蘇 鶴許 峰徐 銳蘇 巖

（1 山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276807；2 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院影像科，山東 日照 276808；3 山東省日照市人民醫(yī)院介入科，山東 日照 276800；4 山東省日照市婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276800）

淺談血管性介入治療在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用探究

蘇 鶴1許 峰2徐 銳3蘇 巖4

（1 山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276807；2 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院影像科，山東 日照 276808；3 山東省日照市人民醫(yī)院介入科，山東 日照 276800；4 山東省日照市婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276800）

血管性介入治療在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用已有40年的歷史，它具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小、臨床效果肯定、不良反應(yīng)少、恢復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已經(jīng)成為治療婦產(chǎn)科良、惡性腫瘤及出血性疾病的主要方法，與傳統(tǒng)的臨床治療方法相比效果顯著、優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，已被醫(yī)學(xué)界的眾多專家、醫(yī)師所認(rèn)可和接受。本文通過其在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用的歷程進(jìn)行梳理、回顧和總結(jié)，進(jìn)而闡述其在子宮頸癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、子宮腺肌病、婦產(chǎn)科大出血、異位妊娠等疾病的相關(guān)治療方面的特點(diǎn)，并對(duì)其臨床應(yīng)用的前景進(jìn)行展望。

血管性介入；治療；婦產(chǎn)科；惡性腫瘤；良性腫瘤；臨床應(yīng)用

介入治療是我們國內(nèi)近十幾年來迅速興起的一門融合了影像診斷和臨床治療于一體的新興學(xué)科。它是在數(shù)字減影血管造影機(jī)、CT、超聲和磁共振成像等影像設(shè)備的引導(dǎo)和監(jiān)視下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，通過人體的自然孔道或很微小的創(chuàng)口將特定的醫(yī)療器械導(dǎo)入人體病變部位進(jìn)行微創(chuàng)治療的一系列技術(shù)?？煞譃檠苄越槿爰夹g(shù)和非血管性介入技術(shù)，按醫(yī)療器械進(jìn)入病灶的路徑而分為：血管內(nèi)介入治療和非血管內(nèi)介入治療，其中，非血管內(nèi)介入治療目前在臨床上的應(yīng)用已大為減少。血管內(nèi)介入治療是指使用直徑1～2 mm粗的穿刺針，通過穿刺人體表淺動(dòng)靜脈，進(jìn)入人體血管系統(tǒng)，操作醫(yī)師憑借其掌握的血管的解剖結(jié)構(gòu)和知識(shí)，在血管造影設(shè)備的準(zhǔn)確引導(dǎo)下，將導(dǎo)管直接送到病灶所在的位置，通過導(dǎo)管注射對(duì)比劑到病灶部位，進(jìn)而可顯示出病灶的大小、形態(tài)以及該病灶的血管分布情況，從而有目的地進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。因其具有準(zhǔn)確安全、操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證多、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷很小、恢復(fù)較快、療效顯著、住院時(shí)間短等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，所以，在婦產(chǎn)科很多疾病的臨床治療方面已經(jīng)成為與傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療相并駕齊驅(qū)的三大現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段之一。

1　血管性介入治療的發(fā)展史

血管性介入治療技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病治療中的應(yīng)用，首先是始于婦科惡性腫瘤的治療，主要是在防治婦科的惡性腫瘤的出血以及婦科腫瘤的姑息治療等方面。1976年，美國Miller等學(xué)者首次將選擇性動(dòng)脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于控制婦科盆腔惡性腫瘤所導(dǎo)致的大出血并獲得成功，從而終于解決了困擾多年的治療婦科中晚期子宮頸癌出血的這一難題；在20世紀(jì)80年代，動(dòng)脈灌注化療栓塞技術(shù)對(duì)于子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、輸卵管癌以及復(fù)發(fā)癌的治療已得到廣泛應(yīng)用，包括術(shù)前、術(shù)后的臨床應(yīng)用的研究得到了進(jìn)一步深化；日本學(xué)者在該方面的臨床研究雖然與當(dāng)時(shí)先進(jìn)的美國等國家相比較起步晚了些，但是很快后來者居上，尤其是在婦科腫瘤治療方面得到了廣泛的應(yīng)用，截止目前，已將世界上其他國家甩于自己的身后。1988年，日本的三浦健等學(xué)者提出了少量反復(fù)動(dòng)脈灌注化療法這一學(xué)說，1990年日本的北尾學(xué)等學(xué)者提出了升壓動(dòng)脈灌注化療法這一新學(xué)說，可應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的動(dòng)脈化療。1979年，Heaston等學(xué)者第一次將血管性介入治療這一技術(shù)應(yīng)用在產(chǎn)后出血的治療上，并出人意料地獲得極大成功，從而解決了長期困擾產(chǎn)科界治療產(chǎn)后出血這一棘手的世界性難題，給廣大的孕產(chǎn)婦帶來了新生的曙光，標(biāo)志著介入治療技術(shù)應(yīng)用于婦產(chǎn)科良性疾病的正式開始，從而極大地豐富了介入治療技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用內(nèi)涵，賦予了婦產(chǎn)科介入治療學(xué)的絕無僅有的全新的概念。1991年學(xué)者Ravina將動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于婦科最常見的良性腫瘤：子宮肌瘤的治療，4年后，即1995年世界上首位、首次報(bào)道了16例癥狀性子宮肌瘤的血管性介入治療的效果。1986年中華婦產(chǎn)科雜志刊登了盆腔動(dòng)脈造影診斷子宮惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的相關(guān)文章，1994年又陸續(xù)刊登了一篇選擇性動(dòng)脈栓塞治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并發(fā)腹腔內(nèi)出血的研究報(bào)道的文章。1997年笪堅(jiān)將血管性介入治療輸卵管妊娠的技術(shù)應(yīng)用于臨床，1999年陳春林、劉萍將血管性介入治療子宮腺肌病的治療技術(shù)也應(yīng)用于臨床，并取得了較好的治療效果，得到了業(yè)界和患者的的廣泛認(rèn)可，進(jìn)一步拓展了血管性介入治療在婦產(chǎn)科中的臨床應(yīng)用的豐富內(nèi)涵，使婦產(chǎn)科微創(chuàng)介入技術(shù)的水平獲得了一個(gè)全新的提升。

在目前國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)界，婦產(chǎn)科血管性介入治療的技術(shù)發(fā)展水平參差不齊，各級(jí)醫(yī)療單位相應(yīng)開展的規(guī)模、檔次、層次、效益等發(fā)展水平也差異較大。截止目前，僅由婦產(chǎn)科醫(yī)師完全、獨(dú)立掌握并廣泛開展該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院極少，大多數(shù)醫(yī)療單位需要依附于影像科或介入科醫(yī)師的大力協(xié)助方能完成相關(guān)手術(shù)。

2　血管性介入治療在婦產(chǎn)科疾病中的臨床應(yīng)用

2.1在婦科惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用

2.1.1婦科惡性腫瘤的造影：婦科惡性腫瘤的血管性介入治療，通常情況下多數(shù)選擇子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行造影。通過相關(guān)動(dòng)脈的造影，可明確了解腫瘤和（或）轉(zhuǎn)移灶的大小、形態(tài)、病變侵及的范圍及其血供等情況，從而為進(jìn)一步的治療中化療藥物的分配、動(dòng)脈栓塞提供科學(xué)依據(jù)。在子宮頸癌及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中更具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值：對(duì)于婦科最常見的惡性腫瘤，即子宮頸癌患者，通過動(dòng)脈造影可明確了解腫瘤的大小、形態(tài)及其病變侵犯的范圍，進(jìn)而明確診斷其臨床分期；對(duì)于婦科滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的患者，通過動(dòng)脈造影，可清楚了解病灶的病變部位及其侵蝕程度，不僅可作為臨床診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)，而且對(duì)判斷化療藥物的療效以及預(yù)測(cè)病變的轉(zhuǎn)歸有著極其重要的價(jià)值[1]。

2.1.2婦科惡性腫瘤的局部動(dòng)脈灌注化療：經(jīng)婦科惡性腫瘤的直接供血?jiǎng)用}行灌注化療時(shí)，化療藥物可直接作用于病變部位，不僅可大大提高惡性腫瘤內(nèi)部及周圍的化療藥物濃度，從而可提高療效，還可大大減少了化療藥物的用量，進(jìn)而減少了化療藥物引起的全身的不良反應(yīng)，成為臨床上治療婦科惡性腫瘤的重要的方法之一。目前，局部動(dòng)脈灌注化療對(duì)于治療子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、卵巢癌、盆腔復(fù)發(fā)腫瘤及肝、腎等轉(zhuǎn)移瘤中的臨床應(yīng)用已非常廣泛和普遍。

2.1.3子宮頸癌的動(dòng)脈灌注化療：子宮頸癌的動(dòng)脈灌注化療的適應(yīng)證主要是用于不能耐受手術(shù)的高齡危重患者或失去直接手術(shù)的機(jī)會(huì)以及臨床組織細(xì)胞學(xué)提示屬于低分化的患者。動(dòng)脈灌注化療的主要目的是：①進(jìn)一步縮小病灶，逆轉(zhuǎn)其臨床分期，從而為下一步行外科手術(shù)治療創(chuàng)造寶貴機(jī)會(huì)；②為以后行外科手術(shù)治療最大限度地減少術(shù)中出血?jiǎng)?chuàng)造有利條件；③為晚期無手術(shù)機(jī)會(huì)的患者進(jìn)行姑息治療，以提高患者的生存質(zhì)量和生存率。Mizuno[2]等學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈灌注順鉑行新輔助化療治療53例不同臨床分期的子宮頸癌的患者，化療后42例行子宮頸癌根治術(shù)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者，5年生存率分別為：100%、71.5%、52.2%和0。

2.1.4子宮內(nèi)膜癌的動(dòng)脈灌注化療：目前子宮內(nèi)膜癌的治療仍以手術(shù)治療為主，內(nèi)科化療僅作為晚期患者或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者的綜合治療方法之一。由于子宮內(nèi)膜癌對(duì)靜脈化療的敏感性遜色于其他的婦科惡性腫瘤，所以根治術(shù)前采用子宮動(dòng)脈灌注化療的治療方案越來越受到人們的廣泛重視，其近期療效已受到越來越多的專家和學(xué)者的肯定。

2.1.5滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的動(dòng)脈灌注化療：截至目前，血管性介入治療的技術(shù)尚未在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療中得到廣泛應(yīng)用，主要緣由是因?yàn)榕R床上多采用以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療措施就能取得比較滿意的治療效果，因此，臨床上運(yùn)用此技術(shù)的對(duì)象多數(shù)僅限于耐藥難治性病患，和出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的動(dòng)脈化療的患者。北京協(xié)和醫(yī)院楊秀玉等對(duì)71例耐藥難治性絨毛膜癌，采用病灶以及轉(zhuǎn)移灶的供血?jiǎng)用}灌注或留管持續(xù)化療，患者的緩解率以及生存率均有大幅提升。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血管性介入技術(shù)在絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎治療過程中不僅明顯降低血清HCG濃度，而且可明顯縮短化療療程，對(duì)于病灶出血的患者，還可應(yīng)用動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療。

2.2婦科惡性腫瘤的動(dòng)脈栓塞術(shù)

2.2.1對(duì)于婦科惡性腫瘤的急性大出血的動(dòng)脈栓塞以及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病灶和轉(zhuǎn)移灶大出血的動(dòng)脈栓塞，不僅能夠保留患者的子宮，而且又為下一步的靜脈化療爭(zhēng)取了時(shí)間。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)30例滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶破裂大出血的患者實(shí)施了急診選擇性病灶供血?jiǎng)用}的栓塞，術(shù)后輔助配合全身化療，全部患者的出血均得以及時(shí)、快速、有效、全面控制；其中，有4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩[3]。但對(duì)于晚期子宮頸癌大出血患者的動(dòng)脈栓塞，近期療效令人非常滿意，但是遠(yuǎn)期療效并不理想，截至目前，尚無顯著提高患者生存率的相關(guān)報(bào)道。

2.2.2對(duì)于非急性大出血的婦科惡性腫瘤的動(dòng)脈栓塞，有部分學(xué)者認(rèn)為婦科惡性腫瘤應(yīng)用動(dòng)脈化療加栓塞的聯(lián)合治療方法可以顯著提高臨床治療效果，但也有部分學(xué)者持有另外不同觀點(diǎn)，認(rèn)為存有外科手術(shù)機(jī)會(huì)希望的患者實(shí)施動(dòng)脈灌注化療加動(dòng)脈栓塞以后，患者的病灶周圍組織因缺乏血液供應(yīng)而導(dǎo)致相應(yīng)組織發(fā)生粘連、質(zhì)脆，無形之中增加了外科手術(shù)的難度以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3　血管性介入治療在婦產(chǎn)科良性疾病中的臨床應(yīng)用

3.1婦產(chǎn)科大出血。婦產(chǎn)科大出血的主要原因是由于異位妊娠、功能失調(diào)性子宮出血、子宮病變、宮縮乏力以及產(chǎn)后腫瘤破裂等所導(dǎo)致，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全和身心健康，特別是產(chǎn)后出血，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要的原因，高居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位[4]。血管性介入動(dòng)脈栓塞治療在產(chǎn)后出血中卓有成效的治療效果已得到醫(yī)學(xué)界，尤其是婦產(chǎn)科方面的醫(yī)護(hù)人員的高度認(rèn)可，經(jīng)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血，其有效率可達(dá)80%～90%，及時(shí)、快速、有效、并發(fā)癥少，與行子宮切除的平均手術(shù)時(shí)間相比較，耗時(shí)明顯降低[5]。另外，能夠最大限度的保留患者的子宮，在治療婦產(chǎn)科出血方面與傳統(tǒng)的外科手術(shù)比較，優(yōu)勢(shì)獨(dú)特、顯著。

3.2子宮肌瘤。子宮肌瘤是女性生殖器當(dāng)中最為常見的一種良性腫瘤，臨床治療有觀察等待、藥物治療、手術(shù)治療、宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)等方法。血管性介入治療沒有常規(guī)外科手術(shù)所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，加之對(duì)于各類難治性子宮肌瘤的介入治療效果令人滿意，特別適合年輕又有生育要求或者不愿接受常規(guī)外科手術(shù)治療的患者。多年來，經(jīng)過臨床大量的實(shí)踐研究證明，血管性介入技術(shù)在子宮肌瘤的治療中，患者的創(chuàng)傷較小、療效確切，恢復(fù)快速，不良反應(yīng)少，易于患者接受，又能夠保留患者的子宮，現(xiàn)代醫(yī)療所倡導(dǎo)的的人性化、個(gè)性化、舒適化、及微創(chuàng)化的理念得到充分的體現(xiàn)，不愧為是一種準(zhǔn)確、安全、可靠、高效的治療手段。

3.3子宮腺肌病。截止目前，治療該病尚無確切的根治性藥物，年輕或要求保留生育功能的患者，可施行病灶挖除術(shù)，然而術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不可避免；對(duì)于年齡較大、無生育要求、癥狀又特別嚴(yán)重、常規(guī)藥物治療效果不明顯的患者，應(yīng)行子宮全切除術(shù)，但隨之而來的是造成患者的生育功能喪失，患者的身心健康受到影響。經(jīng)過臨床研究證明，血管性介入技術(shù)對(duì)于子宮腺肌病的治療方面療效較好，但是對(duì)其具體的治療效果，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的爭(zhēng)議不斷，而且較大，下一步有對(duì)其開展大樣本、精細(xì)化深入研究的必要。

3.4異位妊娠。異位妊娠的傳統(tǒng)治療方法之一是切除患者的患側(cè)輸卵管，因而創(chuàng)傷較大，又難以保證患者的生育功能不受影響。血管性介入技術(shù)在治療異位妊娠時(shí)，不僅能夠?qū)⑴咛ブ苯託⑺溃€能夠在很大程度上降低因內(nèi)出血并發(fā)休克而切除子宮的潛在風(fēng)險(xiǎn)，加之對(duì)于輸卵管妊娠者既無損傷，又確保了輸卵管的暢通，使患者的患側(cè)輸卵管的自然受孕能力不受影響。

4　展 望

介入醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，已被列為與內(nèi)科、外科并列的第三大臨床治療學(xué)科。血管性介入治療在婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病及疑難病癥都有顯著的療效，許多方面的治療優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)外科治療方法所無法比擬的。血管性介入治療從創(chuàng)新的視角全面、深入、客觀地詮釋了婦產(chǎn)科疾病的特點(diǎn)，并運(yùn)用一種創(chuàng)新的思維去認(rèn)知婦產(chǎn)科疾病的具體發(fā)生、發(fā)展、演變過程。血管性介入治療在本文所闡述的婦產(chǎn)科以上疾病的具體應(yīng)用與傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科疾病的治療方法相比，具有微創(chuàng)性、療效好、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、不良反應(yīng)小、易于患者接受的優(yōu)點(diǎn)，有廣闊的應(yīng)用空間以及可喜的發(fā)展前景，現(xiàn)代醫(yī)療的多樣化、個(gè)性化、個(gè)體化、微創(chuàng)化的理念和治療原則得到了充分體現(xiàn)。血管性介入治療在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科中的具體應(yīng)用起步相對(duì)較晚，技術(shù)水平不一，發(fā)展優(yōu)勢(shì)尚未得到全面顯現(xiàn)，而且其不足之處亦尚未得到全部認(rèn)知，所以，在今后的臨床研究及具體應(yīng)用中，應(yīng)去偽存真，揚(yáng)長避短，全面豐富、優(yōu)化、發(fā)展婦產(chǎn)科介入治療技術(shù)，為廣大的婦產(chǎn)科患者提供一流的服務(wù)。

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1671-8194（2016）31-0027-03