聶衛(wèi)華，徐　梅，陳紹輝，李擁軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院　1手術(shù)室　2麻醉科　3血管外科，北京 100730

?

·病例報(bào)告·

嚴(yán)重造影劑誘導(dǎo)的血管迷走性暈厥一例

聶衛(wèi)華1，徐梅1，陳紹輝2，李擁軍3

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1手術(shù)室2麻醉科3血管外科，北京 100730

關(guān)鍵詞：造影劑；血管迷走反射；介入治療

隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)的導(dǎo)管操作和非離子碘造影劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。盡管操作技術(shù)和器材在不斷進(jìn)步，造影劑質(zhì)量也在不斷提高，但在心臟和外周血管介入治療中仍存在著諸如造影劑血管迷走反射和造影劑腎病等不良反應(yīng)[1- 2]。目前對造影劑誘導(dǎo)的血管迷走反射發(fā)生率報(bào)道不一，從11%至21.4%不等，而非使用造影劑的心、血管內(nèi)操作，發(fā)生血管迷走反射的幾率不足1%。絕大多數(shù)造影劑迷走反射是一過性的，癥狀通常較輕，經(jīng)阿托品或其他血管活性藥物應(yīng)用后會(huì)趨于緩解[3]。北京協(xié)和醫(yī)院于2012年9月8日發(fā)生了1例嚴(yán)重造影劑誘導(dǎo)的血管迷走性暈厥，患者需氣管插管維持循環(huán)和呼吸。因不能排除造影劑過敏反應(yīng)，故此在患者2015年5月11日因下肢動(dòng)脈狹窄，再次接受介入治療順利完成后，排除了造影劑過敏反應(yīng)。確診為造影劑誘導(dǎo)的血管迷走性暈厥，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，66歲，因左側(cè)上肢無脈、雙上肢脈壓差>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Ⅲ期盜血入院。術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computer tomography angiography，CTA)檢查提示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞。擬行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)。既往否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，吸煙1包/d，規(guī)律服用阿司匹林100 mg/d。

經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，患者進(jìn)入手術(shù)室，入室血壓140/90 mmHg，心率78 bpm。手術(shù)按操作常規(guī)進(jìn)行，在指引導(dǎo)管通過閉塞病變，工作導(dǎo)絲就位，體外沖洗預(yù)放置的球擴(kuò)支架時(shí)，患者突然主訴左上臂疼痛，心前區(qū)不適，憋氣。心電監(jiān)測顯示：心率45bpm，血壓60/40 mmHg，即刻靜脈給予阿托品0.5 mg，心率、血壓未上升，心電圖ST段顯著抬高。此時(shí)患者仍主訴心前區(qū)疼痛，全身不適，呼吸急促，躁動(dòng)；立即再給予麻黃素10 mg，血壓仍無明顯改變；遂開通兩條靜脈通路，1條為10 mg苯腎上腺素入100 ml液，1條為10 mg硝酸甘油入100 ml液，同時(shí)予咪唑安定2 mg，芬太尼50 μg鎮(zhèn)靜?；颊咭廊粴獯?、躁動(dòng)，血壓、心率仍然無明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度下降，予以多巴胺2 mg；追加咪唑安定3 mg，利多卡因100 mg，七氟醚吸入輔助，意識(shí)消失后氣管內(nèi)插管輔助呼吸，同時(shí)給予地塞米松5 mg，緩解全身炎癥反應(yīng)。之后，患者心率、血壓逐漸恢復(fù)正常，同時(shí)ST段亦恢復(fù)正常。

隨后完成手術(shù)，植入支架，再次造影證實(shí)手術(shù)成功。應(yīng)用氟馬西尼拮抗咪唑安定，患者清醒后拔管。平穩(wěn)返回病室，第2天出院。隨訪3年患者情況良好。

討論

血管迷走反射是一組形式多樣、機(jī)制復(fù)雜的臨床癥候群[4]，可能和迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)興奮異常，外周血管阻力調(diào)節(jié)和心率調(diào)節(jié)異常有關(guān)。心、血管介入治療中，除導(dǎo)管導(dǎo)絲對血管刺激外，造影劑對血管亦可產(chǎn)生一系列作用，使患者血漿兒茶酚胺濃度升高[5]。同時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道非離子造影劑對血管內(nèi)皮細(xì)胞可以造成傷害，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素，使血管進(jìn)一步主動(dòng)擴(kuò)張，進(jìn)而激發(fā)交感神經(jīng)興奮。文獻(xiàn)還顯示，含碘造影劑可引起人體內(nèi)嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放前列腺素D2及白細(xì)胞介素C1，血清中活性胺的分泌增加，緩激肽激活。這些活性成分會(huì)持續(xù)興奮交感神經(jīng)和舒張外周血管，結(jié)果導(dǎo)致交感神經(jīng)活性突然抑制和副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起一系列如低血壓、心動(dòng)過緩、黑朦、胸悶、冷汗、面色蒼白、肌無力，甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)[6]。

本例患者在行血管內(nèi)操作和應(yīng)用造影劑后不久，即出現(xiàn)諸如心前區(qū)不適、胸悶、憋氣等臨床癥狀，伴有明確的血壓下降和心率下降。按照造影劑血管迷走反射的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓下降(收縮壓≤80 mmHg，舒張壓≤50 mmHg)或平均動(dòng)脈壓下降≥25 %；心率減慢，包括竇性心動(dòng)過緩(<50 bmp)、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或長達(dá)3 s以上的心臟停搏。本例患者診斷明確，患者心率一度降至45 bpm，血壓降低為：60/40 mmHg。

通常情況下，心血管介入治療過程中出現(xiàn)造影劑誘導(dǎo)血管迷走反射臨床表現(xiàn)較輕，經(jīng)應(yīng)用阿托品和擴(kuò)容治療后可迅速恢復(fù)[7]。但如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，則可因減少冠狀動(dòng)脈灌注壓，引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征，甚至心肌梗死等災(zāi)難性后果。本例患者情況非常特殊，按常規(guī)處理原則給予阿托品和麻黃素后，并沒有糾正低血壓和慢心律。仍持續(xù)血壓、心率降低，血氧飽和度下降，心電圖顯示ST段明顯抬高，且患者主訴心前區(qū)和左上臂疼痛等躁動(dòng)、休克癥狀；不得已給予插管輔助呼吸，并持續(xù)擴(kuò)冠、擴(kuò)容、升壓處理，使患者情況得到逐步控制，并順利完成剩余操作。

盡管患者順利出院，隨訪也無異常發(fā)現(xiàn)，但本例屬于嚴(yán)重的造影劑血管迷走性暈厥。分析造成血管迷走反射的具體原因首先可能和患者過于緊張有關(guān)[8- 9]，入室時(shí)的高血壓是其反應(yīng)之一。術(shù)前良好的訪視和宣教工作應(yīng)該能消除患者緊張、焦慮和恐懼的情緒，與醫(yī)護(hù)人員密切配合，降低不良事件的發(fā)生[10- 11]。其次可能和閉塞病變有關(guān)，導(dǎo)絲和導(dǎo)管對血管長時(shí)間和機(jī)械的刺激增加血管的敏感性。更仔細(xì)輕柔的操作是避免血管迷走反射的關(guān)鍵[12- 13]。

此外，以下部分也和造影劑血管迷走性反射有著密切的關(guān)系：(1)避免低血容量，應(yīng)該按照指南，盡可能縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間[14]；(2)對于手術(shù)時(shí)間長的患者，即使是局麻手術(shù)，也建議放置尿管引流，以避免因空腔臟器擴(kuò)張引起的迷走興奮[15]。

總之，造影劑迷走性反射雖是心血管介入治療中的少見并發(fā)癥[16]，充分認(rèn)識(shí)仍然非常必要，即使是局麻下的手術(shù)操作，也應(yīng)該充分進(jìn)行監(jiān)護(hù)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題，并及時(shí)處理和糾正；對于嚴(yán)重的造影劑血管迷走性暈厥，及時(shí)的循環(huán)和呼吸支持是保障患者安全的重要措施[17]，否則會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果。

參考文獻(xiàn)

[1]Freeman R，Wieling W，Axelrod FB，et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension，neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome[J]. Clini Auton Res，2011，21(2)：69- 72.

[2]谷天寶，白艷霞. 心臟介入治療術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射的臨床研究方法及相關(guān)因素[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38(5)：129- 130.

[3]Mosqueda-Garcia R，F(xiàn)urlan R，Tank J，et al. The elusive pathophysiology of neurally mediated syncope [J]. Circulation，2000，102(23)：2898- 2906.

[4]徐波，何國平，周惠芬. 心臟介入手術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的預(yù)防和處理 [J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(6)：561- 562.

[5]Kochiadakis G，Marketou M，Koukouraki S，et al. Cardiac autonomic disturbances in patients with vasovagal syndrome：comparison between iodine- 123-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy and heart rate variability[J]. Europace，2012，14(9)：1352- 1358.

[6]Canter LM. Anaphylactoid reactions to radiocontrast media [J]. Allergy Asthma Proc，2005，26(3)：199- 203.

[7]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京：人衛(wèi)生出版社，2014：7.

[8]柴小艷. 心腦血管介入術(shù)致迷走神經(jīng)反射103例臨床護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2011，17(24)：49- 50.

[9]李占全，金元哲. 冠狀動(dòng)脈造影與臨床[M].3版. 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2012：1- 4.

[10]代志秀. 2300 例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的預(yù)見性護(hù)理[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(14)：1451- 1452.

[11]李彩英. 心理干預(yù)對心臟介入術(shù)并發(fā)癥的影響[J]. 護(hù)理研究，2008，22(33)：3074- 3075.

[12]李英肖，汪曉寧，郜利會(huì)，等. 預(yù)防介入治療后血管迷走神經(jīng)發(fā)生的護(hù)理對策 [J].介入放射學(xué)雜志，2003，12(2)：145- 146.

[13]胡雁. 循證護(hù)理應(yīng)用中常見問題及誤區(qū)分析[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(8)：740- 742.

[14]Burman ME，Robinson B，Hart AM. Linking evidence-based nursing practice and patient-centered care through patient preferences [J]. Nurs Adm Q，2013，37(3)：231- 241.

[15]王雪娟. 2300例冠心病介入治療并發(fā)迷走神經(jīng)反射的護(hù)理[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(9)：126.

[16]李寶寅，秦雷，馮雁. 心臟介入診療中 56 例血管迷走神經(jīng)反射臨床分析[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6(2)：85- 86.

[17]謝宗貴，程永德. 重視靜脈麻醉在介入手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志，2006，15(6)：65- 66.

通信作者：李擁軍電話：010- 88068160，電子郵件：yongjun.li@foxmail.com

中圖分類號(hào):R4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號(hào)：1000- 503X(2016)03- 0368- 02

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.024

(收稿日期：2015- 07- 20)