龐文廣，黃鳳柳，葉敏，龐景灼（廣東省江門市中心醫(yī)院 .胸外科；.呼吸內(nèi)科，廣東 江門 59030）

胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥

龐文廣1，黃鳳柳2，葉敏1，龐景灼1
（廣東省江門市中心醫(yī)院 1.胸外科；2.呼吸內(nèi)科，廣東 江門 529030）

目的探討胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的效果及優(yōu)勢(shì)。方法對(duì)33例癥狀明顯且保守治療無(wú)效的的賁門失弛緩癥患者采用胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療，觀察術(shù)后食道梗阻解除的效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況，并術(shù)后隨訪半年，觀察療效。結(jié)果33例賁門失弛緩癥患者術(shù)后食道梗阻癥狀均有不同程度改善。其中1例由于胸腔粘連嚴(yán)重，改為開(kāi)放手術(shù)；4例并發(fā)食管黏膜損傷，胸腔鏡下修補(bǔ)食管。1例患者出現(xiàn)食管胸膜瘺，保守治療1個(gè)月后瘺管愈合。1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流，保守治療后癥狀緩解。隨訪半年，僅1例于術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)食道梗阻，予擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥手術(shù)效果明顯，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，可在臨床上推廣應(yīng)用。

胃鏡輔助；胸腔鏡；改良Heller手術(shù)；賁門失弛緩癥；微創(chuàng)

賁門失弛緩癥病因及發(fā)病機(jī)制尚不清，其治療方法繁多，其中手術(shù)方法效果確切。過(guò)去Heller手術(shù)或改良Heller手術(shù)要經(jīng)開(kāi)胸或經(jīng)開(kāi)腹完成，手術(shù)創(chuàng)傷較大，給患者帶來(lái)巨大痛苦。如何在保證手術(shù)療效同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷成為外科必須解決的一個(gè)問(wèn)題，本科于2010年8月-2014年12月應(yīng)用胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥，手術(shù)取得較為滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

33例賁門失弛緩癥患者中，男14例，女19例；年齡22～67歲，平均41歲；病程長(zhǎng)為3～31年。所有患者均有不同程度的吞咽困難，伴有進(jìn)食后嘔吐20例，伴有胸骨后疼痛者30例；所有患者均予胃鏡及上消化道鋇餐檢查明確診斷，其中胃鏡檢查均可見(jiàn)食管有不同程度的擴(kuò)張，伴有食物滯留。上消化道鋇餐都可見(jiàn)食管管腔呈現(xiàn)中、重度擴(kuò)張，食管下端賁門區(qū)呈鳥(niǎo)嘴樣或圓錐狀改變，其中有食管彎曲、呈S形改變的有8例。所有患者均予保守治療效果欠佳后轉(zhuǎn)我科治療，有15例曾行食道擴(kuò)張治療。

1.2手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)左側(cè)胸腔手術(shù)。取右側(cè)俯臥位，側(cè)前傾15～30°。采用雙腔氣管插管或支氣管阻塞器，加靜脈復(fù)合麻醉。切口選擇：一般在左胸壁上作3小切口。胸腔鏡觀察孔選擇左側(cè)第7肋間腋中線，另外兩個(gè)操作孔分別位于第5腋前線和第9肋間肩胛下角線上，必要時(shí)在腋后線第7肋間補(bǔ)充一個(gè)切口。進(jìn)胸后先游離下肺韌帶，縱向打開(kāi)縱隔胸膜，游離食管下端，用帶子食管提起。術(shù)中行胃鏡檢查明確病變位置及長(zhǎng)度后，用電鉤小心燒開(kāi)食管下端縱行肌層，暴露其下的環(huán)形肌，燒開(kāi)可顯露食管黏膜，食管肌層切開(kāi)范圍：向上需超過(guò)梗阻段上緣，最少到達(dá)下肺靜脈水平，向下直至超過(guò)食管裂孔的食管-胃交界處下0.5～1.0 cm，此時(shí)往往看到橫行的胃壁靜脈叢。肌層分離范圍需達(dá)食管周徑1/2以上，使食管黏膜充分膨出。肌層切緣需徹底止血，以免形成血腫造成術(shù)后并發(fā)癥。由于賁門以下胃壁肌層與黏膜貼近，手術(shù)極易損傷黏膜，行肌層切開(kāi)要十分小心，最后控制在1.0 cm以內(nèi)為好，而且切開(kāi)肌層過(guò)長(zhǎng)易致術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流。對(duì)有食管彎曲擴(kuò)張、或有食管擴(kuò)張史和食管下段炎癥嚴(yán)重的患者，食管周圍粘連往往較重，手術(shù)需格外小心，以免食管黏膜損傷穿孔。食管肌層切開(kāi)后可以經(jīng)鼻置入胃鏡，觀察梗阻是否消失，食管黏膜是否完整。并在胃鏡中注入氣體，使食管黏膜膨出，再次確定食管黏膜是否完整；最后在胃鏡輔助下將胃管準(zhǔn)確置入胃中，妥善固定。術(shù)中如出現(xiàn)食管黏膜破損，予Dixon線直視下修補(bǔ)，術(shù)后禁食7.0 d后復(fù)查食道吞鋇明確無(wú)食管瘺后在進(jìn)食流質(zhì)。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)療效

33例患者均予胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)，1例因胸腔廣泛粘連而行加小切口完成手術(shù)。手術(shù)平均時(shí)間113 min，失血量平均為68.3 ml。手術(shù)后肛門排氣后即可進(jìn)流質(zhì)，32例患者吞咽困難癥狀均較術(shù)前明顯改善，1例（術(shù)中修補(bǔ)食管黏膜）吞咽困難部分緩解，3個(gè)月后再次出現(xiàn)食道梗阻，予擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后胸腔引流量少于100 ml后拔除胸腔引流管，平均住院時(shí)間8.3 d。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

2.2手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)中有4例患者切開(kāi)肌層時(shí)出現(xiàn)食管黏膜破裂，其中1例術(shù)后出現(xiàn)食管胸膜瘺，予禁食，胸腔閉式引流，胃腸減壓，加強(qiáng)支持療法，1個(gè)月后復(fù)查食道吞鋇瘺管封閉。1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流，表現(xiàn)為返酸、嘔吐不適，予進(jìn)食后取坐位30 min，睡眠前2 h禁食并將床頭抬高，并給予奧美拉唑及嗎丁啉后癥狀基本緩解。

3　討論

賁門失弛緩癥是一種食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，其主要特征是吞咽時(shí)食管蠕動(dòng)停止，但其病因和發(fā)病機(jī)制還不清楚。一般認(rèn)為可能是由于Auerbach神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少或萎縮，導(dǎo)致食管下段括約肌不能松弛、食管體蠕動(dòng)減弱所致［1-2］。賁門失弛緩癥是一種少見(jiàn)病，其發(fā)病率僅為（0.30～1.63）/（10萬(wàn)人·年）［3-4］，其治療以緩解癥狀為主，難以從病因上根治。治療方法主要有非手術(shù)治療（一般治療、藥物治療及內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療）及手術(shù)治療（經(jīng)胸或經(jīng)腹改良Heller手術(shù)）。每一種治療方式都是針對(duì)減少下段食管括約肌的壓力，以達(dá)到緩解癥狀并防止病情進(jìn)一步發(fā)展。非手術(shù)治療創(chuàng)傷及痛苦較少，但癥狀緩解時(shí)間短且易反復(fù)，往往需要多次治療，且效果不統(tǒng)一。手術(shù)治療相對(duì)于非手術(shù)治療更有效，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥的存在，接受程度不高。過(guò)去手術(shù)治療通常被認(rèn)為是非手術(shù)治療療效不佳時(shí)采取的最后治療手段［5］。Heller手術(shù)是1913年HELLER開(kāi)創(chuàng)的，手術(shù)在食管前和后壁肌層縱行切開(kāi)食管肌肉，手術(shù)要點(diǎn)是暴露病段食管，根據(jù)狹窄長(zhǎng)度沿食管縱軸垂直切開(kāi)食管末端肌層，切開(kāi)總長(zhǎng)度約6.0～8.0 cm，并在黏膜外剝離被切開(kāi)的肌層，使達(dá)到食管周徑的1/2［6］。1923年ZAAIJER將手術(shù)改為僅切開(kāi)食管前壁肌層，后稱為改良Heller手術(shù)，在簡(jiǎn)化手術(shù)操作的同時(shí)仍能保證手術(shù)后的治療效果，使之成為外科治療賁門失弛緩癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。過(guò)去開(kāi)胸手術(shù)治療賁門失遲緩癥傷口大，術(shù)后恢復(fù)較慢，對(duì)于食管賁門失弛緩癥這類良性疾病屬于“大切口，小手術(shù)”。而經(jīng)腹部入路術(shù)后疼痛可能較小，但手術(shù)對(duì)食管下段及賁門結(jié)構(gòu)有損傷，一般認(rèn)為手術(shù)需附加抗反流術(shù)［7］。1992 年P(guān)ELLEGRINI等［8］應(yīng)用胸腔鏡行Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥。腔鏡手術(shù)特點(diǎn)為創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，其療效與傳統(tǒng)的開(kāi)胸Heller術(shù)療效基本相當(dāng)［9］，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的學(xué)者使用腔鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥，資料顯示利用胸腔鏡或腹腔鏡行改良Heller術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)胸或開(kāi)腹Heller術(shù)同樣的治療效果。但是選擇胸腔鏡還是腹腔鏡，是否加行抗反流手術(shù)，仍是腔鏡治療賁門失弛緩癥的主要爭(zhēng)論焦點(diǎn)［10-12］。但無(wú)論如何，腔鏡下行改良Heller手術(shù)已經(jīng)逐漸成為賁門失弛緩癥的首選治療方法［13］。經(jīng)胸腔鏡手術(shù)對(duì)比腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中對(duì)賁門周圍結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流并發(fā)癥相對(duì)較少，一般認(rèn)為手術(shù)可不附加抗反流手術(shù)［14］。

而采用胃鏡輔助胸腔鏡行改良Heller手術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①能清楚觀察梗阻位置及范圍，明確手術(shù)范圍；②胃鏡可觀察食管黏膜是否破損，必要時(shí)進(jìn)行黏膜修補(bǔ)縫合；③胃鏡還可以通過(guò)注氣試驗(yàn)掌握賁門松解程度從而保證手術(shù)效果；④胃鏡還可以輔助胃管放置，以利術(shù)后胃腸減壓，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)等有著十分重要的作用［15］。胃鏡輔助胸腔鏡行改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的并發(fā)癥有胃食管反流、食管黏膜穿孔和狹窄再?gòu)?fù)發(fā)等［16］。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流，主要表現(xiàn)為返酸和進(jìn)食后見(jiàn)有嘔吐，予進(jìn)食后取坐位30 min，睡眠前2 h禁食并將床頭抬高，并給予奧美拉唑及嗎丁啉后癥狀基本緩解。本組4例患者手術(shù)時(shí)出現(xiàn)黏膜損傷，損傷原因考慮為術(shù)中操作不熟練、操作不仔細(xì)、電凝勾使用不當(dāng)和術(shù)前胃鏡診療（活檢或擴(kuò)張）時(shí)損傷等。所有損傷患者均予Dixon線間斷縫合修補(bǔ)，并在胃鏡下觀察及行注氣實(shí)驗(yàn)明確修補(bǔ)穩(wěn)妥，3例患者經(jīng)過(guò)修補(bǔ)后無(wú)食管胸膜瘺并發(fā)癥出現(xiàn)，但是1例術(shù)后出現(xiàn)食管胸膜瘺，予禁食，胸腔閉式引流，胃腸減壓，加強(qiáng)支持療法，1個(gè)月后復(fù)查食道吞鋇瘺管封閉。1例因胸腔廣泛粘連而行加小切口完成手術(shù)。筆者認(rèn)為，如果患者術(shù)前肺功能提示無(wú)法耐受單肺通氣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛粘連、食管擴(kuò)張明顯并且與周圍解剖不清等情況，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，不僅可使手術(shù)更加安全，避免組織不必要損傷及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)可方便修補(bǔ)肺漏氣，防治術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。手術(shù)不能盲目追求微創(chuàng)，這會(huì)增加術(shù)中出現(xiàn)損傷大血管、食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，術(shù)中遇到意外情況，需果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸［17］。如患者術(shù)前病史較長(zhǎng)，有胃鏡食管活檢或胃鏡食管多次擴(kuò)張病史，術(shù)前要清楚認(rèn)識(shí)手術(shù)難度，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，否則患者可引起食管黏膜與肌層粘連、胃食管返流，從而增加了手術(shù)肌層切開(kāi)暴露黏膜的難度。術(shù)前最好行胃鏡檢查，排除食管結(jié)核、反流性食管炎和食管瘢痕狹窄等疾病，其癥狀和賁門失遲緩癥相仿，但手術(shù)行肌層切開(kāi)十分困難。術(shù)前行胃鏡檢查如發(fā)現(xiàn)食管或胃黏膜有病變，不排除惡變可能，應(yīng)做好下段食管切除的準(zhǔn)備。梗阻嚴(yán)重患者要在術(shù)前堅(jiān)持沖洗食管腔，減輕炎癥水腫，并要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)，可以留置胃管行鼻飼或行腸外營(yíng)養(yǎng)予改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白，預(yù)防術(shù)后食管胸膜瘺的發(fā)生［18］。經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開(kāi)術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）作為一種新的治療技術(shù)，具有在天然管道下行微創(chuàng)手術(shù)及內(nèi)鏡下直視的優(yōu)點(diǎn)。近期治療效果明顯，具有良好的發(fā)展前景，但遠(yuǎn)期療效仍有待觀察［19］。POEM手術(shù)相對(duì)于Heller手術(shù)肌層切開(kāi)范圍僅為環(huán)形肌，而且剝離肌肉沒(méi)有到食管周徑一半，手術(shù)效果仍需進(jìn)一步對(duì)比研究，而且適應(yīng)證也要嚴(yán)格執(zhí)行。POEM手術(shù)主要適應(yīng)于內(nèi)鏡下Ling分型LingⅠ型和LingⅡA型，但對(duì)于右側(cè)食管壁平直光滑的部分LingⅡB型和Ling ⅡC型，經(jīng)謹(jǐn)慎評(píng)估后也可行POEM手術(shù)治療，LingⅢ型患者一般不建議采用POEM治療［20-21］。POEM術(shù)并發(fā)癥較多，需注意適應(yīng)證。文獻(xiàn)報(bào)道的年齡范圍9～75歲［22-23］，無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病影響手術(shù)，對(duì)于保守治療無(wú)效，反復(fù)擴(kuò)張后復(fù)發(fā)不能再行擴(kuò)張治療或存在食管腔明顯擴(kuò)張不適合再擴(kuò)張，或者其他治療失敗的賁門失弛緩癥患者，可行外科手術(shù)治療。

綜上所述，胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失馳緩癥短期療效肯定，緩解癥狀明顯，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥較少，是治療賁門失馳緩癥一種有效的治療方法。但該手術(shù)治療賁門失馳緩癥的長(zhǎng)期療效仍需要進(jìn)一步臨床研究，需大規(guī)模病例對(duì)照及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。

［1］PARK W，VAEZI M F.Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding［J］.Am J Gastroenterol，2005，100（6）: 1404-1414.

［2］ECKARDT A J，ECKARDT V F.Current clinical approach to achalasia［J］.World J Gastroenterol，2009，15（32）:3969-3975.

［3］SADOWSKI D C，ACKAH F，JIANG B，et al.Achalasia:incidence，prevalenceandsurvival.Apopulation-basedstudy［J］. Nurogastroenterol Motil，2010，22（9）:e256-e261.

［4］GENNARON，PORTALEG，GALLOC，etal.Esophageal achalasiaintheVenetoregion:epidemiologyandtreatment. Epidemiology andtreatment of achalasia［J］.J Gastrointest Surg，2011，15（3）:423-428.

［5］ANSELMINO M，PERDIKIS G，HINDER R A，et al.Helle myotomy is superior to dilatation for the treatment of early achalasia［J］.Areh Surg，1997，132（3）:233-240.

［6］RICHTER J E.Modem management of achalasia［J］.Curr Treat Options Gastroenterol，2005，8（11）:275-283.

［7］ANDREOLLO N A，EARLAM R J.Heller’s myotomy for achalasia an anti-reflux procegure necessary［J］.Br J Surg，1987，74 （9）:765-769.

［8］PELLEGRINI C，WETTER L A，PATTI M，et al.Thoracoscopic esophagomyotomy.Initial experience with a new approach for the treatment of achalasia［J］.Ann Surg，1992，216（2）:291-296.

［9］李懷業(yè)，王錦光.電視胸腔鏡下行食管肌層切開(kāi)手術(shù)治療賁門失弛緩癥32例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（2）:165.

［10］王相增，佟贊.腹腔鏡Heller肌切開(kāi)聯(lián)合胃底折疊術(shù)在賁門失弛緩癥治療中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（9）:660-661.

［11］陳向來(lái)，彭金華.胸腹腔鏡下治療賁門失弛緩癥的臨床對(duì)比研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（12）:1586-1588.

［12］黃宇清，崔健，劉軍，等.賁門失馳緩癥腔鏡外科治療現(xiàn)狀［J］.中華胸心血管外科雜志，2009，25（6）:430-431.

［13］董新偉.完全胸腔鏡下手術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（4）:944-945.

［14］JORDAN P H Jr.Longterm result of esophagealmyotomy for achalasia［J］.J Am Coll Surg，2001，193（2）:137-145.

［15］李紅靈，韓斌，許川，等.經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡配合胸腔鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥三例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（10）:550-551.

［16］徐麗麗.胸腔鏡下行Heller手術(shù)治療賁門失遲緩癥的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（2）:35-36.

［17］何澤鋒，王建軍，王家順，等.電視胸腔鏡輔助Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，22（6）:367-368.

［18］滕寅，張艦，劉文，等.胸腔鏡下食管下段肌層切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（1）:96-97.

［19］繆林，范志寧，季國(guó)忠，等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥的初步研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（4）:377-378.

［20］令狐恩強(qiáng)，李惠凱.一種新的賁門失弛緩的內(nèi)鏡下分型［J］.中華腔鏡外科雜志:電子版，2011，4（5）:334-336.

［21］令狐恩強(qiáng).賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡下分型在隧道技術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，3（2）:78-80.

［22］于磊，李建業(yè)，王天佑，等.改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的遠(yuǎn)期療效［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26（4）:275-276.

［23］常棟，龔民崔.改良Heller手術(shù)附加膈肌瓣成形術(shù)治療賁門失弛緩癥［J］.中華胸心血管外科，2011，27（3）:224-225.

（吳靜編輯）

Gastroscopy-assisted thoracoscopic modified heller operation for treatment of achalasia of cardia

Wen-guang Pang1，F(xiàn)eng-liu Huang2，Min Ye1，Jing-zhuo Pang1
（1.Department of Thoracic Surgery；2.Department of Respiratory Medicine，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

Objective To observe the effects and benefits of the gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation for the treatment of achalasia of cardia.Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 33 cases in our hospital.The surgical approach was gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation.The intraoperative and postoperative effect and complications were observed.All patients were followed up for six months.Results After operation 33 achalasia patients'symptom of obstruction is alleviated.1 case changed to open operation because of severe adhesion；4 cases esophageal mucosal were injured and need to be repair assisted by thoracoscope.1 case had esophagopleural fistula after operation and was cured by conservative treatment in one month.1 case had gastroesophageal reflux symptoms after operation and relief symptoms after conservative treatment. All patients were follow-up more than six months，only 1 patient recured eating obstruction in 3 months after operation，and was cured by gastroscopic expanding treatment.Conclusions The results of gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation to patients with Achalasia is significant.The operation is easy to perform and the complications is less，it can be promoted and applied in clinical practice.

gastroscopy-assisted；thoracoscopy；modified Heller surgery；achalasia；minimally invasive

R571

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.024

1007-1989（2016）07-0102-04

2015-11-03