楊曉娟

(白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000)

抗菌藥物的不良反應(yīng)與不合理配伍應(yīng)用

楊曉娟

(白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000)

抗菌藥物；不良反應(yīng)；不合理配伍

抗菌藥物主要用于治療感染性疾病。要提高療效須建立在正確診斷和合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)上。在不合理用藥時(shí)，即使應(yīng)用合格藥品，且用法用量準(zhǔn)確的情況下也可產(chǎn)生與治療作用無關(guān)的反應(yīng)，是為抗菌藥物的不良反應(yīng)。臨床廣泛應(yīng)用抗菌藥物提高了不合理用藥和不良反應(yīng)的發(fā)生率，嚴(yán)重影響療效和患者身心健康。所以應(yīng)加強(qiáng)合理用藥管理，降低不良反應(yīng)和不合理配伍的產(chǎn)生。為此，筆者分析抗菌藥物不良反應(yīng)及其不合理配伍應(yīng)用，引起藥學(xué)和臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，切實(shí)保證安全有效用藥。

1 抗菌藥物的不良反應(yīng)

1.1 肝臟損害：抗菌藥物經(jīng)過各種途徑進(jìn)入機(jī)體被吸收后，均要在肝臟內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，如四環(huán)素類、紅霉素類和利福平等均會(huì)損害肝臟。肝細(xì)胞變性和壞死與膽汁淤積為肝臟損害的主要臨床表現(xiàn)，前者以大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素類最為常見，后者以氯霉素類、林可霉素類最為常見。

肝臟損害機(jī)制主要表現(xiàn)在：①抗菌藥物可干擾肝細(xì)胞代謝過程，肝內(nèi)膽汁出現(xiàn)淤積；②抗菌藥物的代謝產(chǎn)物為有毒物質(zhì)，可破壞肝細(xì)胞造成壞死；③經(jīng)免疫反應(yīng)損害肝細(xì)胞；④干擾肝臟血液供應(yīng)，破壞血管結(jié)構(gòu)，誘發(fā)肝血管病變；⑤經(jīng)誘變的致癌作用誘發(fā)肝腫瘤的發(fā)生。

1.2 腎臟損害：抗菌藥物為腸道吸收后可以原型或代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排泄，此時(shí)可損害腎臟。所以，腎功能減退者應(yīng)禁用氯霉素、氨芐西林酯化物等抗菌藥物[1]。氨基糖苷類為最常見的損害腎臟的抗菌藥物，與應(yīng)用劑量與病程等因素有關(guān)[2]。

腎臟損害機(jī)制主要表現(xiàn)在：①抗菌藥物直接損害腎組織；②以變態(tài)反應(yīng)形式損害腎臟?？咕幬飺p害腎臟可能與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，可造成腎小球腎炎、腎病綜合征和間質(zhì)性腎炎等不良反應(yīng)；③磺胺類藥物可致尿路閉塞的發(fā)生；④抗菌藥物可抑制前列腺素合成，腎損害多見抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥，因腎血管收縮所致，單用抗菌藥物腎損害較少見。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)的損害：抗菌藥物可誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、視力、聽力和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且可阻滯神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)作用。

流行病學(xué)研究表明，每年約有3萬名兒童會(huì)由于不恰當(dāng)應(yīng)用耳毒性抗菌藥物造成耳聾[3]。

正常使用青霉素后透過血腦屏障數(shù)量非常少，但大劑量應(yīng)用以及靜脈滴速快、顱內(nèi)合并感染等情形下，藥物大量可進(jìn)入腦組織內(nèi)，干擾正常的神經(jīng)功能，能導(dǎo)致青霉素腦病。

鞘內(nèi)大劑量注射青霉素、鏈霉素和多粘菌素后，患者早期會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激征，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致昏迷、驚厥、高熱甚或呼吸衰竭的發(fā)生，用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生。

1.4 血液系統(tǒng)的損害：長期或大量應(yīng)用抗菌藥物后，多數(shù)會(huì)影響血細(xì)胞的生成，以白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板、全血細(xì)胞等血細(xì)胞減少較為常見。不同類型的抗菌藥物均可影響白細(xì)胞的生存甚至全血降低，導(dǎo)致藥物性再生障礙性貧血的發(fā)生，以氯霉素類最為顯著。

1.5 消化道反應(yīng)：抗菌藥物可致惡心、腹脹、嘔吐和便秘等癥狀的發(fā)生，尤以四環(huán)素類、抗真菌類、大環(huán)內(nèi)酯類多見。應(yīng)用第三代頭孢口服治療腸道感染可致嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生。在長期應(yīng)用抗菌藥物后，既要注意維持腸道菌群平衡，也要重視二重感染的發(fā)生。

1.6 過敏反應(yīng)：抗菌藥物不良反應(yīng)中最嚴(yán)重常見的是過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為細(xì)胞毒型和免疫復(fù)合物兩種類型。

在抗菌藥物中，青霉素所致過敏反應(yīng)最多，主要可出現(xiàn)過敏性休克、溶血性貧血、血清病反應(yīng)、接觸性皮炎等，也可導(dǎo)致蕁麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹等皮疹的發(fā)生，以注射青霉素G最易發(fā)生?？诜盟幧僖娺^敏反應(yīng)。鏈霉素、磺胺類和頭孢類等藥物也會(huì)引起過敏型變態(tài)反應(yīng)。

過敏反應(yīng)典型癥狀為：用藥15 min后，出現(xiàn)全身麻木、聲門水腫或蕁麻疹，導(dǎo)致休克或死亡。使用青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、林可霉素等多肽類抗菌藥物出現(xiàn)的蕁麻疹、濕疹、皮炎、滲出性紅斑等也屬于過敏型變態(tài)反應(yīng)的癥狀。其中金霉素時(shí)會(huì)產(chǎn)生光線過敏癥，會(huì)伴有全身發(fā)熱、淋巴結(jié)腫脹和關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者身心健康。四環(huán)素和氯霉素會(huì)導(dǎo)致口腔炎和黏膜癥狀，氯霉素會(huì)造成視神經(jīng)炎。

青霉素引起的不良反應(yīng)最常見，也較為嚴(yán)重，必須給予高度重視，完善處理策略。

2 不合理配伍應(yīng)用

2.1 重復(fù)應(yīng)用同類藥物：如處方同時(shí)開具希舒美和仁蘇膠囊，阿奇霉素和羅紅霉素分別為前者和后者的成分，但二者均屬于大環(huán)內(nèi)酯類，對多數(shù)革蘭陽性菌、衣原體、支原體和厭氧菌有較好抗菌作用[4]。同時(shí)應(yīng)用兩種同類藥物屬于重復(fù)用藥。

西林類與青霉素類聯(lián)用屬于同類聯(lián)用。兩種藥物均通過作用于青霉素結(jié)合蛋白而發(fā)揮作用，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生競爭性拮抗作用。不但不能提高療效，且易產(chǎn)生耐藥性。

2.2 抑菌劑聯(lián)用殺菌劑：聯(lián)用兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物可降低療效。如靜脈滴注頭孢呋辛鈉同時(shí)口服羅紅霉素，前者為殺菌劑，直接殺滅細(xì)菌；后者為抑菌劑，二者聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用。

2.3 抗菌藥物之間的其他不合理配伍：聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物易產(chǎn)生各種不良作用。

如為患者同時(shí)開具頭孢哌酮、青霉素、阿奇霉素和甲硝唑，因?yàn)轭^孢哌酮和甲硝唑均對厭氧菌有效，可不用甲硝唑。

青霉素或鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用四環(huán)素類、氯霉素類后，低濃度可產(chǎn)生協(xié)同作用，高濃度會(huì)影響療效。

同時(shí)靜滴青霉素與分子量較大的胺類抗菌藥物，可因復(fù)分解反應(yīng)而出現(xiàn)沉淀。

所以必須有用藥指征方可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。一旦發(fā)現(xiàn)不合理配伍用藥處方，藥師應(yīng)及時(shí)溝通醫(yī)師，及時(shí)予以糾正。

2.4 與其他藥物的不合理配伍：如思密達(dá)聯(lián)合應(yīng)用頭孢類治療腹瀉，前者通過覆蓋腸道黏膜清除體內(nèi)毒素和病菌用于治療腹瀉，應(yīng)單獨(dú)服用；兩藥聯(lián)合應(yīng)用可降低療效，如服用應(yīng)間隔1～2 h。

例如，麗珠腸樂聯(lián)合應(yīng)用頭孢丙烯治療急性腸胃炎，雙歧桿菌活菌是前者有效成分，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物后可殺滅雙歧桿菌活菌活性而失去療效。

含二價(jià)三價(jià)金屬離子藥物聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類會(huì)減少藥物吸收，降低療效。且喹諾酮類與該類藥物配伍后會(huì)出現(xiàn)絡(luò)合反應(yīng)，有效降低藥物生物利用度。

大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類可有效提高氨茶堿的血藥濃度，與之應(yīng)用可引起惡心、嘔吐、抽搐、激動(dòng)、震顫和心悸等中毒反應(yīng)。因此在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測氨茶堿的血藥濃度，以合理調(diào)整劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)該有指征，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏反應(yīng)，選擇有效抗菌藥物，并嚴(yán)格用藥。要建立健全的相關(guān)管理制度，規(guī)范合理應(yīng)用抗菌藥物，提高醫(yī)師與藥師溝通和用藥水平，保證安全用藥，有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[1] 蔡楚華.抗菌藥物的不良反應(yīng)及臨床處理方法[J].北方藥學(xué),2014, 11(3):108-109.

[2] 石麗君.頭霉素類抗菌藥物致藥品不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2014,14(3):254-256.

[3] 賴雁威,周學(xué)琴,古桂花.抗菌藥物不良反應(yīng)/事件報(bào)告分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(14):2066-2068.

[4] 國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典(二部)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005.

R969.3；R978.1

A

1671-8194（2016）36-0296-02