(jiān)持)”和“4(有時(shí)節(jié)食)”歸為偶爾節(jié)食組，將“5 (經(jīng)常節(jié)食)”與“6 (一直節(jié)食)”歸為經(jīng)常節(jié)食組。以此劃分為3組：從未節(jié)食，偶爾節(jié)食，經(jīng)常節(jié)食。(3)其他因素問(wèn)卷標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)食奶制品平均<5次/w為少，≥5次/w為多；進(jìn)食豆制品<5次/w為少，≥5次/w為多；進(jìn)食肉食<5次/w為少，≥5次/w為多；吸煙≥5支/d為頻繁吸煙，<5支/d為偶爾吸煙；舞蹈鍛煉≥35h/w為高強(qiáng)度，<35h/w為非高強(qiáng)度。

1.3 骨密度測(cè)定

1.3.1儀器和方法：選用美國(guó)Hologic公司的Sahara Clinical Bone Sonometer骨密度測(cè)定儀測(cè)定右足跟骨骨密度。輸入被測(cè)定者的姓名、年齡、性別、身高、體質(zhì)量等相關(guān)數(shù)據(jù)后，消毒右足跟部?jī)?nèi)外兩側(cè)，置于儀器的測(cè)定位置上測(cè)定骨密度。測(cè)試指標(biāo)包括超聲聲速(speed of sound，SOS，m/s)、寬帶超聲頻率衰減(broadband ultrasonic frequency attenuation，BUA)，同時(shí)由體檢者的SOS值結(jié)合參考數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算出比較結(jié)果的統(tǒng)計(jì)值，如T值、Z值與體檢者所屬年齡組的百分位值及骨強(qiáng)度指數(shù)(stiffness index，SI)。

1.3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2010年世界衛(wèi)生組織(WHO) OP診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，T值>-1為骨量正常，T值在-1至-2.5之間為骨量減少，T值≤-2.5為OP。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象骨量減少和OP的患病率及月經(jīng)紊亂的檢出率

共調(diào)查462例蘭州地區(qū)青春期舞蹈女生，檢測(cè)結(jié)果為68例骨量減少，檢出率為14.72%，OP未檢出；181例為月經(jīng)紊亂，發(fā)生率為39.18%，其中152例為月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)患者，占月經(jīng)紊亂組的83.40%。

2.2 研究對(duì)象骨強(qiáng)度SI值

蘭州地區(qū)青春期舞蹈女生SI值為：118.050±18.119；月經(jīng)紊亂組SI值：113.410±16.360，月經(jīng)正常組SI值：118.001±18.510，兩組對(duì)比：P=0.007，P<0.05。

2.3 發(fā)生骨量減少的危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)單因素分析，體重、體重指數(shù)、初潮年齡、月經(jīng)狀況、進(jìn)食肉食、進(jìn)食奶食、進(jìn)食豆制品、吸煙、節(jié)食，兩組間發(fā)生OP的陽(yáng)性率比較，P均<0.2，需作多因素回歸分析，見(jiàn)表1，表2。

經(jīng)多元線(xiàn)性回歸分析(X1=體重，X2=體重指數(shù)，X3=初潮年齡，Y=骨強(qiáng)度指數(shù))，體重指數(shù)、初潮年齡與骨強(qiáng)度指數(shù)呈線(xiàn)性相關(guān)(P<0. 05)，其中體重指數(shù)對(duì)骨強(qiáng)度影響最大，初潮年齡與骨強(qiáng)度指數(shù)負(fù)相關(guān)；logistic多因素回歸結(jié)果顯示，月經(jīng)狀況、進(jìn)食奶食、進(jìn)食豆制品、吸煙、節(jié)食，其變量及常數(shù)項(xiàng)的系數(shù)值(B)，經(jīng)檢驗(yàn)，P均<0.05，OR值均>1，OR的95%可信區(qū)間內(nèi)均不包含1，與P值意義相符，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各相關(guān)因素回歸分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，見(jiàn)表3，表4。

表1 甘肅蘭州青春期舞蹈女生骨量減少發(fā)病的單因素分析(一般狀況)Table 1 Single factor analysis of osteopenia in adolescent dancing girls in Lanzhou, Gansu (general condition)

表2 甘肅蘭州青春期舞蹈女生骨量減少發(fā)病的單因素分析(其他因素)Table 2 Single factor analysis of osteopenia in adolescent dancing girls in Lanzhou, Gansu (Other factors)

表3 計(jì)數(shù)資料入logistic 回歸模型數(shù)值標(biāo)簽并賦值Table 3 Counting data into the logistic regression model on the numerical value labels and assignment

表4 甘肅蘭州青春期舞蹈女生骨量減少發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素回歸結(jié)果Table 4 Multivariate regression results of osteopenia pathogenic factors in adolescent dancing girls in Lanzhou, Gansu

3 討論

人類(lèi)骨密度達(dá)到峰值骨量(peak bone mass，PBM)后隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐步丟失，丟失到一定的量就會(huì)發(fā)生OP甚至骨折。正常人骨量變化較大的時(shí)期是在青春發(fā)育后期，在這一時(shí)期盡可能的獲得最大骨量對(duì)后期獲得較大峰值骨量，預(yù)防和減少OP和骨折的發(fā)生有著重要的意義。青春期舞蹈女性因職業(yè)的特殊性，其骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育狀況和影響因素也與其他同齡女性不盡相同。研究表明[6,7]，舞蹈者月經(jīng)紊亂和進(jìn)食障礙的發(fā)病率高于未進(jìn)行舞蹈訓(xùn)練的同齡女性，低體重和青春期發(fā)育延遲也普遍存在，這些負(fù)面因素影響其青春期的骨量積累從而限制了其獲得的PBM值，隨著成年后骨質(zhì)的流失，增加了該人群患脊柱側(cè)突、應(yīng)力性骨折等職業(yè)病和OP的風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)蘭州地區(qū)青春期舞蹈女生骨密度檢測(cè)中我們發(fā)現(xiàn)，盡管該人群SI值高于未進(jìn)行舞蹈鍛煉的同齡人，但骨量減少發(fā)生率較高(14.72%)，骨質(zhì)健康狀況一般。為研究該人群骨量減少高發(fā)的原因，我們對(duì)體重、體重指數(shù)、初潮年齡、月經(jīng)狀況、飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣等與青春期舞蹈女生骨密度相關(guān)的常見(jiàn)因素進(jìn)行了研究分析，研究結(jié)果分析如下。

高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)能夠引發(fā)雌二醇減退，引起青春期發(fā)育延遲及月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)[14]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，蘭州青春期舞蹈女性骨量減少和OP組的初潮年齡晚于對(duì)照組(P<0.05)，月經(jīng)紊亂發(fā)病率也高于對(duì)照組(P<0.05)，與以往的研究結(jié)果一致[10,15]，提示性成熟早的女性骨密度及峰值骨量的獲得程度高于性成熟晚的女性，其原因可能是性成熟早的女性婦科年齡較一般女性長(zhǎng)，故雌性激素維持骨礦化的時(shí)間也較長(zhǎng)，易獲得較高的骨峰值。月經(jīng)紊亂組的骨強(qiáng)度指數(shù)低于月經(jīng)正常組(P<0.05)。Burckhardt等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)不正常的芭蕾演員BMD明顯低于月經(jīng)正常組，肌肉骨骼損傷發(fā)生率也高于月經(jīng)正常組。青春期芭蕾舞女演員表現(xiàn)為骨齡較大，初潮年齡比平均年齡晚1年，嚴(yán)重危害骨骼健康和生殖健康，與我們的研究結(jié)果一致。一般骨形成需12 w，骨礦化另需3～4 w，骨量在24 w內(nèi)不會(huì)有明顯變化，因此這一時(shí)期若有月經(jīng)紊亂，盡早發(fā)現(xiàn)并糾正可有效預(yù)防骨質(zhì)疏松。而均衡飲食、糾正低能量攝入可改善FAT。月經(jīng)紊亂的女性隨著月經(jīng)狀況恢復(fù)正常，BMD值也會(huì)增加。

本研究中發(fā)現(xiàn)，甘肅蘭州青春期舞蹈女生骨密度與BMI呈顯著正相關(guān)，體重指數(shù)越低，發(fā)生骨量減少和OP的危險(xiǎn)性越大(r=0.121，P<0.05)，這與王亮等[16]的研究結(jié)果一致。與年齡因素不相關(guān)可能與所選研究對(duì)象年齡主要集中在16歲和17歲，年齡梯度不明顯有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)因素和負(fù)重運(yùn)動(dòng)是影響骨密度高低的兩個(gè)重要的環(huán)境因素，豆制品和奶制品及動(dòng)物蛋白的攝入量與骨密度呈正相關(guān)，增加牛奶、豆制品和蛋白質(zhì)的攝入量可顯著提高青春期女性的骨量和峰值骨量[17-19]。本研究中將進(jìn)食奶食、豆制品和肉食作為主要的飲食因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)常食奶制品和豆制品者骨量減少和OP的發(fā)生率明顯低于進(jìn)食奶制品和豆制品少者，多元回歸結(jié)果顯示進(jìn)食奶制品少和進(jìn)食豆制品少是甘肅蘭州青春期舞蹈女生發(fā)生骨量減少和OP的危險(xiǎn)因素，進(jìn)食肉食對(duì)該人群骨密度的影響不明顯，這可能與蛋白質(zhì)對(duì)骨量的作用受多種因素的影響有關(guān)。有研究表明，高蛋白的攝入對(duì)骨量的積累有負(fù)面影響，特別是對(duì)鈣攝入量較低的人群[20]。負(fù)重運(yùn)動(dòng)可以增加童年、青春期和青年期的最大骨量[21]，舞蹈是高強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，對(duì)承重骨如腰椎和髖骨部位骨鹽的沉積有促進(jìn)作用，研究表明[7-9]，舞蹈者有相對(duì)較高的腰椎棘突和髖骨的BMD值，在本研究中發(fā)現(xiàn)舞蹈鍛煉強(qiáng)度與蘭州青春期舞蹈女性的骨密度值無(wú)明顯相關(guān)，可能與所選研究對(duì)象均為在校大學(xué)生，接受的舞蹈訓(xùn)練強(qiáng)度差別小和研究對(duì)象開(kāi)始舞蹈鍛煉的年齡相近有關(guān)。節(jié)食會(huì)導(dǎo)致過(guò)早的骨量流失[22]，我們的研究發(fā)現(xiàn)，蘭州青春期舞蹈女性節(jié)食發(fā)生率高達(dá)60.17%，節(jié)食現(xiàn)象普遍，是影響其骨量減少和OP發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素(OR=2.649)，節(jié)食者是否達(dá)到進(jìn)食障礙及節(jié)食的原因還有待進(jìn)一步研究。此外，吸煙會(huì)降低骨密度值[23]，吸煙也是該人群骨量減少發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，吸煙率高達(dá)63.64%，對(duì)其身體建康和骨骼健康造成威脅。

初潮年齡延遲、低體重指數(shù)、月經(jīng)紊亂、進(jìn)食奶食和豆制品過(guò)少、吸煙和節(jié)食是甘肅蘭州地區(qū)青春期舞蹈女生骨量減少和OP發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，這些因素之間又有交互作用，舞蹈訓(xùn)練消耗大量能量的同時(shí)對(duì)性腺軸的分泌產(chǎn)生刺激作用，節(jié)食、吸煙、飲酒、常喝碳酸飲料等不良的飲食習(xí)慣使機(jī)體長(zhǎng)期處于能量負(fù)平衡狀態(tài)，改變了機(jī)體的代謝途徑和激素水平，最終引起內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂和骨代謝異常，骨鹽沉積量減少，而膳食鈣的攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)又加重了這些因素對(duì)骨密度的負(fù)面作用。令人擔(dān)憂(yōu)的是大多數(shù)青春期舞蹈女生沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這些危險(xiǎn)因素對(duì)其骨骼健康和生殖健康的危害，因此，對(duì)該人群進(jìn)行宣教和早期干預(yù)尤為重要。相關(guān)部門(mén)應(yīng)該盡早認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)并促進(jìn)建立更合理的訓(xùn)練模式和推動(dòng)均衡飲食，幫助舞者停止節(jié)食和吸煙行為，增加奶制品和豆制品的攝入，維持適宜的體重，減少進(jìn)食障礙、過(guò)度訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)其骨骼健康的危害，提高該人群的生活質(zhì)量。