王玉明，宮慧明，武永剛，馬科，李建軍

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脊髓損傷臨床研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和倫理問(wèn)題①

王玉明1，宮慧明1，武永剛2，馬科1，李建軍1

[摘要]脊髓損傷的預(yù)后涉及多種因素，尚存在損傷機(jī)制、嚴(yán)重程度及個(gè)體差異大的特點(diǎn)，因此，規(guī)范的臨床試驗(yàn)對(duì)于研究結(jié)果的可靠性具有至關(guān)重要的影響，故需要高度重視患者的入選、排除標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)倫理學(xué)問(wèn)題，以及治療標(biāo)準(zhǔn)化、知情同意等問(wèn)題。本文分別敘述這些因素對(duì)脊髓損傷臨床研究的影響。脊髓損傷臨床研究應(yīng)根據(jù)具體研究?jī)?nèi)容制定納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并控制其一致性；知情同意對(duì)于臨床研究是必要的，尤其是不確定效益和有風(fēng)險(xiǎn)的臨床試驗(yàn)；還需規(guī)范化手術(shù)操作及標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療。

[關(guān)鍵詞]脊髓損傷；臨床試驗(yàn)；入選標(biāo)準(zhǔn)；倫理；綜述

[本文著錄格式]王玉明，宮慧明，武永剛，等.脊髓損傷臨床研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和倫理問(wèn)題[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22 (2): 156-159.

CITED AS: Wang YM, Gong HM, Wu YG, et al. Criteria and ethical issues for clinical research of spinal cord injury (review) [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 156-159.

作者單位：1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068；2.內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市015000。作者簡(jiǎn)介：王玉明(1965-)，男，漢族，內(nèi)蒙古包頭市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱骨折及脊柱脊髓損傷的治療。E-mail: wym.sq@163.com。

脊髓損傷呈現(xiàn)高發(fā)生率、高致殘率、高耗費(fèi)和低齡化特點(diǎn)，是急待解決的重大醫(yī)學(xué)問(wèn)題。脊髓損傷臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題包括外科學(xué)治療、大規(guī)模臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)庫(kù)建立、干細(xì)胞治療、電生理刺激治療、康復(fù)治療、中醫(yī)治療5個(gè)方面；在外科手術(shù)減壓時(shí)機(jī)、藥物治療效果、康復(fù)治療方案等方面尚存在爭(zhēng)議，因此還需要做大量臨床研究。脊髓損傷臨床試驗(yàn)具有其特殊性：患者儲(chǔ)備有限且影響因素眾多。脊髓損傷臨床研究必須達(dá)到一定科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)才能確保其研究結(jié)果的信度和效度，避免資源浪費(fèi)，并給脊髓損傷患者提供安全有效的治療。脊髓損傷臨床試驗(yàn)的規(guī)范需要高度重視患者納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和倫理學(xué)問(wèn)題[1-4]。

1　脊髓損傷臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1損傷時(shí)間

根據(jù)試驗(yàn)選擇的治療機(jī)制，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)確定適當(dāng)?shù)膿p傷后時(shí)間點(diǎn)。神經(jīng)保護(hù)治療要在脊髓損傷后幾小時(shí)到幾天內(nèi)開(kāi)始；促進(jìn)軸突再生修復(fù)、重塑的治療可能于脊髓損傷后急性期、亞急性期或慢性期進(jìn)行，無(wú)論以哪個(gè)損傷階段為目標(biāo)，都應(yīng)有與臨床試驗(yàn)時(shí)間一致的動(dòng)物試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。慢性脊髓損傷臨床試驗(yàn)由于患者功能穩(wěn)定，需要的受試者較少，結(jié)果統(tǒng)計(jì)效力強(qiáng)，但見(jiàn)效也最難[5-9]。

1.2損傷程度

完全和不完全性脊髓損傷患者的臨床自發(fā)恢復(fù)明顯不同，自發(fā)恢復(fù)最多發(fā)生在損傷后的前3個(gè)月內(nèi)。脊髓損傷后72 h內(nèi)的美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Cord Injury Association,ASIA)評(píng)分，約20%完全性損傷患者在受傷后1年有自發(fā)功能改善，大于50%的不完全性損傷患者有自發(fā)功能改善。因此，在傷后72 h內(nèi)開(kāi)始的任何治療，如將不完全性損傷患者納入研究，則需要大樣本才能和對(duì)照組有顯著性差異。如果試驗(yàn)設(shè)計(jì)只有ASIAA級(jí)患者，則較少受試者可得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。加強(qiáng)重塑性治療的臨床試驗(yàn)對(duì)完全性脊髓損傷患者很難有效果。試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮到上述這些可能性，如果預(yù)期收益很少，就不必將患者暴露在危險(xiǎn)中。在脊髓損傷亞急性期，10%的完全性損傷患者在損傷1年時(shí)有自發(fā)功能改善，40%～ 50%不完全性損傷患者在損傷1年后仍有改善。自發(fā)恢復(fù)在亞急性期略顯穩(wěn)定，因此，此期研究較少患者即可獲得有差異的效果。而脊髓損傷慢性期，自發(fā)功能改善率減低，因此，慢性脊髓損傷的臨床試驗(yàn)所需的受試者人數(shù)要比前兩者少。如果臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)包括3個(gè)階段的脊髓損傷患者，就應(yīng)分層以便統(tǒng)計(jì)分析。組間分層可識(shí)別試驗(yàn)治療最敏感階段，但會(huì)降低研究的整體權(quán)重，要先咨詢統(tǒng)計(jì)師確定重要因子。

1.3損傷平面

臨床試驗(yàn)的藥物機(jī)制、用藥途徑、作用距離、治療風(fēng)險(xiǎn)等因素都影響損傷平面選擇。細(xì)胞移植只能夠短距離支持軸突生長(zhǎng)或再髓鞘化，在頸、腰、下胸脊髓節(jié)段，目標(biāo)神經(jīng)元正好毗鄰植入物，更容易獲得再生證據(jù)。但頸、腰脊髓關(guān)鍵的存活脊髓組織緊鄰病變部位近端，治療操作會(huì)有很大風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床還不能評(píng)估短距離軸突生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)與收益[10-13]。跨越較長(zhǎng)脊髓節(jié)段的臨床試驗(yàn)治療，選擇胸脊髓損傷患者可能更適合。生長(zhǎng)因子等治療能促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)可塑性，胸脊髓節(jié)段水平給藥，腰段脊髓可顯示效果，臨床試驗(yàn)首先選擇胸脊髓損傷受試者確定早期安全性，進(jìn)而擴(kuò)大至各平面脊髓損傷患者。特別注意那些導(dǎo)致脊髓病變部位頭端脊髓節(jié)段功能惡化的治療，Ⅰ期臨床試驗(yàn)應(yīng)該在胸脊髓損傷受試者進(jìn)行，明確安全性和耐受性，然后進(jìn)行頸、腰脊髓損傷試驗(yàn)。

1.4損傷年齡

脊髓損傷臨床試驗(yàn)?zāi)挲g選擇下限是15或16歲，上限55～70歲。年輕患者的神經(jīng)生長(zhǎng)可塑性強(qiáng)，老年患者差，兩種極端情況都會(huì)增加試驗(yàn)結(jié)果的可變性。知情同意程序?qū)δ挲g小于18歲的受試者是難題。對(duì)法定年齡以下或存在認(rèn)知能力障礙的個(gè)體，必須取得父母或監(jiān)護(hù)人的同意。老年患者常并發(fā)其他疾病，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能恢復(fù)，混雜因素包括糖尿病、高血壓、肌肉骨骼疾病、藥物使用或損傷后康復(fù)治療。年輕人脊髓損傷主要由外傷致脊柱骨折脫位造成，老年人則以椎間盤退變和脊柱外科疾病為常見(jiàn)創(chuàng)傷機(jī)制。老年人也有附加的病理風(fēng)險(xiǎn)因素，如頸、腰椎神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根病變，周圍神經(jīng)病變等，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中應(yīng)考慮這些因素。

1.5損傷時(shí)期的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)

不同醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)是臨床試驗(yàn)的混雜因素。脊髓損傷后的外科手術(shù)時(shí)間和手術(shù)操作選擇不同，某些中心在早期創(chuàng)傷后常規(guī)行術(shù)中脊髓減壓，有些則延遲脊髓減壓，而某些根本不減壓[14]。某些用頸椎牽引，有些不用[15]。脊髓減壓的程度和損傷嚴(yán)重程度是重要協(xié)變量。某些中心常規(guī)使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍，而其他僅偶爾使用或根本不用。血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)在不同機(jī)構(gòu)可能有所不同。二甲胺四環(huán)素作為四環(huán)素類抗生素，本身就是神經(jīng)保護(hù)劑，目前是脊髓損傷臨床試驗(yàn)研究的對(duì)象。體溫、血紅蛋白變化、并發(fā)感染則均為臨床試驗(yàn)的獨(dú)立變量。

1.6其他方面

多數(shù)病變局限在1～2個(gè)脊髓節(jié)段內(nèi)，小部分患者有兩個(gè)或更多脊髓平面損傷。臨床試驗(yàn)根據(jù)磁共振圖像顯示的病變性質(zhì)分層，能顯著提高治療組和對(duì)照組對(duì)象匹配，支持結(jié)果分析。物理康復(fù)方法是獨(dú)立混雜變量。強(qiáng)化物理治療能夠提高神經(jīng)生長(zhǎng)可塑性、改善功能，反之阻礙恢復(fù)。慢性脊髓損傷患者既往的康復(fù)治療會(huì)影響臨床試驗(yàn)結(jié)果，所以設(shè)計(jì)時(shí)要考慮標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)、分層康復(fù)。

雌激素可能是一個(gè)影響因素，但目前已進(jìn)行的臨床試驗(yàn)未將性別作為混雜影響因素，實(shí)際并不用它來(lái)限制入選。應(yīng)檢查育齡女性是否懷孕，避免試驗(yàn)期間懷孕。另外還有很多未知混雜因素會(huì)影響脊髓損傷臨床試驗(yàn)結(jié)果，極難控制所有因素。在大樣本試驗(yàn)治療組，隨機(jī)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)能均衡一些混雜因素。篩選試驗(yàn)部位時(shí)要遵守醫(yī)療規(guī)范，識(shí)別、追蹤可能的混雜變量。如果可能，盡量使混雜變量標(biāo)準(zhǔn)化。設(shè)計(jì)時(shí)限制脊髓損傷后外科手術(shù)時(shí)間和種類，不施加特殊藥物或手術(shù)處置。應(yīng)記錄伴隨疾病、生命體征和治療[16-17]。

2　脊髓損傷臨床試驗(yàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

某些藥物對(duì)脊髓損傷后的結(jié)果有影響，應(yīng)記錄并考慮控制使用這些藥物。目前尚沒(méi)有脊髓損傷后類固醇使用標(biāo)準(zhǔn)，將來(lái)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中可選擇用或不用。如試驗(yàn)不禁止使用類固醇藥物，必須控制、匹配使用類固醇的患者數(shù)量，或計(jì)劃對(duì)類固醇的使用進(jìn)行亞分析，但后者會(huì)減少統(tǒng)計(jì)權(quán)重，增加受試者數(shù)量。研究者應(yīng)排除或控制受試者使用四環(huán)素類抗生素、神經(jīng)節(jié)苷酯，其他可能影響結(jié)果的藥物還有他汀類藥、丙戊酸、類固醇、抗炎藥物、抗痙攣藥物、促紅細(xì)胞生成素和肉毒桿菌毒素；還應(yīng)記錄伴隨藥物及替代干預(yù)措施。既往進(jìn)行過(guò)的藥物治療或植入細(xì)胞試驗(yàn)、肌腱轉(zhuǎn)移、膀胱刺激植入裝置、慢性鞘內(nèi)注射植入、背根切斷術(shù)也影響臨床試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)要有機(jī)會(huì)控制先前變量，降低獨(dú)立變量影響。

早期脊髓損傷試驗(yàn)應(yīng)排除椎管狹窄患者，因?yàn)槎喙?jié)段脊髓損傷將混淆臨床結(jié)果。腦損傷使患者在提供知情同意、遵守試驗(yàn)方案和準(zhǔn)確評(píng)估方面產(chǎn)生混淆，講外語(yǔ)、失語(yǔ)癥、中毒、插管、鎮(zhèn)靜狀態(tài)使交流不可靠，肢體制動(dòng)不能配合進(jìn)行體格檢查，均應(yīng)作為排除標(biāo)準(zhǔn)。促進(jìn)軸突生長(zhǎng)的試驗(yàn)，應(yīng)排除脊髓完全橫斷患者。脊髓槍彈傷的病理是相對(duì)不均勻損傷，類似撕裂傷，結(jié)果更有多相性。非外傷性脊髓損傷的病理生理學(xué)與創(chuàng)傷性脊髓損傷完全不同，應(yīng)從急性壓迫挫傷脊髓損傷的臨床研究中排除。脊髓損傷臨床試驗(yàn)中的患者不應(yīng)該并發(fā)癡呆、自身免疫性疾病、先前存在的脫髓鞘疾病、既往的脊髓損傷病史、前期重大創(chuàng)傷。影響可塑性的藥物有導(dǎo)致癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、精神疾病等慢性病也影響試驗(yàn)結(jié)果。在每個(gè)課題中，應(yīng)基于這些因素及藥物的機(jī)理，確定具體臨床試驗(yàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)。

脊髓損傷部位相鄰首尾端的脊髓解剖狀態(tài)可影響臨床試驗(yàn)結(jié)果，如脊髓空洞、椎管狹窄、神經(jīng)叢病損、神經(jīng)變性、神經(jīng)根病變、馬尾神經(jīng)損傷、脊髓炎、脫髓鞘病變、缺血、多發(fā)脊髓損傷、嚴(yán)重的脊柱退行性病變、進(jìn)行性局部脊髓壓迫等，在某些試驗(yàn)中要作為排除標(biāo)準(zhǔn)。影響存活軸突投射及與靶細(xì)胞連接的試驗(yàn)療法，不應(yīng)有解剖上脊髓完全損傷者參加。精神混亂或抑郁癥影響試驗(yàn)依從，酗酒或藥物濫用不能可靠地參與試驗(yàn)。

3　倫理

3.1假手術(shù)及對(duì)照組

手術(shù)減壓、栓系松解等手術(shù)本身會(huì)改善脊髓損傷結(jié)果，受試者、調(diào)查者的收益期望也會(huì)影響結(jié)果。在脊髓損傷研究中，選擇適當(dāng)匹配的對(duì)照組并能進(jìn)行雙盲分析并不容易，當(dāng)研究需要手術(shù)時(shí)，對(duì)照組可能由于手術(shù)本身導(dǎo)致不良風(fēng)險(xiǎn)，如病情不穩(wěn)定、并發(fā)感染、術(shù)后并發(fā)癥、自主神經(jīng)反射異常等，要降低這些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[18-19]。

在沒(méi)有足夠的對(duì)照組研究時(shí)，就進(jìn)行侵入性手術(shù)會(huì)引發(fā)許多問(wèn)題。無(wú)明確解釋的、未獲得廣泛認(rèn)同和實(shí)施的、沒(méi)有確實(shí)效果的外科干預(yù)確實(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)，許多脊髓損傷患者可能接受一些不必要的手術(shù)，出現(xiàn)醫(yī)療并發(fā)癥、殘疾惡化甚至死亡。盡管臨床試驗(yàn)研究有益處，但這不是讓研究受試驗(yàn)者接受假手術(shù)的正當(dāng)理由。盡管研究人員和倫理審查委員會(huì)認(rèn)為可以接受研究，最后必須由研究受試脊髓損傷患者決定在試驗(yàn)過(guò)程中是否能覺(jué)察到危險(xiǎn)。研究者確保受試者明確理解和接受可能被分配到對(duì)照組，不確定獲益以及需要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。需要假手術(shù)組的中樞神經(jīng)系統(tǒng)研究項(xiàng)目，知情同意的標(biāo)準(zhǔn)更高。如帕金森病患者胚胎移植研究，假手術(shù)對(duì)照組只進(jìn)行頭皮切口和局部鉆孔，不穿透硬膜，結(jié)果顯示治療、對(duì)照兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異[20]。Ⅱ、Ⅲ期的脊髓損傷臨床試驗(yàn)要包括有效對(duì)照組，首先要招募平行非手術(shù)組，與治療組平行評(píng)價(jià)，非手術(shù)對(duì)照組年齡、性別、損傷水平、嚴(yán)重程度、損傷后時(shí)間等特點(diǎn)應(yīng)與治療組盡可能匹配。雖然非手術(shù)對(duì)照組不能用盲法，但檢查者應(yīng)該使用盲法，至少單盲評(píng)估結(jié)果。

在脊髓損傷研究中，最理想的是假手術(shù)組和對(duì)照組接受相同的手術(shù)過(guò)程，直到部分椎板切除，然而有創(chuàng)手術(shù)不被對(duì)照組接受。脊髓損傷患者在急性期常規(guī)進(jìn)行脊髓減壓，因此可在標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)中進(jìn)行試驗(yàn)干預(yù)，為創(chuàng)造假手術(shù)組、雙盲提供機(jī)會(huì)，如果不能，也可考慮假手術(shù)對(duì)照組在麻醉下切開(kāi)皮膚或加皮下剝離。為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要發(fā)展圖像引導(dǎo)的微創(chuàng)外科方法，可能容易接受。不能包括假手術(shù)組或安慰劑對(duì)照組的脊髓損傷試驗(yàn)，應(yīng)該招募平行的、與試驗(yàn)組患者人口統(tǒng)計(jì)資料和損傷特點(diǎn)相匹配的標(biāo)準(zhǔn)治療組。慢性脊髓損傷研究可與患者治療前的穩(wěn)定基線進(jìn)行比較，但應(yīng)該招募平行假手術(shù)組、安慰劑組或非手術(shù)組參與試驗(yàn)。脊髓手術(shù)后常有非持續(xù)短暫改進(jìn)，可能是由于脊髓減壓、粘連松解或未知的原因。未進(jìn)行脊髓手術(shù)的安慰劑組提供的價(jià)值有限，但至少允許雙盲。應(yīng)用科學(xué)的評(píng)估及統(tǒng)計(jì)方法，確保任何顯著變化是確定且持久的，這非常重要。臨床試驗(yàn)中的病史控制價(jià)值有限。

在任何脊髓損傷臨床試驗(yàn)中，研究人員始終要堅(jiān)持最高標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)是包括盡可能匹配的對(duì)照組、采用最佳試驗(yàn)方法、確保高標(biāo)準(zhǔn)知情同意。Ⅱ期臨床試驗(yàn)至少應(yīng)包括單盲評(píng)估；研究結(jié)點(diǎn)應(yīng)使用客觀、可靠、可重復(fù)的方法評(píng)估。無(wú)對(duì)照、無(wú)盲法評(píng)價(jià)、無(wú)客觀統(tǒng)計(jì)分析的試驗(yàn)，不能得出目標(biāo)療法有無(wú)益處的結(jié)論。讓受試者在試驗(yàn)中遭受風(fēng)險(xiǎn)，不僅給脊髓損傷患者群體和社會(huì)帶來(lái)?yè)p失，而且在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)得不到有效的結(jié)論。如果人體試驗(yàn)者的研究風(fēng)險(xiǎn)在科學(xué)上站不住腳，倫理上同樣也站不住腳。風(fēng)險(xiǎn)更大的治療相應(yīng)地承受更大倫理挑戰(zhàn)。

3.2不確定效益和有風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)

脊髓損傷患者要理解試驗(yàn)治療是純粹的試驗(yàn)過(guò)程，不確定有益處，并可能有嚴(yán)重副作用，如神經(jīng)功能惡化或死亡，研究者不應(yīng)夸大試驗(yàn)收益。所有臨床試驗(yàn)都應(yīng)以能產(chǎn)生有效、有用信息的方式設(shè)計(jì)，應(yīng)包括對(duì)照組匹配，客觀收集分析數(shù)據(jù)，盡可能盲法分析，對(duì)某一時(shí)間段擴(kuò)大評(píng)估，得出足夠清晰的結(jié)論。對(duì)脆弱的兒童群體，應(yīng)有更高標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于針對(duì)兒童的研究，研究者必須有證據(jù)證明干預(yù)措施可能特別有效或僅對(duì)年輕人有效。胚胎組織和干細(xì)胞研究在世界范圍內(nèi)引起廣泛關(guān)注，是目前臨床試驗(yàn)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，但因存在倫理問(wèn)題，應(yīng)確保雙方在書(shū)面和口頭上都明白所使用細(xì)胞材料的特性，并簽署高標(biāo)準(zhǔn)的知情同意。

任何人體臨床試驗(yàn)必須堅(jiān)持《芬蘭赫爾辛基宣言》、《貝爾蒙特報(bào)告》和東道國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，才可以進(jìn)行試驗(yàn)。急性脊髓損傷患者總量相對(duì)小，存在競(jìng)爭(zhēng)脊髓損傷試驗(yàn)患者問(wèn)題。新治療的臨床試驗(yàn)受試者應(yīng)數(shù)量合理，能明確結(jié)果即可，避免過(guò)度招募[21-24]。

4　手術(shù)規(guī)范化、康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化

脊髓損傷常規(guī)外科手術(shù)缺乏規(guī)范化，因此構(gòu)成臨床試驗(yàn)的不可控變量，在試驗(yàn)中要規(guī)范外科治療及牽引方法，記錄操作?？祻?fù)項(xiàng)目也是臨床試驗(yàn)的不可控變量，康復(fù)程序和資金在不同國(guó)家之間差異較大，應(yīng)當(dāng)規(guī)范康復(fù)方法并記錄。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，研究人員應(yīng)對(duì)試驗(yàn)中假手術(shù)對(duì)照組患者提供積極治療。在試驗(yàn)結(jié)束前即確定測(cè)試物有效時(shí)，應(yīng)給安慰劑組和假手術(shù)受試者提供治療；反之，試驗(yàn)中如果測(cè)試物質(zhì)無(wú)效，應(yīng)該給測(cè)試者提供有效療法，這實(shí)際只在慢性脊髓損傷臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)?！笆褂猛椤笔窃谔厥猸h(huán)境中，給受試者提供試驗(yàn)內(nèi)容外的撥款，但會(huì)破壞評(píng)估的客觀性，以及存在對(duì)受試者和社會(huì)利益的倫理問(wèn)題。

5　知情同意

脊髓損傷患者選擇參與研究可能是因?yàn)閷?duì)其本身的現(xiàn)狀感到絕望，這就使他們只關(guān)注可能收益，而忽略權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，這需要研究者在試驗(yàn)招募時(shí)更有倫理責(zé)任感。知情同意對(duì)道德行為的施行十分重要，其核心是向同意成為脊髓損傷研究的受試者清楚地表達(dá)可能造成的傷害。應(yīng)明確試驗(yàn)干預(yù)是研究而不是治療，還不知道它是否安全或有益；參與研究并不是接受治療的先決條件；患者自愿參與，受試者可以在任何時(shí)間、以任何理由退出試驗(yàn)。

脊髓損傷臨床試驗(yàn)有幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。①疼痛、痙攣、反射失調(diào)。以改善脊髓損傷連接處生長(zhǎng)為目的的治療也可能刺激受損疼痛纖維生長(zhǎng)，或從未受損通路出芽，從而加重永久或難治性疼痛。也可能刺激脊髓內(nèi)任何類型纖維生長(zhǎng)，導(dǎo)致痙攣惡化、自主神經(jīng)過(guò)反射增加血壓升高，治療不及時(shí)有致命危險(xiǎn)。②功能喪失。試驗(yàn)治療既可改善功能，也可不改善或引起功能損失，可能涉及目前沒(méi)有損傷的脊髓節(jié)段。③不確定的副作用?？赡軙?huì)有目前無(wú)法預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，披露任何新發(fā)、重要的不良事件。④感染。任何侵入性治療均有感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是植入未充分滅菌的細(xì)胞。免疫抑制劑的應(yīng)用，會(huì)使受試者對(duì)肺炎、泌尿系統(tǒng)感染的抵抗力降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

總之，脊髓損傷患者之間存在很多差異，針對(duì)脊髓損傷的研究極具挑戰(zhàn)性，臨床研究要高度重視這些問(wèn)題。

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Criteria and Ethical Issues for Clinical Research of Spinal Cord Injury (review)

WANG Yu-ming1, GONG Hui-ming1, WU Yong-gang2, MA Ke1, LI Jian-jun1
1. Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068, China; 2. Bayannur Hospital, Bayannur, Inner Mongolia 015000, China

Correspondence to WANG Yu-ming. E-mail: wym.sq@163.com

Abstract:The outcome of spinal cord injury is related to many factors, such as mechanism and severity of injury, and differences of individual. The standard of clinical trial plays a very important role in the reliability of the research. especially the inclusion and exclusion criterias, ethical issues, treatment standardization, informed consent and other issues. The effect of these factors on the clinical trial of spinal cord injury was summarized in this article. The inclusion and exclusion criterias to control the consistency should be developed based on the specific research content. Informed consent for clinical trial is also necessary, especially to the clinical trials with uncertainly benefits and risks, as well as the standardization of the operation procedures and rehabilitation treatment.

Key words:spinal cord injury; clinical trial; inclusion criteria; ethics; review

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-12-21)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.007

[中圖分類號(hào)]R651.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)02-0156-04