屠燕捷，方肇勤，郭永潔，楊愛東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院溫病教研室，上海201203)

葉天士溫病學(xué)術(shù)理論形成因素探析?

屠燕捷，方肇勤△，郭永潔，楊愛東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院溫病教研室，上海201203)

通過實(shí)地調(diào)研走訪葉天士故居并查閱相關(guān)史料，探索葉天士溫病衛(wèi)氣營血理論形成的土壤，推測其行醫(yī)年代可能診治的傳染病，為準(zhǔn)確研究其衛(wèi)氣營血辨證理論及該理論的臨床適用證提供借鑒。經(jīng)分析，葉天士提出的衛(wèi)氣營血辨證理論可能主要來自對傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎等傳染性疾病傳變規(guī)律的觀察，故該辨證論治方法可能更適用于這些病癥。

溫病;形成因素;傳染病;衛(wèi)氣營血;葉天士

葉天士(1667～1746)，清代吳縣人，作為溫病學(xué)派之巨擘，乃清代傳染病診療史首屈一指的人物。其運(yùn)用溫病衛(wèi)氣營血辨證論治思想于臨床，一生救治大量瘟疫患者，可謂清代中醫(yī)學(xué)傳承與創(chuàng)新的典范［1］。

本文依據(jù)研究“實(shí)地調(diào)研法”，通過走訪葉天士故居，查閱史書、地方志和清代文人筆記有關(guān)葉天士史跡、行醫(yī)資料的記載及蘇州歷史、地理、文化相關(guān)書籍，探索葉天士生活的時代背景、環(huán)境特征、社會風(fēng)貌、疾病流行情況，分析其衛(wèi)氣營血理論形成的土壤，推測其當(dāng)時可能診治的傳染病，為準(zhǔn)確研究其衛(wèi)氣營血辨證理論及其臨床適用證提供參考。

1 社會因素

1.1 政治、經(jīng)濟(jì)、人口

葉天士生活的康乾時代正值中國歷史上相對繁榮的時期，社會較為安定，國力強(qiáng)盛，財(cái)政充盈。蘇州府初轄吳縣、長洲、常熟、昆山、吳江、太倉諸縣，后為江蘇省會，成為全國市肆最為繁華之地［2］?！肚迨犯濉份d:“蘇州府:最要……江蘇布政、提學(xué)、提法三使，巡警、勸業(yè)二道，織造兼督滸墅權(quán)關(guān)駐。［3］1993”葉天士居住的蘇州閶門在明代就有“天下第一碼頭”之稱，閶門、虹橋而西至楓橋?yàn)l臨運(yùn)河的重要關(guān)卡——滸墅關(guān)，全國各地商人匯集于此進(jìn)行貿(mào)易，民饒商聚。清·沈寓稱:“東南財(cái)賦，姑蘇最重;東南水利，姑蘇最要;東南人士，姑蘇最盛。［4］”隨著這一時期社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國內(nèi)人口劇增，尤其以江南一帶人口密度大，流動頻繁。康熙五十五年(1716)，吳縣與長洲兩縣人口猛增至194144丁，其中吳縣78230丁，長洲115914丁。由于當(dāng)時未將老幼及外地人口計(jì)算入內(nèi)，實(shí)際人口遠(yuǎn)不止此數(shù)目［2］24。經(jīng)濟(jì)富足基礎(chǔ)上的人口增長成為瘟疫播散流行的社會基礎(chǔ)。

康熙二十三年(1684)，清廷宣布開放海禁，蘇州自此成為內(nèi)外貿(mào)易轉(zhuǎn)口中心，中西商務(wù)貿(mào)易往來頻繁，閶門南濠一帶外洋商販云集。從傳染病發(fā)病規(guī)律而言，海禁的開放為溫病的播散流行，尤其是新型傳染病源流入我國提供了前提。16世紀(jì)以后，隨著中國與世界交融程度的加深，除中國古代歷史上早有出現(xiàn)的傳染病外，一些新的傳染病從蘇州紛紛流入中國。這也是康乾時期江浙一帶相比其他地區(qū)溫病高發(fā)的原因之一。

康乾時期蘇州手工業(yè)發(fā)達(dá)，尤以絲織印染業(yè)發(fā)展最快［2］467～484。據(jù)《吳縣志》記載，康熙五十九年(1720)蘇州城區(qū)有染坊64家［2］8。染織廠易造成水污染，致使禾苗、花木損毀，更危及居民飲水安全。乾隆二年(1737)，政府為防止染坊污染虎丘地區(qū)的河水，于此處鐫刻“永禁虎丘染坊”碑［2］9。絲綢印染行業(yè)引起的排水污染與當(dāng)時蘇州居民胃腸道傳染性疾患的發(fā)病不無關(guān)聯(lián)。

1.2 民居、社會習(xí)俗因素

蘇州民居建筑依據(jù)其地勢、氣候特征，形成自成一體的特有風(fēng)格。居民住宅多坐落于縱橫交錯的巷陌中，沿街河毗鄰而建，建筑密度高［5］159。街道因不能及時清理而?？梢娢鄯x的溝渠，里弄沒有下水道，糞便污水四溢，垃圾隨處可見，飲水不潔凈。腸道傳染病在如此情況下播散流行，十分多見［6］;而沿河建筑使得居民極易接觸河水，造成病菌通過水源而感染人群。當(dāng)旱澇等自然災(zāi)害發(fā)生，往往影響瀕水而居的人群，增加傳染病的暴發(fā)幾率。

當(dāng)時蘇州風(fēng)俗對于溫病播散影響較大的當(dāng)屬“停棺不葬”之風(fēng)，一度成為嚴(yán)重的社會問題。鐘琦輯《皇朝瑣屑錄》卷三十八“風(fēng)俗”載:“古人安葬以三月為期，江浙紳民竟有停柩至數(shù)十年之久，一家之中積至數(shù)口之多而不葬者?！碧K州府乾隆《長洲縣志》卷十一“風(fēng)俗”載:“吳俗喪葬……清門舊族，或以無力，兼有惑于風(fēng)水，致累世不葬者。”乾隆《吳江縣志》卷三十八“風(fēng)俗”:“擇地營葬，多信堪輿之術(shù)。又其流輩各自為說，故疑而難定，有數(shù)年不葬者，悉從火厝”［1］141，7。停葬風(fēng)俗使得大量尸體不及時下葬，加上江南霖雨綿綿，氣候溫暖潮濕，導(dǎo)致尸棺孳生大量致病微生物，一旦被人畜所感，就容易造成瘟疫的流行［1］332。

2 自然因素

蘇州位于長江三角洲中部，西瀕太湖，北依長江，地處太湖平原，水資源總量大。由于地勢四周低洼而中心高，自伍子胥建城即開始治水工程，開河繞城，并在城中開鑿小河。發(fā)展至清代，蘇州已成為我國擁有河道最長、水網(wǎng)最密的城市。水源豐富與廣大的低洼地區(qū)使蘇州易遭受水澇［2］151，為傷寒桿菌、霍亂弧菌等腸道傳染病病原體的存活和播散創(chuàng)造了條件。江南稻田、灌溉溝渠及一些池塘中的積水為按蚊生存提供了孳生環(huán)境，成為傳播瘧疾、流行性乙型腦炎等感染性疾病的媒介［6］。

蘇州一帶屬于北亞熱帶季風(fēng)氣候，溫暖濕潤，日照充足，雨量豐沛，四季氣候各有特征。春季降水多、風(fēng)大、日照較少，特別是春末夏初，雨日時占一半以上;夏季季風(fēng)自東南海洋長驅(qū)直入，氣溫升高、濕度增大，形成季風(fēng)氣候雨熱同期的特點(diǎn)，易引發(fā)暑溫和濕溫的流行;秋季蘇州處于變性后的冷氣團(tuán)控制之下，氣壓高、雨量小、濕度小、日照多、風(fēng)力弱，為秋燥的發(fā)生創(chuàng)造了條件;冬季是全年中最少雨的季節(jié)［8］。據(jù)《清史稿》載，清代出現(xiàn)暖冬即冬季無雪、“冬燠”現(xiàn)象共計(jì)19次，其中康熙年間6次，乾隆年間3次。在多風(fēng)而天氣應(yīng)寒反暖的情況下，多可見冬溫或風(fēng)溫。從明萬歷四十八年(1620)至康熙五十九年(1720)的100年間，屬于明清小冰河時期，整體氣候偏寒;此后至道光十年(1830)進(jìn)入偏暖時期［9］。龔勝生分析，寒冷期往往為疫病發(fā)生頻繁期，而溫暖期則往往為疫病稀少期，這或許是康乾時期傳染病高發(fā)的又一因素［10］。

清代江南絕大多數(shù)瘟疫發(fā)生多與各類災(zāi)荒有關(guān)。引發(fā)瘟疫的災(zāi)荒主要是水、風(fēng)潮、旱、冰、地震等，以水災(zāi)與風(fēng)潮等關(guān)系最為緊密。順治元年至雍正十三年(1644～1735)共計(jì)92年，水災(zāi)次數(shù)為758次，平均每年發(fā)生8.2次，水災(zāi)之后往往伴隨著暑溫、濕溫、伏暑等溫病的流行;1664～1683年是清代破壞性地震活躍期，之后至1703年進(jìn)入地震相對平靜期［11］，地震與鼠疫的發(fā)病相關(guān)［1］310。

3 疾病因素

回顧明清時期溫病歷史，許多新、舊傳染病如鼠疫、天花、梅毒、白喉、猩紅熱、霍亂、瘧疾接踵而至，流行極為嚴(yán)重。結(jié)合國內(nèi)史學(xué)界對清以來傳染病的調(diào)研資料及《溫?zé)嵴摗贰杜R證指南醫(yī)案》等著作中的相關(guān)描述，推測葉天士生活年代可能流行的傳染病包括流行性感冒、上呼吸道感染、肺炎、天花、麻疹、水痘、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、霍亂、瘧疾、傷寒、斑疹傷寒、痢疾、猩紅熱、血吸蟲病、鼠疫、流行性出血熱、白喉以及梅毒、麻風(fēng)、肺結(jié)核等。

康乾年間曾流行天花。康熙《庭訓(xùn)格言》曰:“國初人多畏出痘，至朕得種痘方，諸子女及爾等子女皆以種痘得無恙。今邊外四十九旗及喀爾喀諸藩，俱命種痘，凡所種皆得善愈。［12］”據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，清代大約1/4的兒童死于痘癥［1］33。當(dāng)時江南社會好服補(bǔ)藥的風(fēng)氣與江浙地區(qū)嬰幼兒感染天花造成嚴(yán)重的疫情有關(guān)，許多富貴人家患者死于人參、白術(shù)、地黃、肉桂、附子、鹿茸等溫補(bǔ)療法［13］?！杜R證指南醫(yī)案》痘疹類部分醫(yī)案可見葉天士診治天花的記載:如痘，程，見點(diǎn)若隱若現(xiàn)，神倦不寧，勢如悶伏，表里俱不宣暢，雙解固宜，再佐以芳香搜逐，使蘊(yùn)伏之毒透發(fā)為主(見點(diǎn)悶癥)，紫雪丹［14］。蘇州由于所處的地理環(huán)境，歷來有大量的瘧疾存在，且一年四季皆有發(fā)生。瘧疾早在唐代就以“瘴癘”之名被史料記載。康熙元年(1662)《永昌府志》云:“景東、蒙化皆有瘴，至永昌府(今保山縣)尤甚。瀾滄、潞江水皆綠，瘴則紅煙浮江面，日中無敢渡者”［15］，提示當(dāng)時人們認(rèn)為該病的播散與江水有關(guān)?？滴跞?1693)圣祖曾染瘧疾［15-16］?！杜R證指南醫(yī)案》有“瘧”案專篇，包括“癉瘧”、“溫瘧”、“暑瘧”、“濕瘧”、“心經(jīng)瘧”、“肺瘧”、“脾瘧”、“厥陰瘧”、“勞瘧”、“瘧兼熱痢”、“瘧母”、“三日瘧陽虛”等案例［14］。猩紅熱在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中被稱為“爛喉痧”，當(dāng)時已有流行。金德鑒《爛喉丹痧輯要·附錄》有關(guān)于葉天士論述爛喉痧的記載:“雍正癸丑(十一年)年間以來，有爛喉痧一癥，發(fā)于冬春之際，不分老幼，遍相傳染，發(fā)則壯熱煩渴，丹密肌紅，宛如錦紋，咽喉疼痛腫爛，一團(tuán)火熱內(nèi)熾。醫(yī)家見其熱火甚也，投以犀、羚、芩、連、梔、膏之類，輒至隱伏昏閉，或喉爛廢食，延俟不治，或便瀉內(nèi)陷，轉(zhuǎn)倏兇危。醫(yī)者束手，病家委之于命。孰知初起之時，頻進(jìn)解肌散表，溫毒外達(dá)，多有生者。《內(nèi)經(jīng)》所謂微者逆之，甚者從之，火熱之甚，寒涼強(qiáng)遏，多致不救，良可慨也。［15］492”葉天士《臨證指南醫(yī)案》:“風(fēng)溫發(fā)痧”或發(fā)痧伴有咽喉腫痛等醫(yī)案的證候特征與本病有相似之處。如“痧疹。王痧后。及暮加喉痛咳。［14］496”

葉天士溫病衛(wèi)氣營血辨證理論可能主要來自對上述疾病的觀察和分階段辨證。其中傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎等衛(wèi)氣營血4個階段和逆?zhèn)餍陌袡C(jī)會發(fā)生的疾病，更符合衛(wèi)氣營血“衛(wèi)分證→氣分證→營分證→血分證”的傳變規(guī)律，故該辨證方法可能更適用于這些病癥。葉天士行醫(yī)時期適逢社會經(jīng)濟(jì)繁榮、人口流動頻繁、傳染病高發(fā)之時，出現(xiàn)這位對清代乃至后世中醫(yī)發(fā)展起著重要推動作用的醫(yī)家，可謂時代環(huán)境造就了一世名醫(yī)。

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:1006-3250(2016)05-0595-02

2015-09-11

國家“十二五”科技重大專項(xiàng)課題子課題(2012ZX10004301-004);上海市教委預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目(2013JW76);上海市高校教師發(fā)展產(chǎn)學(xué)研項(xiàng)目(A1-N140236);上海中醫(yī)藥大學(xué)課程建設(shè)項(xiàng)目(2013KCJS12);上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院與曙光醫(yī)院腎內(nèi)科合作項(xiàng)目

屠燕捷(1980-)，女，河北人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)經(jīng)典溫病學(xué)說的教學(xué)與研究。

△通訊作者:方肇勤(1955-)，上海人，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)基礎(chǔ)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)四診辨證、肝病方證的臨床與研究，Tel:13601898073，E-mail:zqfang @sh163.net。