李桂娟，林彩蓮

(1.臨朐縣人民醫(yī)院，山東 臨朐 262600；2.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

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妊娠母體甲狀腺功能減退與母嬰妊娠結局的相關性分析

李桂娟1，林彩蓮2

(1.臨朐縣人民醫(yī)院，山東 臨朐 262600；2.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

[摘要]目的探究與分析妊娠母體甲狀腺功能減退與妊娠結局的相關性。方法選取自2012年9月至2015年9月來臨朐縣人民醫(yī)院行早孕檢查并具有完整隨訪資料的789例孕產婦作為研究對象，對孕產婦妊娠12周至38周之間的甲狀腺功能指標給予觀察記錄，并最終調查妊娠結局。結果孕中期與孕晚期TSH、FT3、FT4值所占比例比較均無明顯差異(χ2值分別為0.23、0.54、1.23，均P>0.05)。甲狀腺激素指標正常組和異常組尿碘分級有顯著性差異，甲狀腺激素指標正常組尿碘<150μg/L患者所占比例顯著高于異常組(χ2=4.12，P<0.05)。孕中期不同尿碘分級下妊娠結局為正常、流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率均無明顯差異(χ2值分別為1.09、1.22、0.98、1.27、0.90、1.18，均P>0.05)。孕晚期尿碘分級<150μg/L者較>300μg/L者相比，妊娠正常率明顯降低，流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率明顯升高(χ2值分別為5.24、4.56、5.23、5.89、4.77、5.23，均P<0.05)。孕晚期尿碘分級<150μg/L者較150～300μg/L分別相比，妊娠正常率明顯降低，流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率明顯升高(χ2值分別為4.21、5.21、5.63、5.13、6.12、6.23，均P<0.05)，且其所產新生兒，其尿碘分級<150μg/L發(fā)生率明顯高于尿碘分級>150μg/L者(χ2值分別為6.14、4.37，均P<0.05)。結論孕晚期甲狀腺功能減退可能對妊娠結局及新生兒的甲狀腺功能帶來影響，要求婦產科醫(yī)生能夠積極開展尿碘的檢測，以達到改善并預防不良妊娠結局的目的。

[關鍵詞]甲狀腺功能減退；妊娠結局；尿碘；相關性

碘作為參與到甲狀腺激素合過程中的一類必須元素，對機體正常生長發(fā)育可發(fā)揮重要作用，通過對尿碘含量的檢測可準確反映出機體近期對碘的攝入量，也可作為評價碘缺乏的可靠指標。但由于妊娠期存在特殊的生理機能，孕婦對于碘的攝入量也隨之提高，一方面為了滿足自身高能量代謝的需求，另一方面為了促進胎兒的生長發(fā)育，若長期處于碘缺乏的狀態(tài)，則易導致不良妊娠結局、新生兒甲狀腺功能異常的發(fā)生，甚至可造成死胎、圍生兒死亡、新生兒體格及智力發(fā)育不良等。雖然目前我國所建立的營養(yǎng)監(jiān)測工作中已將碘作為學齡前兒童的中藥補充元素，但仍未能對孕產婦的甲狀腺功能及尿碘含量給予密切的監(jiān)測[1]。本文對此展開研究，旨在改善并預防不良妊娠結局的發(fā)生，結果總結報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取自2012年9月至2015年9月來臨朐縣人民醫(yī)院行早孕檢查并具有完整隨訪資料的的789例孕產婦作為研究對象，隨訪資料中包括尿碘及妊娠期甲狀腺功能調查，該組孕產婦年齡22～36歲，平均年齡為(30.32±2.81)歲，其中孕中期(12～27周)尿碘含量為(180.30±3.44)μg/L，參考國際控制碘缺乏病理事會(international council for control of iodinedeficiency disorders，ICCIDD)分級如下[2]：尿碘<150μg/L共225例，尿碘在100～300μg/L共399例，尿碘>300μg/L共165例，孕晚期(28～38周)平均尿碘含量為(180.30±3.44)μg/L，分級如下：尿碘<150μg/L共230例，尿碘在100～300μg/L共410例，尿碘>300μg/L共149例。均為單胎妊娠的初產婦，具有正常的月經(jīng)周期規(guī)律，排除了甲狀腺家族史、甲狀腺重大、有飲酒吸煙等不良愛好者、既往自身免疫性疾病史、接受過其他藥物治療者、合并嚴重心腦肺肝腎功能障礙者。本次試驗已通過醫(yī)學倫理學委員會審查，審查編號為：NO20120514，并由研究對象閱讀并簽署了知情權同意書。

1.2方法

觀察該組孕婦由妊娠12～38周之間甲狀腺功能變化，每4周進行1次隨訪。①方法：收集孕產婦的晨尿5mL放置于離心機中，給予10min的離心處理，速度為每分鐘2 000轉，取上層清液冷凍于-20℃的環(huán)境中備用，采用溫和酸消化砷鈰催化分光光度法測定尿碘(urine iodine，UI)含量。②于清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取孕產婦1mL的靜脈血，放置于離心機中，給予10min的離心處理，速度為每分鐘2 000轉，取上層清液冷凍于-20℃的環(huán)境中備用。采用電化學發(fā)光分析法測定血清促甲狀腺激素(thyroyropic hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free thriiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)含量。TSH正常范圍為0.3～5.0mIU/L，F(xiàn)T3正常范圍為4～10pmol/mL，F(xiàn)T4正常范圍為9～25pmol/L。以正常值的最小值為下限，以正常值的最大值為上限，統(tǒng)計各區(qū)間患者人數(shù)，同時，以甲狀腺指標正常為正常，以甲減、甲亢為甲狀腺指標異常，并對所有正常新生兒的甲狀腺功能進行追訪，以出生時體重不足2 500g的新生兒稱低出生體重兒。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1不同妊娠時期孕產婦甲狀腺激素水平對比

孕中期與孕晚期TSH、FT3、FT4值所占比例比較均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。

2.2不同妊娠時期孕產婦尿碘分級與甲狀腺功能的相關性

甲狀腺激素指標正常組和異常組尿碘分級有顯著性差異，甲狀腺激素指標正常組尿碘<150μg/L患者所占比例顯著高于異常組(P<0.05)，見表2。

表1不同妊娠時期孕產婦甲狀腺激素水平對比[n(%)]

Table 1Comparison of maternal thyroid hormone levels at different gestation periods[n(%)]

表2不同妊娠時期孕產婦尿碘分級與甲狀腺功能的相關性[n(%)]

Table 2 Correlation of maternal urinary iodine classification and thyroid function at different gestation periods[n(%)]

2.3不同妊娠時期孕婦尿碘分級與妊娠結局相關性

孕中期不同尿碘分級下妊娠結局為正常、流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率均無明顯差異(均P>0.05)。孕晚期尿碘分級<150μg/L者較>300μg/L者相比，妊娠正常率明顯降低，流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率明顯升高(χ2值分別為5.24、4.56、5.23、5.89、4.77、5.23，均P<0.05)。孕晚期尿碘分級<150μg/L者較150～300μg/L分別相比，妊娠正常率明顯降低，流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率明顯升高(χ2值分別為4.21、5.21、5.63、5.13、6.12、6.23，均P<0.05)，見表3。

2.4不同尿碘孕婦新生兒甲狀腺激素水平對比

不同尿碘孕婦新生兒甲狀腺激素水平比較有顯著性差異(P<0.05)，孕晚期尿碘分級<150μg/L者所產新生兒尿碘分級<150μg/L發(fā)生率最高(均P<0.05)，見表4。

表3不同妊娠時期孕婦尿碘分級與妊娠結局相關性[n(%)]

Table 3Correlation of maternal urinary iodine classification and pregnancy outcomes at different gestation periods[n(%)]

注：▲為不同尿碘3組比較，★為尿碘分級<150μg/L者與150～300μg/L者比較。

表4不同尿碘孕婦新生兒甲狀腺激素水平對比[n(%)]

Table 4 Comparison of neonatal thyroid hormone levels among pregnant women with different urinary iodine level[n(%)]

注：▲為不同尿碘3組比較，★為尿碘分級<150μg/L者與150～300μg/L者所產新生兒比較，◆為尿碘分級<150μg/L者與>300μg/L者所產新生兒比較。

3討論

3.1妊娠母體甲狀腺功能變化原因

妊娠作為一類特殊的生理狀態(tài)，絕大多數(shù)的孕產婦在此時期存在著體內雌激素水平的明顯變化，并伴隨著代謝增高為了滿足自身及胎兒需求的目的，同時其所需的甲狀腺激素量也隨之增加[3]。碘作為合成甲狀腺素的主要原材料，妊娠期母體甲狀腺激素的產生和代謝發(fā)生變化，只有當妊娠母體體內碘含量重組時，才可滿足自身及胎兒所需，避免對其正常生長發(fā)育造成影響，但若碘含量過少或過多則易導致母體出現(xiàn)甲狀腺腫或甲狀腺激素水平下降等病理性改變，對妊娠結局造成威脅[4]。妊娠期母體甲狀腺的變化最初是由人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)和甲狀腺球蛋白(thyrobolulin，Tg)水平的增長而引起的，孕婦在妊娠期出現(xiàn)甲狀腺功能的改變，其TSH水平在孕早期下降，而hCG水平則從孕早期開始逐漸上升，且FT4水平在孕早期也存在小幅度上升，后出現(xiàn)明顯上升，但在孕中期逐漸下降，到孕晚期繼續(xù)下降并出現(xiàn)明顯下降，分娩后緩慢上升，提示母體甲狀腺激素水平在妊娠期可出現(xiàn)明顯不同的變化。妊娠期母體甲狀腺激素水平受多種因素影響，現(xiàn)已明確TSH水平與母親年齡呈反比，F(xiàn)T4水平與甲功正常孕婦的年齡呈正比。另外，有研究表明，母體加碘在一定程度也可增加妊娠高血壓、自發(fā)性流產、胎兒窘迫、早產等不良事件的發(fā)生率[5]。大量研究資料顯示，絕大多數(shù)胎兒在妊娠20周后才可建立完整的甲狀腺激素分泌系統(tǒng)，在此之前，胎兒的甲狀腺激素僅以母體作為主要來源，呈現(xiàn)出完全依賴性狀態(tài)，為此，當母體內甲狀腺激素出現(xiàn)不足時，胎兒的正常生長發(fā)育必會受到影響[6]。

3.2妊娠母體甲狀腺功能對妊娠結局造成的影響

文獻報道，妊娠母體甲狀腺功能障礙會導致不良妊娠結局的發(fā)生，包括流產、胎兒生長受限、早產、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、子癇前期、感染和圍產兒死亡率增加等。有研究表明，妊娠晚期甲狀腺功能亢進則可明顯導致甲狀腺激素分泌過多，增加神經(jīng)、肌肉的興奮性，使機體耗氧增多，影響整個機體的能量代謝，同時增加去甲腎上腺素和血管緊張素含量，使體內血管痙攣，宮縮加強，并可在一定程度上抑制垂體分泌促性腺激素，易發(fā)生胎盤功能低下，甚至可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)等的器質性病變，直接威脅母兒生命安全。而妊娠晚期甲狀腺功能不足，則可使機體處于負氮平衡及交感神經(jīng)興奮性減弱狀態(tài)，無法保證正常的能量供給和宮縮頻率，對母兒造成嚴重危害。以往臨床工作中僅將新生兒碘攝入作為維持正常生長發(fā)育所需，但忽略了對母體甲狀腺功能的監(jiān)測。本研究結果顯示，孕中期與孕晚期TSH、FT3、FT4值分布所占比例無明顯差異(P>0.05)，提示在該組孕產婦孕中期及孕晚期的尿碘分布情況并無明顯差異，為接下來的研究奠定了可行的基礎。

而在對比不同妊娠時期孕產婦尿碘分級與甲狀腺功能的相關性時，結果顯示，甲狀腺激素指標低于正常水平者所占比例明顯高于甲狀腺激素正常者(P<0.05)。提示當尿碘分級低過正常值時可對甲狀腺功能造成影響，多表現(xiàn)為異常狀態(tài)，需引起有關臨床工作者的重視[7]。另外，對于產婦孕中期及孕晚期不同碘分級與妊娠結局相比，可見，在孕晚期時尿碘分級的不同可對妊娠結局帶來不利影響，表面其中存在著一定的相關性。

3.3妊娠母體適當補充碘元素的重要性

碘是合成甲狀腺素的主要原料，流行病學數(shù)據(jù)指出，我國孕產婦缺碘的發(fā)生率為24.8%，以孕晚期及哺乳期作為常見，這就需要在此段時期內對碘進行合理的補充[8]。據(jù)調查研究資料顯示，在碘供應充足情況下，母親甲狀腺較易達到生理性適應，但在碘不足情況下則很難滿足需要，進而導致母親甲狀腺發(fā)生病理性改變，出現(xiàn)甲狀腺腫大和甲狀腺激素水平下降，而激素下降是影響胎兒腦發(fā)育的重要危險因素。但若碘含量過大則易增加高碘甲狀腺腫及粘液性水腫的發(fā)生率，這就需要臨床醫(yī)師可根據(jù)孕產婦的具體情況合理對碘進行補充。本次研究中，孕中期不同尿碘分級下妊娠結局為正常、流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)，提示孕中期妊娠婦女體內碘含量與妊娠結局無明顯相關性，若此期出現(xiàn)碘含量不足或過量可通過調節(jié)碘攝入來控制孕晚期碘水平，以此保障產婦和胎兒安全。研究中孕晚期妊娠婦女尿碘分級>300μg/L者和<150μg/L者均較150～300μg/L分別相比妊娠正常率明顯降低，流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率升高，尤其是妊娠婦女尿碘分級<150μg/L者，不良妊娠結局發(fā)生率更高(P<0.05)，提示孕晚期孕婦體內碘水平與妊娠結局有一定相關性，妊娠晚期碘水平不足或過量將在一定程度上加大產婦流產、早產、低出生體重、胎兒窘迫等不良妊娠結局發(fā)生率，推測與妊娠晚期碘水平不足或過量影響甲狀腺功能和激素分泌，并進一步影響垂體分泌的TSH激素水平有關。同時，孕晚期尿碘分級<150μg/L者所產新生兒，其尿碘分級<150μg/L發(fā)生率明顯高于尿碘分級>150μg/L者，提示妊娠期婦女甲狀腺功能減退不但可影響其妊娠結局，還可對新生兒甲狀腺激素水平造成一定影響，嚴重威脅其甲狀腺功能狀態(tài)，繼而對其生長發(fā)展造成一定障礙。

綜上所述，孕晚期妊娠婦女甲狀腺功能變化可對妊娠結局及新生兒的甲狀腺功能帶來一定影響，尤其是妊娠期婦女甲狀腺功能減退可明顯影響妊娠結局和新生兒甲狀腺功能，婦產科醫(yī)生應積極檢測產婦尿碘水平變化情況，并與以早期有效的指導干預，幫助有效預防不良妊娠結局。

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[專業(yè)責任編輯：馬良坤]

Correlation of maternal hypothyroidism and maternal and neonatal outcomes

LI Gui-juan1, LIN Cai-lian2

(1.People Hospital of Linxun Country, Shandong Linxun 262600, China;2.People Hospital of Weifang City, Shandong Weifang 261041, China)

[Key words]hypothyroidism; pregnancy outcomes; urinary iodine; correlation

[Abstract]Objective To explore and analyze the correlation of maternal hypothyroidism and pregnancy outcomes. Methods From September 2012 to September 2015 789 pregnant women taking check in People Hospital of Linxun Country with complete follow-up data were selected as research objects, and the maternal thyroid function indexes during 12 to 38 weeks of gestation were observed. Final pregnancy outcomes were investigated. Results At mid and late pregnancy TSH, FT3 and FT4 values were not obviously different (χ2value was 0.23, 0.54 and 1.23, respectively, allP>0.05). Compared with the group with abnormal thyroid hormone index, the proportion of patients with urine iodine<150μg/L was significantly higher in the group with normal thyroid hormone index (χ2=4.12,P<0.05). At mid-pregnancy under different urinary iodine grading, outcomes of normal pregnancy, miscarriage, premature birth, low birth weight, fetal distress and other incidences were not obviously different (χ2value was 1.09, 1.22, 0.98, 1.27, 0.90 and 1.18, respectively, allP>0.05). In late pregnancy compared to the cases with urine iodine classification>300μg/L, cases with urine iodine classification<150μg/L had significantly lower normal pregnancy rate but higher incidence of abortion, premature birth, low birth weight, fetal distress and other complications (χ2value was 5.24, 4.56, 5.23, 5.89, 4.77 and 5.23, respectively, allP<0.05). In late pregnancy compared to the cases with urine iodine classification of 150-300μg/L, cases with urine iodine classification<150μg/L had significantly lower normal pregnancy rate but higher incidence of abortion, premature birth, low birth weight, fetal distress and other complications (χ2value was 4.21, 5.21, 5.63, 5.13, 6.12 and 6.23, respectively, allP<0.05). Compared to the cases with urine iodine classification>150μg/L in late pregnancy, the incidence of urine iodine classification<150μg/L in neonates was higher in cases with urine iodine classification<150μg/L (χ2value was 6.14 and 4.37, respectively, bothP<0.05). Conclusion Hypothyroidism in late pregnancy may affect pregnancy outcomes and neonatal thyroid function. Therefore, obstetrics and gynecology doctors are required to actively carry out urinary iodine testing in order to achieve the purpose of improving and preventing adverse pregnancy outcomes.

[收稿日期]2016-02-25

[作者簡介]李桂娟(1964-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產科臨床工作。

[通訊作者]林彩蓮，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.032

[中圖分類號]R714.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)05-0643-04