王昌燕，霍小慧，韓　莉，裴懷騰

(西安西電集團(tuán)醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710077)

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足月小于胎齡兒75例神經(jīng)行為發(fā)育分析

王昌燕，霍小慧，韓莉，裴懷騰

(西安西電集團(tuán)醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710077)

[摘要]目的探討足月小于胎齡兒神經(jīng)行為發(fā)育特點(diǎn)。方法選擇西安西電集團(tuán)醫(yī)院2014年3月至2015年10月收治的足月小于胎齡兒75例作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)評(píng)分、振幅整合腦電圖監(jiān)測(cè)，并將研究對(duì)象按出生體重百分位數(shù)分為3組：Ⅰ組為小于同胎齡兒正常出生體重第10百分位(28例)；Ⅱ組為小于同胎齡兒正常出生體重第5百分位(25例)；Ⅲ組為小于同胎齡兒正常出生體重第3百分位(22例)，對(duì)各組神經(jīng)行為發(fā)育相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果①NBNA評(píng)分：75例患兒NBNA評(píng)分總分均低于36分，最高35分，最低27分，且3組間存在顯著性差異(F=3.45，P<0.05)；②振幅整合腦電圖(aEEG)監(jiān)測(cè)：3組上下邊界平均電壓水平、窄帶寬度、振幅異常率、異常aEEG率、成熟睡眠-覺醒周期(SWC)率均存在顯著性差異(F值分別為5.25、4.85、5.17，χ2值分別為9.12、9.12、11.23，均P<0.05)，但均未記錄到爆發(fā)抑制及重度異常者。結(jié)論足月小于胎齡兒常存在神經(jīng)行為發(fā)育不成熟，且體重百分位數(shù)越低者成熟度越差。

[關(guān)鍵詞]小于胎齡；足月新生兒；振幅整合腦電圖；新生兒神經(jīng)行為測(cè)定；評(píng)分

隨著現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和危重新生兒救治技術(shù)的不斷提高，小于胎齡(small for gestational age，SGA)兒發(fā)生率和存活率明顯增高。研究證實(shí)SGA兒各器官細(xì)胞數(shù)正常或輕度減少，常表現(xiàn)為細(xì)胞體積縮小，可伴有多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后，其中相當(dāng)一部分嬰兒不能進(jìn)入正常生長(zhǎng)發(fā)育軌道，其智力及體格發(fā)育明顯落后于足月適于胎齡(appropriatel for gestational age，AGA)兒，甚至早產(chǎn)AGA兒，兒童期出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、語言障礙和中度神經(jīng)及行為缺陷的比例也較AGA兒童顯著增加，腦癱發(fā)生率比AGA兒高，足月SGA兒聽力喪失的發(fā)生率甚至高于早產(chǎn)兒[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)SGA兒神經(jīng)行為異常并給予早期干預(yù)是改善預(yù)后的重要措施，本研究對(duì)75例足月SGA兒的神經(jīng)行為發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選擇西安西電集團(tuán)醫(yī)院2014年3月至2015年10月收治的足月SGA患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡37～42周，SGA診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生體重在同胎齡兒平均出生體重第10百分位以下，或低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[2]；②無產(chǎn)時(shí)窒息，無呼吸及循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；③生后12小時(shí)內(nèi)入科，住院時(shí)間超過3天；④無先天畸形、遺傳代謝性疾病及染色體異常。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)共有75例SGA兒納入研究，均得到家長(zhǎng)的知情同意；其中男嬰40例，女嬰35例；平均胎齡(38.2±1.3)周；平均出生體重(2 587±207)g。按出生體重低于同胎齡兒平均出生體重的百分位數(shù)將研究對(duì)象分為3組：Ⅰ組為小于同胎齡兒正常出生體重第10百分位，28例；Ⅱ組為小于同胎齡兒正常出生體重第5百分位，25例；Ⅲ組為小于同胎齡兒正常出生體重第3百分位，22例。

1.2方法

所有檢測(cè)及評(píng)估分析、判斷均采用盲法。

1.2.1新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分及判讀

研究對(duì)象均于生后48小時(shí)內(nèi)由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員對(duì)患兒進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評(píng)分，包括行為能力6項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)、一般估計(jì)3項(xiàng)，滿分為40分，NBNA總分≤35分記為異常。

1.2.2振幅整合腦電圖的描記和判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1描記 電極的安置：清潔局部頭皮后去酯，涂抹導(dǎo)電膏，安置電極并固定。按照國際所采用10～20標(biāo)準(zhǔn)電極安放系統(tǒng)，選擇P3～P4導(dǎo)聯(lián)作為信號(hào)采集點(diǎn)。具體為雙頂骨電極兩點(diǎn)間距離7.5cm，兩點(diǎn)連線中點(diǎn)在頭頂中央向后5cm左右，參考電極放置在頭頂中央向前約2.5cm額中線上。腦電信號(hào)顯示為振幅形式的波譜帶，速度為每小時(shí)6cm，單位微伏(microvolt，μV)[3]。每次描記3～5小時(shí)。每例入選患兒均在生后24小時(shí)內(nèi)完成描記。記錄振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)期間未使用鎮(zhèn)靜劑。

1.2.2.2波形分析與評(píng)判 由同一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員對(duì)所有的aEEG檢測(cè)資料進(jìn)行電壓的測(cè)量，并對(duì)振幅的周期性、連續(xù)性進(jìn)行評(píng)估[4]。①下邊界值和上邊界值：測(cè)量aEEG軌跡窄帶的上、下邊界值；②連續(xù)性：分為不連續(xù)電壓和連續(xù)電壓；連續(xù)電壓：aEEG下邊界(最小振幅)大部分在7～10μV之間，部分可低至5μV，上邊界(最大振幅)大部分在10～25μV之間，部分可至50μV；不連續(xù)電壓：aEEG下邊界可變，但主要低于5μV，上邊界大于10μV；③睡眠-覺醒周期(sleep-wake cycling，SWC)：無SWC：aEEG背景活動(dòng)無正弦樣變化；有SWC：包括不成熟的SWC(下邊界有一些周期性的變化，但無正弦樣變化)和成熟SWC(不連續(xù)背景活動(dòng)之間有明顯可識(shí)別的正弦樣變化、周期持續(xù)時(shí)間≥20分鐘)。

依aEEG分類標(biāo)準(zhǔn)分為：①振幅正常：波譜帶上邊界>10μV，下邊界>5μV；②振幅輕度異常：波譜帶上邊界>10μV，下邊界≤5μV；③重度異常：波譜帶上邊界<10μV，下邊界<5μV。3種形式aEEG均可伴有癲癇樣活動(dòng)，表現(xiàn)為振幅突然抬高伴波譜帶變窄，隨后出現(xiàn)短暫抑制。根據(jù)aEEG背景活動(dòng)及有無癲癇樣活動(dòng)，將aEEG結(jié)果分為3種：振幅正常為正常aEEG，振幅輕度異常及振幅正常伴癲癇樣活動(dòng)為輕度異常aEEG，振幅輕度異常伴癲癇樣活動(dòng)、振幅重度異常伴或不伴癲癇樣活動(dòng)者均為重度異常aEEG。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分情況

75例患兒的NBNA評(píng)分總分均為異常，最高35分，最低27分；其中Ⅰ組為31～35分，Ⅱ組為30～33分，Ⅲ組為27～31分；3組間的NBNA總分、行為能力、主動(dòng)肌張力、一般估計(jì)指標(biāo)進(jìn)行比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2振幅整合腦電圖監(jiān)測(cè)情況

各組上下邊界平均電壓水平、窄帶寬度、振幅異常率、異常aEEG率、成熟SWC率比較均存在顯著差異(均P<0.05)，但均未記錄到爆發(fā)抑制及重度異常者。Ⅰ組下邊界平均電壓7.3μV，上邊界平均電壓28.2μV，窄帶帶寬平均約22.9μV，背景波14.2%不連續(xù)，均可見周期性改變，僅35.7%出現(xiàn)成熟睡眠覺醒周期，aEEG正常24例；Ⅱ組下邊界平均電壓5.2μV，上邊界平均電壓29.8μV，窄帶帶寬平均約24.8μV，背景波32.0%不連續(xù)，僅12.0%出現(xiàn)成熟睡眠覺醒周期，aEEG正常17例，輕度異常8例；Ⅲ組下邊界平均電壓3.9μV，上邊界平均電壓31.7μV，窄帶帶寬平均約26.2μV，背景波50.0%不連續(xù)，均無成熟睡眠覺醒周期，aEEG正常11例，輕度異常11例，見表2。

3討論

3.1新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分與神經(jīng)行為發(fā)育

SGA發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但SGA患兒可遺留多種神經(jīng)行為問題已為眾多研究證實(shí)。深入了解SGA患兒神經(jīng)行為發(fā)育是早期干預(yù)、改善預(yù)后的重要措施。人們對(duì)新生兒行為能力的研究是近30年來兒科領(lǐng)域內(nèi)的進(jìn)展之一，新生兒行為能力全面反映了新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育水平和功能狀態(tài)。近年來我國廣泛采用的NBNA評(píng)分為檢測(cè)足月新生兒輕微腦損傷的一種較為方便、有效的方法，可早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能發(fā)育異常狀況。該評(píng)分較為客觀，且全面可靠，是臨床上一種十分常用的判斷新生兒神經(jīng)系統(tǒng)功能及預(yù)后的敏感指標(biāo)，NBNA評(píng)分越低，則神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后越差[5]。本研究中75例SGA患兒生后48小時(shí)內(nèi)NBNA評(píng)分總分均≤35分，無論行為能力、主動(dòng)肌張力還是一般估計(jì)均較低，說明患兒大腦皮質(zhì)功能障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，提示患兒神經(jīng)、行為發(fā)育在宮內(nèi)受到一定程度的干擾，且行為能力、主動(dòng)肌張力和一般估計(jì)3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，體重百分位數(shù)越低者得分越低，說明其發(fā)育越不成熟；但3組間被動(dòng)肌張力及原始反射的評(píng)分無明顯差異(均P>0.05)，可能與樣本量較少有關(guān)。

3.2振幅整合腦電圖與神經(jīng)行為發(fā)育

aEEG即腦功能監(jiān)測(cè)，是簡(jiǎn)單化的單頻道腦電監(jiān)測(cè)，具有簡(jiǎn)便、床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)、容易識(shí)別等優(yōu)點(diǎn)，可更方便、直觀地對(duì)腦功能進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測(cè)，這是顱腦超聲及磁共振成像檢查所不能替代的方法[6]。aEEG對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)后有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以用來評(píng)價(jià)新生兒腦的成熟度。因此，應(yīng)用aEEG進(jìn)行床邊持續(xù)腦功能監(jiān)測(cè)已成為國內(nèi)外許多新生兒重癥監(jiān)護(hù)單元日常監(jiān)護(hù)的一部分內(nèi)容[7-8]。

SWC是aEEG研究的焦點(diǎn)，早在1981年，國外學(xué)者就提出睡眠-覺醒周期是判斷早產(chǎn)兒腦發(fā)育成熟的最佳指標(biāo)，周期的出現(xiàn)和穩(wěn)定，提示腦的高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合水平發(fā)育成熟。對(duì)正常足月兒的aEEG研究發(fā)現(xiàn)：所有正常足月新生兒aEEG的波形均為連續(xù)背景波形，且背景活動(dòng)不受性別、胎齡、日齡、分娩方式以及母親妊娠期并發(fā)癥的影響，90.5%的足月正常新生兒生后1日齡出現(xiàn)SWC，2和3日齡所有新生兒均出現(xiàn)SWC，平均周期時(shí)程約為70分鐘。有學(xué)者曾經(jīng)總結(jié)了不同胎齡aEEG圖形的最小和最大振幅值，顯示隨著胎齡增加，aEEG的下界電壓逐漸升高，而上界電壓逐漸降低，帶寬逐漸變窄。在半定量分析早產(chǎn)兒腦成熟度的研究中也發(fā)現(xiàn)，圖形寬度與腦成熟度相關(guān)；帶寬同時(shí)反映了圖形電壓的跨度和aEEG抑制的程度[9-10]。

本研究從患兒aEEG上下邊界振幅、窄帶寬度、異常振幅、異常aEEG、成熟SWC方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)所有研究對(duì)象aEEG窄帶上邊界振幅均高于文獻(xiàn)描述正常 足月新生兒上邊界(平均25μV)，下邊界均低于文獻(xiàn)描述正常足月新生兒下邊界(平均12.5μV)[4]，共有23例(30.7%)出現(xiàn)異常，僅有13例(17.3%)出現(xiàn)成熟SWC，說明小于胎齡兒腦發(fā)育成熟度較正常足月新生兒差，且體重百分位數(shù)越低者aEEG上邊界電壓越高，下邊界電壓越低，窄帶越寬，振幅異常發(fā)生率越高，異常aEEG發(fā)生率越高，同時(shí)成熟SWC發(fā)生率越低，3組間各指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明體重百分位數(shù)越低者腦發(fā)育越不成熟。

本研究說明足月小于胎齡兒常存在神經(jīng)行為發(fā)育不成熟，且體重百分位數(shù)越低者成熟度越差，但因本研究樣本量較小，且未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行追蹤隨訪，故無患兒預(yù)后信息，為研究不足之處。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Analysis of neurobehavioral development of 75 term newborns with small for gestational age

WANG Chang-yan, HUO Xiao-hui, HAN Li, PEI Huai-teng

(Xi’an XD Group Hospital, Shaanxi Xi’an 710077, China)

[Key words]small for gestational age (SGA); term infant; amplitude integrated electroencephalogram (aEEG); neonatal behavioral neurological assessment (NBNA); score

[Abstract]Objective To investigate the neurobehavioral development characteristics of small for gestational age (SGA) newborns. Methods Seventy-five SGA term newborns were selected from Xi’an XD Group Hospital during the period of March 2014 to October 2015 for study. They implemented neonatal behavioral neurological assessment (NBNA) and amplitude integrated electroencephalogram (aEEG) was monitored. According to birth weight percentile, they were divided into group Ⅰ (n=28), group Ⅱ(n=25) and groupⅢ(n=22) whose birth weight was below the 10th, 5th and 3rd percentiles for gestational age, respectively. Results Overall scores of every subject were less than 36 (35 was highest and 27 was lowest) and differences among groups were significant (F=3.45,P<0.05). Although obvious difference was significantly observed in average voltage of upper or lower bound, bandwidth of narrow band, abnormal rate of amplitude, aberrant aEEG rate and mature sleep-wake cycling (SWC) (Fvalue was 5.25, 4.85 and 5.17, respectively,χ2value was 9.12, 9.12 and 11.23, respectively, allP<0.05), severely abnormal change or bursting-inhibition was not detected. Conclusion Delayed neurodevelopment is common in SGA term infants, and the lower percentile of birth weight, the poorer maturity.

[收稿日期]2016-01-21

[作者簡(jiǎn)介]王昌燕(1976-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事早產(chǎn)兒管理的研究。

[通訊作者]裴懷騰，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.018

[中圖分類號(hào)]R722.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)05-0602-03