張軍軍，程潭，周錢(qián)宏，趙冰，范寧建，盧占斌，王立功，宋海明

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脊髓損傷后應(yīng)用下腔靜脈濾器的并發(fā)癥分析①

張軍軍，程潭，周錢(qián)宏，趙冰，范寧建，盧占斌，王立功，宋海明

[摘要]目的探討脊髓損傷后為防止下肢深靜脈血栓(DVT)形成并發(fā)肺栓塞應(yīng)用下腔靜脈濾器(IVCF)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。方法回顧2014年12月～2015年7月本院急性脊髓損傷患者95例。結(jié)果23例出現(xiàn)下肢DVT，其中15例置入IVCF，除10例有抗凝禁忌證外，其他患者行抗凝治療。隨訪觀察有3例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)濾器以遠(yuǎn)廣泛血栓形成，并發(fā)雙下肢重度腫脹、腎功能不全、高血壓；1例患者出現(xiàn)持續(xù)高熱。結(jié)論脊髓損傷并發(fā)下肢DVT后，盡管IVCF置入作為預(yù)防肺栓塞的方法被廣泛應(yīng)用，但應(yīng)該高度重視濾器并發(fā)癥的形成，濾器置入應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

[關(guān)鍵詞]脊髓損傷；深靜脈血栓；下腔靜脈濾器；并發(fā)癥

[本文著錄格式]張軍軍，程潭，周錢(qián)宏，等.脊髓損傷后應(yīng)用下腔靜脈濾器的并發(fā)癥分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22 (2): 203-206.

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深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)經(jīng)常發(fā)生于創(chuàng)傷術(shù)后，不僅影響患者肢體功能，嚴(yán)重者可造成肺栓塞[1-2]，甚至導(dǎo)致猝死[3]。脊髓損傷患者為下肢靜脈血栓形成的高危人群。下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter, IVCF)是防止血栓脫落引起肺栓塞的有效措施，但放置在血管中的IVCF可能引起許多并發(fā)癥，需要引起足夠的注意。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年12月～2015年7月本院急性脊髓損傷患者95例，其中男性72例，女性23例；年齡19～65歲，平均(43.7±11.5)歲；頸髓損傷27例，胸腰段脊髓損傷66例，胸段脊髓損傷2例；按照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association, ASIA)分級(jí)[4]A級(jí)40例，B級(jí)16例，C級(jí)33例，D級(jí)6例。其中23例發(fā)生下肢DVT，傷后5～38 d發(fā)生，平均(10.5±6.2) d。

1.2 DVT及肺栓塞檢查方法與診斷

入院當(dāng)天對(duì)所有患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。采用SSA700型彩色多普勒超聲檢查儀(東芝)，使用5～10 MHz變頻相控陣探頭檢查下肢知名深靜脈。入院次日行D-二聚體檢查。對(duì)懷疑出現(xiàn)肺栓塞者給予CT肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)檢查。

1.3治療方法

彩超確定無(wú)知名靜脈血栓者應(yīng)用下肢間歇性充氣泵、物理療法、按摩、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion, CPM)治療。存在知名靜脈血栓D-二聚體陰性者，在上述治療基礎(chǔ)上，皮下注射低分子量肝素鈉5000 IU，1次/12 h。

對(duì)于彩超證實(shí)存在知名靜脈血栓且D-二聚體陽(yáng)性者，立即停止充氣泵等治療，給予低分子量肝素鈉5000 IU，1次/12 h；對(duì)于連續(xù)3次D-二聚體持續(xù)升高和/或伴有下肢周徑進(jìn)行性增粗者，采用IVCF置入術(shù)。無(wú)抗凝禁忌者繼續(xù)應(yīng)用低分子量肝素鈉。抗凝禁忌包括并發(fā)顱腦損傷并腦出血急性期、脊髓損傷急性期、活動(dòng)性消化性潰瘍等。

IVCF置入指征參照中國(guó)肺栓塞的診斷與治療指南[5]：①下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療有絕對(duì)禁忌證或有出血并發(fā)癥；②經(jīng)規(guī)范地、充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞或伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積肺栓塞；③近端大塊血栓溶栓前；④伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性肺栓塞；⑤行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。

2　結(jié)果

23例出現(xiàn)下肢DVT(24.21%)，其中腓靜脈3例，脛后靜脈7例，脛后靜脈+腓靜脈8例，脛后靜脈+腘靜脈4例，腓靜脈+腘靜脈1例。

血栓形成均為多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，無(wú)疼痛表現(xiàn)。出現(xiàn)下肢腫脹者2例，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀者5例，但肺CT均未見(jiàn)肺栓塞。為頸髓損傷患者肺功能減低、排痰不利所致。

應(yīng)用IVCF者15例，其中10例存在抗凝禁忌。IVCF均成功放置，患者未出現(xiàn)濾器錯(cuò)位、移位、傾斜、血栓脫落、濾器折斷、腔靜脈穿孔等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)癥狀性肺栓塞。

其中2例于IVCF置入次日出現(xiàn)雙下肢進(jìn)行性腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，并發(fā)急性腎功能不全及高血壓，肉眼血尿、少尿，肌酐、尿素氮、尿蛋白升高達(dá)正常值水平4～5倍，D-二聚體達(dá)8000 μg/L。行下肢、盆腔彩超及深靜脈造影發(fā)現(xiàn)IVCF以遠(yuǎn)靜脈廣泛血栓形成。此2例患者均存在抗凝禁忌。

出現(xiàn)持續(xù)高熱1例，白細(xì)胞升高達(dá)23.0×109/L， C-反應(yīng)蛋白達(dá)150 mg/L以上。

對(duì)于2例腎功能不全者，給予利尿劑脫水、堿性藥物保護(hù)腎功能、小劑量低分子肝素抗凝、補(bǔ)液并控制液體入量、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)凝血功能變化。于72～96 h后癥狀改善，肌酐、尿素氮于3周后恢復(fù)正常。1個(gè)月后雙下肢腫脹緩解，下肢及盆腔靜脈彩超，1例血栓消失；1例再通表現(xiàn)。

高熱患者給予廣譜抗生物素治療，并給予藥物及物理降溫，效果差。于術(shù)后7 d取出濾器，癥狀于12 h后緩解。

3　討論

由于脊髓損傷伴截癱或四肢癱患者長(zhǎng)期臥床，下肢DVT是較常見(jiàn)的并發(fā)癥。脊髓損傷患者易發(fā)DVT，還與短暫的高凝狀態(tài)、纖溶酶系統(tǒng)活性降低、血清Ⅷ因子活性增加、脫水和/或同時(shí)伴發(fā)的軟組織及長(zhǎng)骨損傷有關(guān)。此類(lèi)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)大相徑庭(1.8%～81.2%)[2- 4,6]，沒(méi)有抗凝治療的患者中DVT發(fā)生率為48%～100%，而經(jīng)過(guò)抗凝者為10%，肺栓塞發(fā)生率為2.6%，脊髓損傷后1年因肺栓塞死亡者占全部死亡的10%，此后為3%[7]。

以往對(duì)DVT的防治主要分為三大類(lèi)：①機(jī)械性方法；②抗凝溶栓藥物；③IVCF置入[8]。近年來(lái)IVCF置入術(shù)被認(rèn)為是有效預(yù)防肺栓塞較安全的方法[9-10]。然而IVCF為有創(chuàng)操作，且造價(jià)昂貴，存在一定的并發(fā)癥，因而在我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用受到極大限制。更有研究表明IVCF在脊髓損傷患者中應(yīng)用反而增加DVT的發(fā)生率[11]。

下肢DVT形成后是否應(yīng)常規(guī)置入IVCF存在廣泛爭(zhēng)議。支持IVCF置入者認(rèn)為IVCF本身不治療DVT，它可預(yù)防DVT所導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。20世紀(jì)90年代初，美國(guó)安置IVCF 3萬(wàn)～4萬(wàn)個(gè)/年，IVCF可將下肢DVT引起的肺栓塞由60%～70%下降至0.9%～5%；反方則認(rèn)為目前還沒(méi)有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，置入IVCF預(yù)防下肢DVT引起肺栓塞優(yōu)于抗凝治療，尤其是對(duì)脊髓損傷患者[12]。第七屆美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians, ACCP)頒布的抗栓和溶栓治療指南中，對(duì)靜脈血栓栓塞的建議是，常規(guī)使用抗凝治療，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓；對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用IVCF。IVCF是預(yù)防肺栓塞的有效方法，但濾器置入術(shù)為有創(chuàng)治療，也存在一定的并發(fā)癥[13- 16]。根據(jù)報(bào)道，放置IVCF后患者的死亡率為0.12%，復(fù)發(fā)性肺栓塞發(fā)生率為0.5%～6%，下腔靜脈阻塞的發(fā)生率為2%～30%，濾器栓塞的發(fā)生率為2%～ 5%，穿刺部位血栓形成的發(fā)生率為10%[17]。

根據(jù)中國(guó)肺栓塞的診斷與治療指南[5]，有抗凝禁忌者出現(xiàn)DVT建議IVCF置入。但是有的學(xué)者認(rèn)為置入IVCF后，應(yīng)給予華法林抗凝治療，降低下腔靜脈閉塞的發(fā)生[18]。這無(wú)疑形成了矛盾。本研究表明，15例置入IVCF患者中，有10例存在抗凝禁忌，而其中2例出現(xiàn)IVCF以遠(yuǎn)靜脈廣泛血栓形成，下腔靜脈閉塞，雙下肢嚴(yán)重水腫，同時(shí)出現(xiàn)急性腎功能不全表現(xiàn)，采用小劑量抗凝并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能變化，最終治療效果良好，未出現(xiàn)出血性疾病加重情況。這表明IVCF置入后抗凝治療的必要性。但我們需要反思的問(wèn)題是：如果必須抗凝，則是否有必要行IVCF置入？究竟置入IVCF后都需要抗凝治療嗎？IVCF一定優(yōu)于抗凝治療嗎？

關(guān)于IVCF應(yīng)用的上述指征只是通用性的，對(duì)于特殊患者群體，如脊柱創(chuàng)傷后脊髓損傷患者圍手術(shù)期，如何掌握應(yīng)用原則，沒(méi)有通行規(guī)則。必須面對(duì)的事實(shí)是，此類(lèi)患者并非絕對(duì)擇期手術(shù)，而應(yīng)為限期手術(shù)；等到下肢血栓完全消失或D-二聚體連續(xù)陰性血栓轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期后再行手術(shù)，則可能錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。為了爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，最大限度為脊髓損傷恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，為避免術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的肺栓塞導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)DVT高危患者，或者術(shù)前存在DVT者，選擇術(shù)前行IVCF置入，無(wú)疑成為很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理想選擇。

從降低肺栓塞致死率以及目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境而言，IVCF應(yīng)用確實(shí)值得肯定。以往的研究盡管也有不少關(guān)于IVCF并發(fā)癥的報(bào)道，但多數(shù)醫(yī)生似乎更樂(lè)見(jiàn)IVCF的正面效應(yīng)。本回顧性研究表明，IVCF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率為20%(3/15)，并非如以往研究報(bào)道的那樣少見(jiàn)[19]，而且癥狀嚴(yán)重。從病理學(xué)角度而言，血栓形成的條件和機(jī)制包括如下因素。①心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞兼有抗凝和促凝的作用，完整的內(nèi)皮細(xì)胞具有良好的抗凝保護(hù)作用，但損傷的內(nèi)皮細(xì)胞則為良好的促凝因素。②血流動(dòng)力學(xué)改變。正常的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(軸流與邊流)能有效阻止血小板與血管內(nèi)皮的接觸和激活。而當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改變(湍流)時(shí)可破壞這種防御功能。③血液凝固性增加，包括遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)。筆者認(rèn)為，IVCF置入后引起廣泛血栓形成，下腔靜脈阻塞，至少與上述①、②項(xiàng)相關(guān)。

2008年Shem等報(bào)道1例截癱患者IVCF置入后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[20]，與筆者報(bào)道的2例患者極其相似。該患者由于胸11骨折術(shù)后出現(xiàn)椎旁血腫，而停止應(yīng)用華法林抗凝，行IVCF置入。隨后發(fā)生嚴(yán)重的下肢疼痛，高血壓、腎功能衰竭、雙小腿腫脹、筋膜室綜合征需要切開(kāi)減張。彩超和血管造影證實(shí)廣泛的雙下肢DVT形成，同時(shí)伴肺栓塞，患者很快死亡，診斷為股青腫。尸檢結(jié)果證明，IVCF內(nèi)大量血栓形成，同時(shí)雙側(cè)髂靜脈、股靜脈及左側(cè)肺動(dòng)脈血栓形成。

關(guān)于IVCF后并發(fā)持續(xù)高熱的報(bào)道，查到1篇相關(guān)文獻(xiàn)，但該報(bào)道發(fā)熱是由于IVCF置入后采用鏈激酶溶栓所致[21]。本組病例均未采用溶栓治療，發(fā)熱病例為持續(xù)高熱，3次血細(xì)菌培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，廣譜抗生物素治療，并藥物及物理降溫，效果不佳。在IVCF取出12 h后，體溫逐漸恢復(fù)正常?？紤]與患者特異體質(zhì)排異反應(yīng)或內(nèi)置物本身罕見(jiàn)細(xì)菌致熱源污染相關(guān)。關(guān)于發(fā)熱原因至今尚未完全明確。

系統(tǒng)性的抗凝治療已被證實(shí)在預(yù)防血栓蔓延、降低肺栓塞的發(fā)生率和血栓復(fù)發(fā)方面有效[22]。有資料顯示IVCF引起諸多并發(fā)癥[23]。相對(duì)DVT本身所造成的肺栓塞致死率，應(yīng)該深入研究目前IVCF逐漸推廣應(yīng)用的意義。IVCF最重要的價(jià)值在于防止出現(xiàn)DVT后致死性肺栓塞的發(fā)生，而恰恰是這個(gè)最基本的目的，目前學(xué)術(shù)界都難以達(dá)成一致[24]。筆者認(rèn)為在某種治療手段尚不能實(shí)現(xiàn)明確的最基本的應(yīng)用目的前提下，人為增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與軀體損傷，并要冒著治療本身所造成的巨大風(fēng)險(xiǎn)，缺乏廣泛應(yīng)用的價(jià)值。需要進(jìn)一步深入研究，探討IVCF的最佳適應(yīng)癥，以最大限度提高社會(huì)效益，減少醫(yī)源性損傷。

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·心理康復(fù)·

Complications of Inferior Vena Cava Filter Placement for Pulmonary Embolism after Spinal Cord Injury

ZHANG Jun-jun, CHENG Tan, ZHOU Qian-hong, ZHAO Bing, FAN Ning-jian, LU Zhan-bin, WANG Li-gong, SONG Hai-ming
The Third Department of Spine Surgery, the Second Hospital of Tangshan, Tangshan,Hebei 063000, China

Correspondence to ZHANG Jun-jun. E-mail: sinojjzhang@163.com

Abstract:Objective To investigate severe complications of inferior vena cava filter (IVCF) applying for preventing pulmonary embolism after spinal cord injury. Methods From December 2014 to July 2015, 95 patients with acute spinal cord injury (SCI) in our hospital were retrospected. Results Deep venous thrombosis (DVT) appeared in 23 cases, in which 15 cases placed IVCF. All patients accepted anticoagulant therapy, except 10 cases with contraindication. 3 cases had severe complication, in which 2 cases had comprehensive DVT distal to IVCF, with both lower limbs severe swelling, acute renal inadequacy and hypertension; 1 case had continuous hyperpyrexia. Conclusion Although the IVCF placement was widely used in acute SCI for preventing pulmonary embolism in patients with DVT, however, the selection of IVCF and complication prevention should be taken into account.

Key words:spinal cord injury; deep venous thrombosis; inferior vena cava filter; complication

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-12-09)

作者簡(jiǎn)介：作者單位：河北省唐山市第二醫(yī)院脊柱三科，河北唐山市063000。張軍軍(1974-)，男，漢族，河北滄縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科。E-mail: sinojjzhang@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.017

[中圖分類(lèi)號(hào)]R651.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)02-0203-04