劉嚴(yán)峰　何蛟　范中寶　魏茂華　于藝（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 60；.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

肛周膿腫的診治

劉嚴(yán)峰1何蛟1范中寶2魏茂華1于藝1
（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 116011；2.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

文章介紹肛周膿腫的診治。

肛周膿腫；病因；臨床表現(xiàn)；檢查；治療

肛周膿腫，又稱肛管直腸周圍膿腫，中醫(yī)稱為肛癰。肛周膿腫是發(fā)生于肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿感染性疾病，屬于細(xì)菌感染，是肛瘺的前身。本病與肛瘺是肛腸三大疾病之一，發(fā)病率約為2%，占肛腸疾病的8%～25%。多見于20～40歲男性，男性發(fā)病率是女性的3～4倍，小兒發(fā)病率也相對較高。

肛周膿腫發(fā)生后應(yīng)認(rèn)真對待，發(fā)生在肛門兩側(cè)坐骨直腸窩和骨盆直腸窩及男性前側(cè)會陰筋膜下的膿腫最為兇險，如不及時處理，可能會導(dǎo)致感染性休克，甚至危及生命。

1　病因

本病屬于腸道內(nèi)細(xì)菌感染，“腸道菌”是源頭，是致病要素?！案馗]”是感染的入口，也是膿腫和成瘺后的內(nèi)口?！案叵佟笔歉腥镜耐緩?，它先發(fā)生感染，然后蔓延。“肛周間隙”是最終的發(fā)病部位。腸道菌進入肛竇致其發(fā)炎，堵塞肛腺開口，致肛腺液流出受阻，引起肛腺感染，感染通過肌間隙、淋巴管蔓延至肛周間隙，最后形成肛管直腸周圍膿腫。

2　臨床表現(xiàn)

肛周膿腫最主要的癥狀是疼痛，這種疼痛會非常劇烈，且逐漸加重，很多病人會吃不下、睡不著。只有在膿腫自行潰破后，疼痛才會暫時有所緩解。

低位膿腫都會出現(xiàn)劇烈的肛門疼痛，且這種疼痛持續(xù)不減。而直腸周圍的膿腫（高位）不一定會有疼痛。因為直腸周圍屬于盆腔，這里分布的植物神經(jīng)對普通刺激不敏感，最主要的表現(xiàn)是局部墜脹和便意感。

肛周膿腫的另一癥狀是發(fā)熱，最高＞40℃。一般來說，膿腔越大越深，發(fā)熱的幾率就越大。部分病人還會出現(xiàn)大小便不暢、納差、失眠。

3　分類

3.1肛周皮下膿腫 屬于最表淺的膿腫，分布在肛緣皮下，以后側(cè)和兩側(cè)居多。感染途徑是肛竇和肛緣皮膚，病灶多局限，很少向周圍蔓延。內(nèi)口在病灶相對應(yīng)的齒線位置。局限性紅腫，疼痛明顯，但很少發(fā)熱。

3.2會陰筋膜下膿腫 位于肛門前側(cè)，主要是男性，會一直延伸到陰囊根部。這一部位的膿腫分深淺兩層。感染途徑是肛門前側(cè)齒線處的肛竇和裂傷的肛管皮膚，所以，內(nèi)口一般也位于此處。發(fā)病后如果沒有得到及時治療，往往會向陰囊蔓延。臨床表現(xiàn)同皮下膿腫。

3.3肛管后間隙膿腫 位于肛門后側(cè)，分深淺兩層，淺層和肛周皮下間隙相通。深層通向兩側(cè)坐骨直腸窩。感染途徑是齒線處后側(cè)肛竇和肛門后側(cè)裂口。內(nèi)口多在后正中齒線位置。發(fā)病后易向兩側(cè)蔓延。疼痛明顯，發(fā)熱或不發(fā)熱，局部紅腫明顯。

3.4坐骨直腸窩膿腫 這是肛周最大的膿腫，左右各1個，并通過肛管后深間隙相通。感染途徑基本都是肛竇，內(nèi)口位置有兩種可能，分別是和病灶相對應(yīng)位置和后正中。一側(cè)膿腫會向?qū)?cè)蔓延，形成馬蹄或半馬蹄形膿腫。絕大部分復(fù)雜肛瘺都來源于這一部位膿腫。紅腫熱痛均明顯。病人坐臥不安，飲食不下，非常痛苦。

3.5括約肌間間隙膿腫 是指內(nèi)外括約肌之間，是眾多肛周感染的原發(fā)部位。肛竇是細(xì)菌入侵肛門的最主要入口，但真正進入肛門內(nèi)部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺體位于括約肌之間。細(xì)菌往往是先在這里感染，然后再向其他間隙擴散蔓延。其內(nèi)口沒有確定部位，但以后正中齒線位為多，蔓延方向也不定。疼痛明顯，早期紅腫不明顯，肛門可松弛，廣泛壓痛。

3.6直腸黏膜下膿腫 直腸下端黏膜下，前后左右都有，屬于高位膿腫，細(xì)菌入侵途徑是肛竇，病灶多局限，也很少向周圍蔓延，內(nèi)口和病灶在同一位置。很少發(fā)熱，以墜脹和便意感為主要表現(xiàn)，指診可觸及直腸下端柔軟隆起。

3.7直腸后間隙膿腫 位于直腸后側(cè)，是所有膿腫中位置最高的。細(xì)菌感染途徑是肛竇，內(nèi)口在后正中齒線處，發(fā)病后有可能向兩側(cè)骨盆直腸間隙蔓延，形成高位馬蹄膿腫和肛瘺，臨床治療難度大。疼痛顯著或不顯著，墜脹、便意感，發(fā)熱，直腸后側(cè)觸及較硬隆起，肛直環(huán)瘢痕樣變。

3.8骨盆直腸窩膿腫 位于直腸下端的兩側(cè)，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面對應(yīng)坐骨直腸間隙，屬于高位膿腫。感染途徑是肛竇，內(nèi)口多位于后正中齒線，發(fā)病后有可能借道直腸后間隙向?qū)?cè)蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直腸間隙。表現(xiàn)同直腸后膿腫，可在直腸下端兩側(cè)觸及較硬隆起。

4　檢查

4.1肛腸常規(guī)檢查 看：看紅腫范圍，看齒線處有無黏液流出，以判斷內(nèi)口位置。摸：指診非常重要，無論是低位還是高位，指診有時比B超還準(zhǔn)確。

4.2血常規(guī)檢查 通過血常規(guī)檢查，可以判斷膿腫的嚴(yán)重程度。

4.3B超檢查 B超目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肛瘺和肛周膿腫的診斷，一個有經(jīng)驗的檢查醫(yī)師，可以很準(zhǔn)確描述膿腔和瘺管的走向、與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口的位置。

4.4CT及磁共振檢查 主要用于看不見摸不著的高位膿腫。

5　鑒別診斷

會陰筋膜下膿腫應(yīng)注意與壞死性筋膜炎鑒別。

壞死性筋膜炎是一種臨床上少見、但病死率非常高、由多種細(xì)菌引起的壞死性軟組織感染，是一種由于感染造成的皮下血管栓塞導(dǎo)致壞死，同時影響了局部的抵抗能力而使感染加重造成惡性循環(huán)，使感染和壞死沿筋膜迅速蔓延而造成軟組織大范圍、快速壞死的嚴(yán)重病癥，如不能及時診斷和妥善處理，可引起毒血癥、敗血癥和感染中毒性休克。

病人起病急，均有發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)顯著增高，肛周及會陰部可見片狀黑色病變，皮下可觸及捻發(fā)音，嚴(yán)重者大片皮膚及筋膜進行性壞死，波及陰囊、大陰唇，有的到達直腸下段、下腹部、后腰部，面積廣，蔓延速度快。一些病例還合并糖尿病、低蛋白血癥、毒血癥、敗血癥、感染中毒性休克、尿毒癥等。

6　治療

本病的治療沒有太多選擇，治愈的方法只有手術(shù)，且越早越好。在無條件或身體條件不允許手術(shù)的情況下可以選擇藥物治療。

6.1藥物治療

6.1.1抗炎 表淺的膿腫可以選擇口服抗生素，一般用廣譜抗生素。對范圍相對大的膿腫需要聯(lián)合用藥，甲硝唑、硫酸依替米星、卡那霉素、鏈霉素等。

6.1.2外用藥 涂金黃膏、活血止痛散、四黃膏、玉露膏等。

6.1.3中藥內(nèi)服 《外科精要》中提出，本病初起予以消散、成膿期予以托毒的治療理念?？梢杂孟煞交蠲嫛ⅫS連解毒湯加減。

6.2手術(shù)治療

6.2.1抽膿減壓 局部消毒，用20 mL注射器從膿腫最薄弱處刺入膿腔，抽取膿液，邊抽邊上下移動針頭，直至無膿可抽。本方法可以暫時減輕膿腔張力，緩解疼痛，適用于臨時的應(yīng)急處理，但不能代替手術(shù)。如果病情發(fā)展快，如壞死性筋膜炎等，不能使用此法，以免耽誤病情。

6.2.2切開排膿 在局部麻醉下，從膿腔中間部位切開小口排膿，術(shù)后用甲硝唑沖洗膿腔，并放置油紗條引流。屬于暫時性的應(yīng)急處理，或是二次手術(shù)療法的第一次手術(shù)。可以排出膿液，迅速減輕癥狀，但不能代替根治術(shù)，一般約需3個月時間，待瘺管形成，內(nèi)口明確，再行根治術(shù)。

6.2.3根治術(shù) ①低位膿腫：直接切開。②馬蹄膿腫：切開加曠置。③高位膿腫：掛線術(shù)。④高位膿腫：等壓引流術(shù)。由于切割掛線依然切斷了肛直環(huán)，痛苦大，創(chuàng)口深。為進一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，可以采取雙向等壓引流手術(shù)治療，術(shù)中采取半切割掛線，并放置引流管，就可以不切斷肛直環(huán)而使膿腔愈合。

7　預(yù)后

早期通過積極的手術(shù)治療，絕大部分肛管直腸周圍膿腫可以獲得治愈。高位膿腫病情復(fù)雜，存在反復(fù)發(fā)作的可能。極少數(shù)病人因感染過重可造成死亡。

8　預(yù)防

肛管直腸周圍膿腫的發(fā)病有多方面的原因，但腸道菌群失調(diào)與免疫力下降是兩個根本原因，因此，預(yù)防腸道菌群失調(diào)和提高免疫力是預(yù)防肛周膿腫的根本之策。

R657.1

A

1672-7185（2016）08-0015-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.007

2016-04-12）