宋文茜指導 酈永平

（1.浙江省舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

從“風瘀”論治心腦同病經(jīng)驗淺析*

宋文茜1指導 酈永平2

（1.浙江省舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

因人口老齡化，以心腦血管病同時合并存在的這類臨床綜合征即“心腦同病”患者日益增多，現(xiàn)代醫(yī)學認為其共同發(fā)病機制和病理基礎是動脈粥樣硬化。筆者認為“風瘀痹阻”是本病核心病機，臨床基本辨證分型是風瘀痹阻證，可兼夾痰濕證、氣虛證、陰虛證、陽虛證、火熱證。強調“風”和“瘀”始終貫穿本病，以息風活血法為基本治療原則，加減治療。

心腦同病 風瘀 經(jīng)驗

因人口普遍老齡化，心腦血管疾病的發(fā)生率呈逐年上升態(tài)勢。據(jù)《應用中國冠心病政策模型預測中國未來心血管病流行趨勢》［1］預測，2010年至2030年間因人口老齡化與人口增長，中國心血管病發(fā)生數(shù)上升幅度將超過50%，高血壓、高膽固醇及糖尿病的高增長趨勢將導致23%的額外增長。腦血管病各類人群均可發(fā)生，但更常見于中年以上急性發(fā)作，發(fā)病率從50歲起有隨年齡增長而升高趨勢，且因死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥多而危害極大。有文獻認為，西醫(yī)將心腦分屬循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，存在諸多不足:一是過度干預，加重心腦血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性，或出現(xiàn)藥物不良事件；二是干預不足，重要臟器灌注得不到及時改善，病情得不到緩解；三是分科局限，?？聘髯詾檎奶幚矸绞接惺H，缺少對患者以人為本的整體觀的救治和關照［2］。

筆者針對臨床實踐中，往往同時合并出現(xiàn)心血管病與腦血管病，且發(fā)病急，病情復雜多變，發(fā)病率不斷上升的現(xiàn)狀，在多年臨床經(jīng)驗及科學研究基礎上，將心血管病與腦血管病同時合并存在的這類臨床綜合征稱為“心腦同病”，認為其實質是重要臟器（心腦）的血管或血液動力學改變引起的一類急性臨床綜合征，包括兩大系統(tǒng)疾病在內的合并癥，中醫(yī)屬于中風、厥脫、眩暈、胸痹、心痛、心悸等病證［3］。該類綜合征雖有病在心、在腦之不同，但皆與心、肝、脾、腎有關，可兼夾痰濕、火熱、氣虛、陰虛、陽虛。急性發(fā)病以標實為主，中晚期虛實夾雜。但其核心病機為“風瘀痹阻”，風邪與瘀血始終貫穿本病。故筆者提出心腦同病從“風瘀”論治，辨其虛實。

1 心腦生理病理

心主神明、腦為元神之府，心腦關系主要表現(xiàn)在精神神志活動方面。張介賓《類經(jīng)·疾病類》云“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故頭為精明之府”。心與腦以“神”為紐帶緊密聯(lián)系的。也有人提出血脈是心腦相關的內在物質基礎，神是心腦相關的外在表現(xiàn)，脈絡是心腦相關的結構基礎［4］。心與腦緊密聯(lián)系，不可分割。

西醫(yī)認為心、腦血管病雖發(fā)病部位不同，但動脈粥樣硬化是病變根本，共同機制和關鍵環(huán)節(jié)是血管內皮損傷。均有共同特征:1）危險因子:年齡、性別、高血壓、血脂異常、高血糖、吸煙、肥胖［5］。長期高血壓、血液高黏、高凝狀態(tài)及吸煙等造成凝血異常、血管痙攣等血流變改變，極易導致動脈粥樣硬化［6］。血脂異常及血液高度黏稠與中醫(yī)的“痰濁”“瘀血”密切相關。2）病理生理基礎:各種原因如衰老、糖尿病、高脂血癥和高血壓等引起動脈血管內皮細胞受損，并產(chǎn)生一系列相應的病理生理改變，如動脈硬化、粥樣硬化斑塊形成、血管痙攣、狹窄或阻塞及血液動力學改變等［7］。心腦血管病痰濁證者全血黏度、血漿黏度、紅細胞沉降率等均明顯偏高［8-9］。血瘀證與血液循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集以及免疫功能障礙等多種病理生理改變有關，尤以心腦血管病為著［10］。

2 心腦病因病機

心腦系病證的共同病機即氣、火、風、痰、瘀、虛［11］。以胸痹（冠心病）、中風（腦梗死）為例。張仲景《金匱要略》明確胸痹“陽微陰弦”病機。近年新觀點提出冠心病心絞痛發(fā)作當屬風病［12］。因癥狀典型者可見放射痛，符合風“善行而數(shù)變”的特點，表明疾病與風存在一定內在聯(lián)系?！吨T病源候論·心痛病諸候》曰“心痛者，風冷邪氣乘于心也”，說明風冷邪氣內乘于心，心絡阻滯或痙攣卒發(fā)心痛。風為百病之長，可兼五邪而犯心，成為發(fā)病誘因。李東垣提出中風在于“元氣虛衰”“內傷不足”，首開內風之端。王清任認為中風與瘀血有關，創(chuàng)制補陽還五湯。后世歸納中風主因氣、痰、風、火、瘀，其中氣、痰、風、火均可致人體氣機逆亂，血瘀停滯，血瘀是中風發(fā)病的關鍵因素［13］。“瘀血可致風氣內動”最早見于《內經(jīng)》“血菀于上”。血瘀則腦脈痹阻，經(jīng)隧不通，氣血不足見肢體屈伸不利，甚至廢萎不用。血瘀日久，沖破血脈，外溢于腦，發(fā)為中風，清竅蒙蔽，見猝然昏仆、半身不遂、口眼喁斜諸多癥狀［14］。

3 臨床發(fā)病特點

筆者總結多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)心腦同病的發(fā)病特點如下。1）一般發(fā)病急驟，進展迅速，病情變化快，可伴驟然汗出等癥狀，體現(xiàn)風邪“善行而數(shù)變”的特性。2）多因血管病變引起:動脈硬化斑塊造成局部血管發(fā)生狹窄甚或阻塞，血行不暢，屬中醫(yī)瘀血證范疇；血管內皮損傷出現(xiàn)相應血管舒縮功能障礙或一過性痙攣，屬中醫(yī)風證范疇。3）多有風證和瘀血證的舌脈表現(xiàn):脈弦而多變，或數(shù)或緩或澀或結代，舌有紫氣或瘀點瘀斑或舌下靜脈迂曲青紫［15］。心腦同病的臨床表現(xiàn)為:1）同時合并存在有心血管和腦血管病病史。2）發(fā)病時心腦血管系統(tǒng)癥狀往往同時出現(xiàn):常見胸痛、胸悶、氣短、氣促、心悸、頭暈、暈厥、猝然跌仆、情緒或神志改變、出汗、神疲乏力、肢體麻木、偏癱、血壓不穩(wěn)、心率或快或慢、心律不齊等。相關輔助檢查結果可見血液流變學、血心肌標志物、心電圖、冠脈造影、頸動脈超聲、腦血流圖、頭顱CT異常等［3］。

心腦血管病多因臟器血管或血流動力學發(fā)生異常改變而引發(fā)。臨床表現(xiàn)以風證和瘀血證為主，可兼見痰濕、火熱、陰虛、氣虛、陽虛證候，但風瘀痹阻貫徹本病發(fā)病與演變之始終［16］。風和瘀的發(fā)生，是機體陰陽失調、氣血逆亂所致的病理產(chǎn)物。瘀由各種原因誘發(fā)氣機逆亂而產(chǎn)生。年老體虛，氣虛則血瘀，陽虛則寒凝血滯，還可形成痰結，痰阻則氣滯血瘀，病理表現(xiàn)為血脈瘀滯或阻塞，血虛生風，三因火熱炎上，熱盛動風。風和瘀既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，互為因果，相伴為患。瘀血阻滯則氣滯痰凝，心脈受阻則胸痛、胸悶、心悸，腦竅不利則神志不清、肢體不用。久瘀致虛或化熱而生風，虛風內擾心神致情緒和神志異常；肝風內動則卒然跌仆、四肢抽搐；風邪上擾則頭暈目眩，入絡則肌膚不仁或肢體麻木不用。在這里陰虛、氣虛、陽虛、痰濕、火熱是形成風瘀的病理因素，風瘀是病理結果，也是造成陰虛、氣虛、陽虛、痰濕、火熱的病因。因此心腦同病核心病機為風瘀痹阻［17］。

4 臨床治療經(jīng)驗

筆者通過中西醫(yī)結合辨證施治，確立心腦同病中醫(yī)診斷標準:1）基本證型:風瘀證（風證+瘀血證）。風證具備起病急驟或病情易變，頭暈，出汗，肢體活動不利，偏癱，麻木，抽搐，震顫，拘急，痙攣，步履不穩(wěn)，跌仆，脈弦，檢查有血管痙攣或供血不足之一者。瘀證具備胸痛，胸悶，心悸，舌有紫氣或紫或暗或暗淡或有瘀點瘀斑或舌下靜脈迂曲青紫，脈細或澀或滯或結或代，輔助檢查有血黏度升高，血管狹窄或阻塞之一者。2）兼夾證型。（1）痰濕證:形體肥胖，喉中痰鳴，咯痰，吐涎，惡心嘔吐，脘腹脹滿，頭重，苔白膩，脈滑或滑數(shù)或沉之二者。（2）火熱證:面紅目赤，口干口苦，便秘，小便短赤，急躁易怒，舌紅或紅絳，苔黃，脈數(shù)之二者。（3）氣虛證:乏力，精神萎靡，自汗，氣短，脈細或弱之二者。（4）陽虛證:形寒肢冷，畏寒怕冷，腰膝冷痛，舌質淡或暗淡，苔白，脈沉或沉細或細弱之二者。（5）陰虛證:口干，大便干結，手足心熱，潮熱，盜汗，舌紅少苔或無苔，脈細或細數(shù)之二者。

基于風瘀痹阻這一病機特點，以息風活血為基本治則，以天麻、鉤藤、紫丹參、川芎、三七、郁金、葛根、炒白芍、地龍、全蝎、水蛭、炙甘草組成基本方。方中天麻、鉤藤平肝息風，川芎、紫丹參活血化瘀兼行氣，共為君藥，息風活血；全蝎、地龍、水蛭熄風止痙，活血通絡；郁金、三七活血化瘀，消腫止痛，是為臣藥；炒白芍柔肝緩急，葛根升陽生津，引藥上行，直達病所，是為佐藥；炙甘草益氣和中，調和諸藥，兼可解毒，是為使藥。全方活血通絡，息風止痙，化瘀行氣，風瘀同治，效專而力宏，配伍嚴謹，切合心腦同病風瘀痹阻的核心病機。西醫(yī)藥理研究表明，本方可抗血栓形成、抗血小板聚集、抗氧化及自由基清除、抵抗心肌缺血、改善腦循環(huán)、保護缺血性腦損傷。臨證時可根據(jù)其兼證加減使用。兼痰證者，偏痰濕者加半夏、蒼術、石菖蒲等，痰熱者加瓜蔞皮、僵蠶、膽南星等；兼火熱證者，可加梔子、夏枯草、牛黃等；兼氣虛證者加黃芪、人參或黨參、紅景天等；兼陽虛證者加薤白、淫羊藿、桂枝、制附子等；兼陰虛者加玉竹、麥冬、五味子、山茱萸肉、牡丹皮等。

5 病案舉隅

患某，男性，78歲，于2014年4月15日就診。主訴“步履不穩(wěn)半月，伴胸悶不適3 d”。半月前無明顯誘因出現(xiàn)步履不穩(wěn)，時欲跌仆，晨起時頭暈。3 d前因勞累后出現(xiàn)明顯胸悶不適，夜間氣短，雙下肢輕度水腫，遂來就診。既往有高血壓病史20余年，冠心病病史2年。服用倍他洛克、洛汀新、立普妥等藥物。血壓波動在150～200/80～110 mmHg。查體:血壓168/89 mmHg。心電圖示:T波倒置、ST段下移。頭顱CT示:大腦基底節(jié)區(qū)缺血性改變。舌質暗紅，邊有瘀點，苔白，舌下靜脈迂曲青紫，脈弦細。診斷:心腦同病（風瘀痹阻證）。治法:息風活血。處方:天麻10 g，鉤藤20 g，紫丹參10 g，川芎10 g，葛根20 g，炒白芍10 g，三七10 g，水蛭10 g，地龍10 g，全蝎6 g，炙甘草6 g。上方服用7劑后，患者胸悶未再發(fā)作，雙下肢水腫漸消。略作加減后，續(xù)服28劑，頭暈不顯，步履穩(wěn)健，血壓控制在130～145/80～90 mmHg。

按:患者年事已高，肝腎日漸虧虛，肝腎陰虛而生陽亢，亢則生內風。加之平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血運化不足。久之氣血虧虛，血液推行無力，血停則生瘀。風瘀痹阻，心腦脈絡不通，阻塞心脈發(fā)為胸悶，阻滯腦竅則肢體不用，步履不穩(wěn)。內風上擾腦竅發(fā)為頭暈。脾失健運，水液停聚，腎氣漸虛，氣化不利，見雙下肢水腫。患者舌質暗紅，邊有瘀點，苔白，舌下靜脈迂曲青紫，脈弦細，皆為風痰痹阻之征。故治以息風活血，以天麻、鉤藤、全蝎、地龍、水蛭平肝熄風止痙，川芎、紫丹參、郁金、三七活血化瘀，行氣通絡，炒白芍、炙甘草緩急調中，葛根為引諸藥相和則風熄血行，脈絡通暢，諸癥緩解。

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Analysis on Experience of Treating Cardio-cerebral Diseases from the Therapy of Wind and BloodStasis

SONG Wenqian，LI Yongping. Zhoushan Municipal Hospital，Zhejiang，Zhoushan 316000，China.

With the ageing of population，there are more and more patients with cardio-cerebral diseases.Modern medical research found that atherosclerosis is the common pathological basis.Writers believe that wind and blood stasis is the core pathogenesis.The basic clinical syndrome is wind and blood stasis syndrome，and it can combine with phlegm-damp syndrome，deficiency of Qi syndrome，deficiency of Yin syndrome，deficiency of Yang syndrome and fire-heat syndrome.The importance of wind and blood stasis has been emphasized all along，and the treatment is based on the theory of extinguishing wind and blood-activation.

Cardio-cerebral diseases；Wind and blood stasis；Experience

R255

A

1004-745X（2016）10-1891-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.018

江蘇省重點學科重點病種研究（K2013xk03）

（2016-05-28）