臧嘉斌，張煥基，郭攸勝，吳劍勝，魏文斌，伍貴富

病例報告

繼發(fā)于主動脈夾層的急性心肌梗死一例

臧嘉斌，張煥基，郭攸勝，吳劍勝，魏文斌，伍貴富

1 臨床資料

患者，男性，62歲，因“突發(fā)胸痛、腹痛30 min”于2015-12-21來診。自述為劇烈胸骨后壓榨樣疼痛，伴上腹痛，無后背撕裂樣疼痛，無其他放射痛，伴大汗淋漓，持續(xù)30 min無緩解。既往有“高血壓3級, 很高危、上消化道出血”病史。有長期大量吸煙史。查體：體溫 36.2℃，脈搏 88次/min，呼吸 20次/min，血壓 130/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，體型偏胖，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心界向左下擴大，心率88次/min ，律齊，心尖區(qū)及胸骨左緣3～4肋間可聞及3/6級舒張期雜音，無心包摩擦音，腹膨隆，腹軟，臍周及上腹部有壓痛，無反跳痛，四肢干暖。結合心電圖相關導聯(lián)ST段抬高及肌鈣蛋白水平升高，入院診斷“冠心病急性下壁、右心室ST段抬高型心肌梗死，Killip I級”，予負荷量阿司匹林及氯吡格雷口服后，行急診介入治療，冠狀動脈（冠脈）造影示：冠脈右優(yōu)勢型，右冠脈起始段至第二轉折處70%～90%彌漫性長病變狹窄，遠段99%次全閉塞，左冠脈未見狹窄，在右冠脈病變處共置入支架3枚。術后約30 min患者橈動脈穿刺口滲血明顯、腹痛加重、大汗淋漓、嘔吐咖啡色胃內容物、血壓下降、指脈氧下降，結合陽性體征（心音遙遠）、實驗室檢查（纖維蛋白原0.8 g/L、D-二聚體209 380 μg/L）及心臟超聲，考慮“纖維蛋白溶解纖溶亢進（繼發(fā)性）；上消化道出血；急性心包填塞”，經心包穿刺置管引流術、胃腸減壓、抑酸護胃、糾正凝血功能等搶救措施后，患者生命體征趨于穩(wěn)定。2015-12-22復查心臟超聲示：主動脈竇部、升部及胸段增寬，主動脈瓣反流（輕～中度）。2015-12-23主動脈計算機斷層血管造影示：主動脈全程可見真假腔，頭臂動脈及左腎動脈受累，破口位于升主動脈根部及腹主動脈遠段。修正診斷“主動脈夾層（DeBakey I型）”，調整治療方案以降壓、控制心室率、止痛、鎮(zhèn)靜為主。其后發(fā)現右側大腿痛覺減退，雙下肢肌力減低，合并腹瀉、排尿障礙、尿潴留，經多學科合作內科治療后癥狀改善出院。因患者經濟原因未行外科手術。

2 討論

以胸痛為首發(fā)癥狀的急性主動脈夾層，可出現酷似急性心肌梗死的臨床表現，因治療方案大徑相庭，其誤診可導致嚴重后果。繼發(fā)于主動脈夾層的急性心肌缺血或梗死的發(fā)生率為10%～15%，抗栓或溶栓治療有可能短暫改善心肌梗死的癥狀，但對主動脈夾層患者的預后非常不利，死亡率由24%上升至70%，死亡原因多見于心包填塞。誘發(fā)急性心肌梗死的主動脈夾層多見于DeBakey I型。回顧病例，“主動脈夾層”一元論解釋患者病情的發(fā)生發(fā)展最為合適: 夾層破口位于升主動脈根部右前方累及右冠狀動脈，表現為心肌梗死心電圖特點；累及主動脈瓣出現心臟聽診雜音；累及腹腔干致腸系膜缺血引起腹痛；左腎動脈與假腔相通引起血肌酐水平升高；后期出現尿潴留、雙下肢肌力減退及淺感覺障礙，推測與脊髓缺血損傷有關，但未行磁共振檢查以明確診斷。在行這類急診手術時，時間固然重要，但發(fā)現冠脈造影有疑點時，比如單支血管長狹窄病變而未見到明顯粥樣斑塊，需提高警惕，同時對主動脈根部進行造影可減少誤診、漏診的發(fā)生率。本病例幾乎囊括了主動脈夾層的所有并發(fā)癥及合并凝血功能障礙，病情復雜兇險，后由多學科協(xié)作搶救，挽救生命。

目前，對DeBakey I型主動脈夾層合并急性ST段抬高型心肌梗死的綜合治療方案仍未達成共識，有主動脈修復術及冠脈搭橋手術成功案例報道，但術后出現心功能不全發(fā)生率高，早期診斷及手術時機的選擇相當重要?？傮w治療原則不變，在維持生命體征的前提下盡早恢復缺血心肌細胞的血供。

（編輯：常文靜）

（2016-05-11）

518033 廣東省，深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院 心臟中心

臧嘉斌 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向為冠狀動脈介入治療 Email:zangjb@mail2.sysu.edu.cn 通訊作者：張煥基 Email:317075952@qq.com

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1000-3614（2016）11-1125-01