程 思彭 爽陳皎皎郭婷婷胡陵靜△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·證治探討·

中醫(yī)外治為主治療乳腺癌術后上肢水腫的思考與探索*

程 思1彭 爽2陳皎皎2郭婷婷2胡陵靜2△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

乳腺癌術后上肢水腫是乳腺癌術后的常見并發(fā)癥之一。本文通過比較中、西醫(yī)治療該病的優(yōu)勢與弊端，總結分析現(xiàn)有的中醫(yī)外治手段，從中醫(yī)整體性、綜合性及安全性方面考慮，提出逐水散濕敷同步微波、配合穴位艾灸治療乳腺癌術后上肢水腫的三聯(lián)綜合療法，此方法在臨床取得較為滿意的療效。

中醫(yī)外治 乳腺癌 上肢水腫

乳腺癌是原發(fā)于乳腺的惡性腫瘤，臨床常規(guī)進行的乳腺癌改良根治手術大多需要同時行腋窩淋巴結清掃，導致乳腺癌術后同側上肢淋巴水腫成為乳腺癌手術的常見并發(fā)癥之一。術后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為6%～62%，并且發(fā)病率隨時間的推移而逐漸增加，77%的乳腺癌患者術后3年內(nèi)發(fā)生了上肢淋巴水腫［1］。患側上肢水腫嚴重影響患者的身心健康。目前國內(nèi)外尚無特效的治療手段及藥物，而以中醫(yī)、中藥外治為主的方法在術后上肢水腫的治療中發(fā)揮著較大的優(yōu)勢。為提高術后上肢水腫的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，筆者探討了中醫(yī)外治法對于乳腺癌術后上肢水腫的作用機理及臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 乳腺癌術后上肢水腫的發(fā)病機制及治療原則

乳腺癌術中行淋巴清掃，加之術后放化療使血管損傷、淋巴管閉塞，局部肌肉纖維化，壓迫靜脈和淋巴管，加重或引起上肢淋巴水腫。若繼發(fā)感染、外傷或因負重、勞累，則水腫的發(fā)生及加重幾率大大增加。多數(shù)中醫(yī)學者將乳腺癌術后上肢淋巴水腫歸責于虛、瘀、濕三者。虛:“正氣大虛，邪氣積聚”，術后正氣虧虛，無力抗邪，邪氣乘虛而入；氣虛則運化無權，無力推動津液運行。瘀:“血不利則為水”，手術、外傷及其他原因造成體內(nèi)出血，離經(jīng)之血未及時排散，瘀積于內(nèi)；或氣滯而血行不暢，氣虛而運血無力，致使血脈瘀滯。濕:“水入于經(jīng)，其血乃成”，患者感受外界濕邪，或因脾失健運，水液輸布失常而形成濕濁，濕性重濁、黏滯，阻于經(jīng)絡。乳腺癌術后上肢水腫以濕阻血瘀、氣虛水停為主要病機，中醫(yī)治療以利水消瘀、溫經(jīng)通絡為主要原則，辨證施以補氣養(yǎng)陰，或清熱解毒，以達到扶正祛邪、利水消腫的治療效果。

2 乳腺癌術后上肢水腫中、西醫(yī)治療的優(yōu)勢與弊端

西醫(yī)治療乳腺癌術后上肢水腫以降低毛細血管通透性，促進淋巴回流，減少局部組織纖維化為目的，代表藥物有地奧司明片、β-七葉皂苷鈉、干擾素等。若水腫程度嚴重或藥物治療效果不佳，則可行神經(jīng)阻滯術、淋巴管-靜脈吻合術、皮下組織鉤剝術、吸脂術等手術治療。西醫(yī)藥物治療確有見效快的優(yōu)勢，但口服地奧司明片在臨床常見不同程度的胃腸道副反應，靜脈滴注β-七葉皂苷鈉［2］或干擾素等容易引發(fā)靜脈炎、皮疹、惡心嘔吐，甚至造成肝腎功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)［3］的損害，患者的耐受性差，并且水腫癥狀易反復；手術治療造成二次創(chuàng)傷，增加感染及瘢痕化的風險。中醫(yī)對其治以利水消腫、溫經(jīng)通絡，常見的中醫(yī)治療方式包括口服中藥、針灸、中藥外敷、熏蒸等。雖然口服中藥療效持久，副作用小，但因煎煮過程繁瑣，藥物苦澀，起效較慢，導致部分患者依從性較差。

由此可見，西醫(yī)治療和單純口服中藥治療都有不同程度的弊端，而中醫(yī)外治卻為乳腺癌術后上肢水腫患者的治療另辟蹊徑，可安全高效地消除或減輕水腫，大大提高患者的臨床療效。

3 中醫(yī)外治法治療乳腺癌術后上肢水腫極具探索價值

外治法是運用藥物、手術、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者體表某部或病變部位而達到治療目的的一種方法［4］。中醫(yī)外治法早在《靈樞·癰疽》中便有記載，直至清·吳師機編著《理瀹駢文》使中醫(yī)外治法更加成熟完善。中醫(yī)外治法治療方式有敷貼、針灸、推拿、熏洗、膏藥等，也包括現(xiàn)代聲、光、電、磁等新材料技術。中醫(yī)外治法治療乳腺癌術后上肢水腫既可避免口服藥物引起的不良反應，又能安全持久地消退水腫，操作簡便，經(jīng)濟實惠，患者對于中醫(yī)外治法的接受度高，其治療可行性強。目前臨床常見的中醫(yī)外治方法如下。

3.1 單純中醫(yī)外治用于乳腺癌術后上肢水腫 1）皮硝外敷。局部外敷皮硝可促進炎癥和滲液的吸收消散，李海龍根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“堅者削之、結者散之”的理論，予以治療組皮硝外敷，總有效率93.75%，明顯高于口服威利坦對照組。但筆者認為，對于單一中藥外敷，起效時間、藥力及療效持久度仍有待考量［5］。2）中藥熏洗。唐莉給予試驗組患者早晚以化瘀通絡藥物熏洗，同時配合患者功能鍛煉，對照組口服利尿劑及功能鍛煉，治療2個療程后，試驗組總有效率為83.9%，對照組為64.5%，表明活血通絡湯熏洗具有一定的臨床作用。但此治療過程頗為繁瑣，簡易度欠佳，患者的依從性不高，臨床可行性較差［6］。3）中藥熱奄。李清勤以中藥熱奄包外治，使加熱后的藥物在人體局部來回滾熨，借熱將藥力透達經(jīng)絡血脈并配合康復護理，結果顯示輕中度腫脹明顯消退。但該種治療方法的滾動力度較為難控，若力度過大、方向錯誤，容易壓迫淋巴管和靜脈，加重水腫。對于觸覺、溫度覺下降甚至消失的重度水腫患者極易造成燙傷、破潰等意外事故［7］。4）針灸治療。黃海濤采用局部取穴為主，辨證配合遠端選穴，艾條懸灸于合谷、肩髃、外關、臂臑、水分、陰陵泉等穴，治療效果明顯高于口服利尿劑對照組［8］。卓睿等按照“結者散之”的原理，用三棱針在上肢最腫脹處選擇3～9個針刺點淺刺出血，再用閃火法拔罐，留罐20 min后吸出淤血或黃色液體1～2 mL，治療組總有效率為85.29%，對照組靜脈注射β-七葉皂苷鈉的總有效率為36.36%。針灸治療乳腺癌術后上肢水腫效果確切，但因其為微創(chuàng)治療，針孔處存在感染的可能性，加之腫脹引起部分患肢痛覺過敏，患者的耐受性較差，故針灸治療存在一定的局限性［9］。

3.2 中醫(yī)綜合外治用于乳腺癌術后上肢水腫 1）雷火灸聯(lián)合空氣波壓力治療。雷火灸強大的火熱力和紅外線輻射力能舒經(jīng)和脈、通關利竅。在淋巴結等部位進行灸療，可以消除淋巴結部位的腫大及炎性反應。江濤運用雷火灸聯(lián)合空氣波壓力治療30例乳腺癌術后上肢水腫的患者，其治療效果明顯。雷火灸以艾葉為主要作用成分，雖有溫經(jīng)通絡的作用，但藥力有限，對于中重度水腫患者效力不強，即使配合壓力波治療，癥狀反復發(fā)生的可能性較大，臨床療效有待進一步觀察［10］。2）雙柏散外敷加紅外線照射。劉曉媚讓對照組34例患者采用常規(guī)護理方法，觀察組34例予以雙柏散外敷加紅外線照射，對照組總有效率為64.71%，觀察組總有效率88.24%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計學意義。雙柏散具有促進血腫吸收和瘀斑消退的作用，對于熱毒蘊結引起的術后上肢水腫療效肯定，但對于臨床大多數(shù)氣血虧虛、陽虛水泛等其他證型的療效缺差強人意［11］。3）電針配合復方丹參注射液。黎漢忠給予治療組電針配合復方丹參注射液，對照組口服利尿劑。治療組總有效率為86.4%，對照組為45.0%，兩組比較差異性顯著。但電針屬微創(chuàng)治療，部分患者較難忍受治療過程中產(chǎn)生的酸麻脹感，靜脈給予復方丹參注射液有導致血管炎發(fā)生的可能性，故患者對此種治療的耐受性及依從性較差［12］。

4 存在問題與思考探索

4.1 現(xiàn)下中醫(yī)外治法治療乳腺癌術后上肢水腫存在的問題 針對乳腺癌術后患側上肢水腫的治療，國內(nèi)外均處于探索階段，目前雖然可通過多種手段減輕患者癥狀，但效果往往不盡人意。中醫(yī)外治為主治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫安全有效，簡單實用，但仍不可避免的存在以下問題:部分治療方法采用的中藥品種單一，由于病情反復及個體差異等原因，治療周期較長且治療效果未能盡如人意；治療時若單純采取熏洗、外敷方式，藥物滲透性差，機體吸收量少，藥物不能發(fā)揮有效的治療作用，且長時間熏洗、外敷，可能引發(fā)皮炎、過敏；部分治療采取針刺、叩刺等微創(chuàng)手段，患者依從性、耐受性差。術后上肢水腫患者的患肢血運差、微循環(huán)能力降低，治療過程中若消毒不規(guī)范或由于患者自身原因?qū)е箩樋滋幐腥镜目赡苄源?，安全性相對較低。

4.2 乳腺癌術后上肢水腫的中醫(yī)外治法的探究與創(chuàng)新 乳腺癌術后上肢水腫因手術、放化療造成氣血虛損、脈絡損傷，氣虛不能行血，脈絡瘀阻加重，血脈瘀滯不通則患肢腫脹、疼痛，故本病以氣虛血瘀、水濕停滯為主要病機。我科總結多年臨床經(jīng)驗，以自擬的逐水散濕敷同步微波、配合穴位艾灸的三聯(lián)綜合療法對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的患者進行治療。逐水散由黃芪、牽牛子、三棱等藥物組成，以益氣、消瘀、利水為治法，可較好地改善患者水腫和疼痛癥狀，并促進肢體功能恢復。微波使組織內(nèi)正負離子在局部瞬間產(chǎn)生高速震蕩，使血流加快、血管壁的通透性增加。微波的熱效應還能使因血栓閉塞的血管腔通暢，溶解部分纖維條索，使局部瘢痕軟化，減慢組織纖維化的發(fā)展，解除纖維條索對血管淋巴管的壓迫、牽拉［13］。艾葉的藥性通過體表穴位滲透至體內(nèi)，又可通過呼吸進入人體，達到通經(jīng)活絡的作用，對虛寒病癥效果尤佳［14］。艾灸治療能糾正病理狀態(tài)下的能量信息代謝紊亂，調(diào)控機體免疫功能。艾灸的溫熱刺激，使局部皮膚毛細血管擴張，增強血液與淋巴循環(huán)，促進滲出物的消散吸收［15］。

逐水散濕敷同步微波，配合穴位艾灸的三聯(lián)綜合療法即是中藥濕敷及微波治療結束后，再采用局部、遠端選穴，選取阿是穴、外關、肩髎、臂臑、水分、陰陵泉等穴位，加以艾條懸灸。中藥濕敷與微波治療使藥物經(jīng)過完整的皮膚進入而發(fā)揮局部及全身治療作用，增強了藥物滲透力，促進水腫吸收；配合穴位艾灸，以達到溫經(jīng)通絡，協(xié)同增效的作用。該三聯(lián)綜合療法可增強不同體質(zhì)患者的耐受性和依從性。經(jīng)我科臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對于以往乳腺癌術后上肢水腫治療效果欠佳的患者，給予我科三聯(lián)綜合療法進行治療，均已取得較為滿意的療效。

5 結 語

中醫(yī)外治法為主綜合治療乳腺癌術后上肢水腫具有明確優(yōu)勢及療效，副作用極少。但其治療方法在基礎研究方面存在較大空白，應積極開展中醫(yī)相關藥理、藥效學的研究，為乳腺癌術后上肢水腫的治療提供更加明確的依據(jù)。中藥外治可避免口服藥物引起的胃腸道反應及相關不適癥狀，但起效時間較口服藥物為慢，藥效雖持久但藥力仍欠佳，故配合相關物理療法治療效果最為顯著。目前多數(shù)試驗屬于小樣本報道及個人經(jīng)驗總結，亟需擴大樣本量，同時進行多學科、多中心的研究，積極尋找有效、確切的治療方法，進行探索和不斷完善，造福更多的乳腺癌術后上肢水腫患者。

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Th e Thought and Exploration on the Treatment of Upper Limb Lymphedema after Breast Cancer Surgery with External Treatment of Traditional Chinese Medicine

CHENG Si，PENG Shuang，CHEN Jiao-jiao，et al.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410000，China.

The limb lymphedema caused by surgical operation is one of the common complications after breast cancer surgery.This article discusses the advantages and disadvantages between TCM treatment and Western medicine treatment.In addition，it summarizes and analyses the current external treatments of Traditional Chinese Medicine.Based on the integrity，synthesis and safety，a new method is proposed for breast cancer related lymphedema（BCRL）which consists of external application of Chinese Medicine，microwave and moxibustion.This comprehensive method has obtained curative effects.In order to more effectively reduce the BCRL，the article puts forward further explorations and expectations at last.

External treatments of Traditional Chinese Medicine，Breast cancer，Breast cancer related lymphedema

R737.9

A

1004-745X（2016）10-1897-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.020

重慶市衛(wèi)計委科研項目（ZY20150238）

△（電子郵箱：a023zy@163.com）

（2016-06-23）