劉敬偉　張　穎

(1.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，北京100013 2.空軍三十四師南苑機(jī)場(chǎng)醫(yī)院)

經(jīng)方治療外感發(fā)熱驗(yàn)案一則

劉敬偉1張穎2

(1.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，北京100013 2.空軍三十四師南苑機(jī)場(chǎng)醫(yī)院)

患者，女，41歲。就診時(shí)間：2015年12月15日。

病史：感冒3 d，頭痛，身體疼痛，體溫37.5～38.8℃，無(wú)汗，自行服用同仁堂感冒清熱沖劑3 d，阿奇霉素1 d，發(fā)熱不退，頭痛、身痛難忍，夜晚服用芬必得方能入睡?？淘\：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無(wú)汗，體溫38.6℃，頭痛，身痛，腰痛，咳嗽，舌淡紅，苔白，脈浮。血常規(guī)白細(xì)胞5.6×109/L。

西醫(yī)診斷：呼吸道感染；中醫(yī)診斷：外感風(fēng)寒，入里化熱初期，發(fā)熱。

處方：麻黃15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炒苦杏仁12 g，生石膏48 g，生姜15 g，大棗30 g，生甘草15 g，桔梗15 g，知母15 g。3劑。配方顆粒。提醒患者后期可能會(huì)出現(xiàn)咳嗽，如果咳嗽輕微，可以不必就診，如果咳嗽較重，建議就診。并囑患者停用阿奇霉素和芬必得。

藥物服用方法：患者下午來(lái)診，囑患者拿到藥物后立即沖服，至夜里12點(diǎn)之前服完1劑半，第二天早上開(kāi)始，每次服用1/4劑至服完。

患者當(dāng)晚18時(shí)服用1/2劑配方顆粒，溫開(kāi)水沖服。18時(shí)30分開(kāi)始一天的寒戰(zhàn)消失，身體微微有發(fā)熱的感覺(jué)，體溫38.8℃。19時(shí)身體感覺(jué)發(fā)熱，手腳依然涼，疼痛微微減輕，體溫38.2℃。19時(shí)05分后背、頭頂微微汗出。19時(shí)50分，體溫38.7℃，又服用1/2劑配方顆粒，頭痛，不冷，無(wú)寒戰(zhàn)，身體有微微發(fā)熱的感覺(jué)，身痛減輕。21時(shí)，體溫38.2℃，身體微痛，頭痛，手腳由涼轉(zhuǎn)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，不畏寒，咳嗽時(shí)感覺(jué)較前順暢，能入睡。23時(shí)10分，頭痛，體溫38.1℃，身體、手腳自覺(jué)溫?zé)?，不畏寒，第三次服?/2劑配方顆粒。第二日凌晨1時(shí)30分，體溫37.9℃，頭痛頭暈不減，不畏寒。4時(shí)45分，體溫36.2℃，頭痛，頭暈，口苦，咳嗽比原來(lái)劇烈，失眠欠佳，一夜不停醒來(lái)，頭痛欲裂，手腳依然感覺(jué)溫?zé)帷?時(shí)45分，體溫36.5℃，微出汗，頭痛，服用1/4劑配方顆粒。11時(shí)，體溫36.2℃，依然感覺(jué)手腳溫?zé)?，身體疼痛消失，頭微痛，服用1/4劑配方顆粒。晚上20時(shí)，熱退，頭痛消失，服用1/4劑配方顆粒。第三天早上6時(shí)，體溫35.7℃，頭微痛，可能與睡眠不好有關(guān)。繼續(xù)服用配方顆粒，全天無(wú)發(fā)熱，無(wú)身痛，無(wú)寒戰(zhàn)，輕微咳嗽。疾病告愈。

分析

本例患者外感風(fēng)寒，兼有里熱，故見(jiàn)惡寒發(fā)熱，身疼痛，無(wú)汗，脈浮。臨床辨證處以大青龍湯加減化裁。

大青龍湯出自《傷寒論》，為辛溫解表劑，具有發(fā)汗解表、兼清郁熱之功效。主治外感風(fēng)寒，兼有里熱，惡寒發(fā)熱，身疼痛，無(wú)汗煩躁，脈浮緊。臨床常用于治療流感、暑熱、急性腎炎、癮疹、小兒夏季外感高熱等。《傷寒論》第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈浮微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，以為逆也?！薄皞}浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！盵1]本方證為風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，熱傷津液所致。治療以發(fā)汗解表，兼清郁熱為主。方中麻黃甘溫，桂枝辛熱，寒傷營(yíng)，以甘緩之；風(fēng)傷衛(wèi)，以辛散之；故以麻黃、桂枝為君臣。甘草甘平，杏仁甘苦，佐麻黃以發(fā)表。大棗甘溫，生姜辛溫，佐桂枝以解肌。石膏辛甘微寒，質(zhì)重而又專(zhuān)達(dá)肌表為使也。營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)俱傷，則非輕劑所能獨(dú)解，必須重輕之劑同散之，乃得陰陽(yáng)之邪俱已。麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散風(fēng)寒，能使內(nèi)熱隨汗而泄。甘草、生姜、大棗甘溫補(bǔ)脾胃、益陰血，以補(bǔ)熱傷之津，無(wú)津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里熱，與麻黃配伍能透達(dá)郁熱。杏仁配麻黃，一收一散，宣降肺氣利于達(dá)邪外出。加白芍益陰斂營(yíng)，防止發(fā)汗太過(guò)；加桔梗宣肺利咽祛痰；加知母以泄肺胃之熱，亦可滋陰。諸藥配伍，一是寒熱并用，表里同治，側(cè)重于“在表者，汗而發(fā)之”；二是發(fā)中寓補(bǔ)，汗出有源，祛邪而不傷正。

本方發(fā)汗作用強(qiáng)。體質(zhì)較好者，用之無(wú)妨；體質(zhì)較弱者，應(yīng)當(dāng)慎用；若脈搏微弱，出汗容易受涼者，應(yīng)當(dāng)禁用。臨床應(yīng)用中，不可過(guò)量服用，否則會(huì)因出汗過(guò)多而傷身。

現(xiàn)代藥理表明： 麻黃煎劑和麻黃揮發(fā)油驗(yàn)對(duì)金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌等多種病菌有抗菌作用。桂枝煎劑對(duì)金黃色及白色葡萄球菌、傷寒桿菌、肺炎球菌等有較強(qiáng)的抑制作用。杏仁煎劑有一定的抗菌、抗病毒作用；甘草酸能抑制腺病毒、柯薩奇病毒、合胞病毒；甘草醇提取物及甘草酸、甘草次酸除對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用。麻黃所含麻黃堿、麻黃揮發(fā)油及萜松醇有誘發(fā)汗腺分泌引起發(fā)汗和降低體溫的作用，麻黃堿通過(guò)激動(dòng)α2受體而提高中樞性痛覺(jué)閾值，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。桂枝煎劑及其所含桂皮醛等均能促進(jìn)汗腺分泌，擴(kuò)張皮膚血管，增加散熱及解熱降溫作用，同時(shí)能提高致痛閾，從而具有鎮(zhèn)痛作用。杏仁中的苦杏寧球蛋白及寧白蛋白以及苦杏仁苷均有鎮(zhèn)痛作用[2，3]。知母解熱的有效成分是其所含芒果苷，對(duì)多種形式的發(fā)熱均有明顯的解熱作用，具體機(jī)制不清，與石膏合用其解熱作用加強(qiáng)[4]。

本例患者外感風(fēng)寒，兼有里熱，臨床表現(xiàn)符合大青龍湯的“惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無(wú)汗、煩躁、口渴、脈浮緊”的辨證要點(diǎn)，故選用大青龍湯加減化裁。因辨證準(zhǔn)確，擬方精當(dāng)，僅三劑而痊愈，可謂效如桴鼓。

參考文獻(xiàn)

[1] 張仲景.傷寒論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006.

[2] 譚余慶，李曉芹，霍海如，等.桂枝湯有效部位A對(duì)體溫的雙向調(diào)節(jié)作用及其機(jī)理研究——對(duì)大鼠下丘腦PGE2含量的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，1998，4(2)：11.

[3]董小萍，郭力.麻黃湯發(fā)汗、止咳物質(zhì)基礎(chǔ)研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2001.

[4]夏怡， 李祥， 陳建偉，等.石膏及白虎湯清熱瀉火功效的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐，2009,23(2)：48.

(收稿日期2015-08-31)