蘇一家（廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 賀州 542899）

?

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診斷與治療研究進(jìn)展

蘇一家
（廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 賀州 542899）

【摘要】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷依賴于影像學(xué)檢查，隨著相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床診療工作有了新的突破，診斷正確率和治療成功率均得到明顯提高。本文基于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診療現(xiàn)狀，結(jié)合近年來相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷與治療最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；臨床診斷；影像學(xué)技術(shù)；手術(shù)治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是較為常見的一種腦血管疾病，其發(fā)病原因尚不十分明確，其影像學(xué)改變以顱內(nèi)局部動(dòng)脈異常突起和膨出為主要表現(xiàn)，該類病癥在發(fā)病之前并無明顯癥狀，血管一旦破裂，將會(huì)對(duì)患者的生命安全造成極大的威脅。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，動(dòng)脈瘤破裂患者的病死率在10%以上，其中幸存患者有近30%存在神經(jīng)功能障礙，給患者的生活質(zhì)量帶來很大影響[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，相關(guān)診療工作取得了突破性進(jìn)展，現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診斷與治療研究情況綜述如下。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷

1.1 疾病特點(diǎn)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的病因可分為先天性因素和后天性因素，前者主要指先天動(dòng)脈發(fā)育不良，后者為多因表現(xiàn)，與動(dòng)脈壁粥樣硬化、顱腦損傷、腦膜炎等均有一定關(guān)聯(lián)，好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處，多位于Willis動(dòng)脈環(huán)前，如頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤等，其先兆癥狀并不明顯，出血癥狀則以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為主[2]。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，較小癥狀不明顯，較大則有壓迫性局部癥狀，壓迫位置不同，臨床表現(xiàn)各異；對(duì)于已破裂動(dòng)脈瘤，有出血癥狀表現(xiàn)，如劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等[3]。

1.2 臨床診斷

1.2.1 影像學(xué)檢查技術(shù)：目前臨床可用于診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的技術(shù)手段較多，包括CTA、TCD、MRA、DSA等，在出血急性期，借助CTA可快速做出診斷，臨床上將DSA作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。比較而言，所應(yīng)用的影像學(xué)檢查方法各有利弊，臨床診斷還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加以選擇，其基本原則為先行非創(chuàng)性檢查，在無法確診情況下再行DSA等有創(chuàng)檢查[3-4]。羅賢斌[5]對(duì)32例可疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討16排螺旋CTA在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，CTA診斷的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為97.4%、100%、100%，該影像學(xué)檢查方法具有的簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)均得到證實(shí)；顧康康等[6]對(duì)多層螺旋CT三維血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，對(duì)DSA診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，42例患者中有40例得到確診，檢出敏感性較高（95.7%），其中漏診患者均為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2.2 臨床診斷應(yīng)用價(jià)值：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查手段，其中血管造影應(yīng)用最為普遍，而在臨床實(shí)際應(yīng)用中又各具優(yōu)勢(shì)，以CTA為例，該技術(shù)手段具有掃描便捷、經(jīng)濟(jì)、普及率較高等優(yōu)點(diǎn)，尤其是高排數(shù)螺旋CT的應(yīng)用，所獲圖像質(zhì)量得到大幅度提升，更有利于臨床診斷，但是對(duì)微小動(dòng)脈瘤的檢出率仍會(huì)受到影響，因存在部分容積效應(yīng)以及受圖像噪聲的限制，易出現(xiàn)漏診情況[7]。吳桐等[8]對(duì)CTA和MRA的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢查的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為93.3%、86.7%、90.0%，而MRA均在70.0%以下，可見在早期診斷中，CTA的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。DSA是臨床診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是該技術(shù)手段屬于有創(chuàng)性操作，不適于在常規(guī)檢查中推廣，需要采用其他無創(chuàng)性操作手段來替代[9]。郭建新等[10]對(duì)二維DSA、三維DSA和三維CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行對(duì)比研究，所選31例患者均經(jīng)介入栓塞治療證實(shí)，在治療前診斷中，三維DSA檢出35枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，二維DSA和三維CTA檢出34枚，其中二維DSA有2例假陽性結(jié)果，三維DSA和三維CTA的敏感度和特異度比較差異并不明顯，但均高于二維DSA，鑒于三維CTA屬于無創(chuàng)操作，更易為患者接受，因此更具臨床推廣價(jià)值。

2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療

2.1 手術(shù)治療：目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以手術(shù)方法為主，借助顯微外科技術(shù)，以往采用的動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、電凝固定術(shù)、激光固定術(shù)、包裹固定術(shù)、銅絲導(dǎo)入術(shù)等治療效果均得到顯著提升，其中所用術(shù)式以動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)為主[11]。芮奕峰等[12]對(duì)70例采用顯微外科手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床療效進(jìn)行分析，術(shù)后發(fā)生肺部感染、顱內(nèi)感染和消化道出血等并發(fā)癥，除1例因并發(fā)感染性休克而死亡外，其余均得到恢復(fù)，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。臨床現(xiàn)對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在一定的爭(zhēng)議，更傾向于早期手術(shù)治療，其優(yōu)點(diǎn)為可減少再出血的發(fā)生，給患者生命帶來的巨大威脅，但仍無法有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此，有必要聯(lián)合其他術(shù)式輔助治療。朱瑞等[13]在超早期顯微手術(shù)治療中輔以持續(xù)腰大池引流術(shù)，47例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者中僅有3例因腦血管痙攣所致腦梗死和腦疝而死亡；在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上，開顱手術(shù)和腰大池引流術(shù)分別在48 h內(nèi)和12 h內(nèi)完成，患者預(yù)后得到有效改善；趙龍等[14]21例危重顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療情況進(jìn)行總結(jié)，均在發(fā)病后72 h內(nèi)行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)，并在術(shù)后3 d給予高壓氧治療，手術(shù)均順利完成，術(shù)后有12例患者預(yù)后良好，證實(shí)早期顯微手術(shù)可防止動(dòng)脈瘤再次破裂，有助于預(yù)防腦血管痙攣，早期聯(lián)合治療效果較為理想。

2.2 介入治療：隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)介入治療方法日趨成熟，現(xiàn)已在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中得到廣泛應(yīng)用，目前臨床常用的血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)包括球囊技術(shù)、彈簧圈技術(shù)、支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)等。趙建伍等[15]在同類研究中得出基本一致的結(jié)果，237例患者僅有2例患者動(dòng)脈瘤破裂再出血，隨訪有9例患者動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，證實(shí)血管內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)。在血管內(nèi)介入治療中，輔助其他治療方法，效果更為理想，賴挺等[16]對(duì)60例已破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，在微彈簧圈栓塞治療基礎(chǔ)上輔以網(wǎng)孔支架，其中有34例獲100%栓塞，術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣4例，隨訪死亡2例，證實(shí)聯(lián)合治療有效性和安全性均可得到很好的保證。常規(guī)手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療各具優(yōu)點(diǎn)，郭吉衛(wèi)[17]對(duì)37例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行分組研究，兩組患者在臨床療效方面比較差異并不顯著，其中介入治療患者生活質(zhì)量高于手術(shù)治療，從整體治療效果來看，血管內(nèi)介入治療效果更為理想，臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)根據(jù)患者病情特點(diǎn)，合理選擇治療方法。

3 小 結(jié)

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的致殘率和病死率均較高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷有助于提高臨床治療效果，目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法可分為手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療，其中前者在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上仍存在很大的爭(zhēng)議，相比較而言，目前臨床更傾向于選擇血管內(nèi)介入治療方法，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步以及相關(guān)治療方法的改進(jìn)，無創(chuàng)診斷推廣和新技術(shù)材料的應(yīng)用，將會(huì)進(jìn)一步提高該類病癥治療的有效性和安全性，降低死殘率，使更多患者從中受益。

參考文獻(xiàn)

[1] 張朝貴,瞿昌華,謝曉東,等.覆膜支架治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2013,12(4):566.

[2] 吳珂.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期顯微手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)療,2014,33(5):19-21.

[3] 余茂軍.多層螺旋CT血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,16(9):69-70.

[4] 沈健,陸斌,余紅,等.介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤56例臨床療效分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2014,33(8):107-108.

[5] 羅賢斌.16排螺旋CT在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的診斷價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011,36(7):72-73.

[6] 顧康康,靳晶,費(fèi)強(qiáng),等.多層螺旋CT三維血管造影對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,12(4):387-391.

[7] 任國(guó)星,李連霞,王勇,等.數(shù)字減影血管造影與三維CT血管成像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的價(jià)值比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,21 (6):2363-2364.

[8] 吳桐,王凱,艾林,戴建平.CT血管造影與MR血管造影對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的對(duì)比研究[J].磁共振成像,2015,13(5):341-343.

[9] 齊晨暉,趙慶,王紅梅.多層螺旋CT血管造影對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,12(3):950-952.

[10] 郭建新,冒平,牛剛,等.3D-CTA、2D-DSA及3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的對(duì)比研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2011,12(5):21-23.

[11] 王思迦,李躍華,李明華.磁共振血管成像技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2014,18(9):826-830.

[12] 芮奕峰,徐德明,萬默各,等.顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤70例的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,12(4):104-105.

[13] 朱瑞,卞威,趙忠澤,等.持續(xù)腰大池引流配合超早期顯微手術(shù)治療47例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2010, 10(1):27-29.

[14] 趙龍,唐曉平,張濤,等.危重顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后早期高壓氧治療臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,10(1):47-49.

[15] 趙建伍,于耀宇,余天壘,等.血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2014,12(2):733-734.

[16] 賴挺,劉俊,楊輝,等.網(wǎng)孔支架輔助微彈簧圈治療已破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,10(4):339.

[17] 郭吉衛(wèi).血管內(nèi)介入與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床比較[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,12(4):350-351.

中圖分類號(hào)：R739.41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）09-0022-02