廖利萍，高英，徐　磊，陳　穎，崔高宇

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重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染的護理①

廖利萍1，高英1，徐磊1，陳穎2，崔高宇3

[摘要]目的探討重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染患者有針對性的護理措施。方法回顧2009年1月～2011年12月收治的35例重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染患者的臨床資料。結(jié)果痊愈10例，有效12例，好轉(zhuǎn)4例，無效5例，死亡4例，總顯效率62.86％，病死率11.43％。結(jié)論護理人員在治療上積極配合醫(yī)生靜脈及鞘內(nèi)注射抗菌藥物，同時采取有針對性的護理措施，能夠有效地控制顱內(nèi)感染，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]重型腦外傷；顱內(nèi)感染；顱內(nèi)壓；功能訓(xùn)練；護理

[本文著錄格式]廖利萍，高英，徐磊，等.重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染的護理[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22(3):354-356.

CITED AS:Liao LP,Gao Y,Xu L,et al.Nursing for severe traumatic brain injury complicated with intracranial infection[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):354-356.

作者單位：1.重慶市急救醫(yī)療中心，重慶市400014；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，重慶市400042；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市400038。作者簡介：廖利萍(1988-)，女，漢族，重慶市人，護師，主要從事神經(jīng)外科臨床護理。通訊作者：高英(1975-)，女，漢族，重慶市人，副主任護師，主要研究方向：神經(jīng)外科重癥監(jiān)護護理、神經(jīng)外科護理管理。E-mail:373946376@qq.com。

顱內(nèi)感染是腦外傷的嚴重并發(fā)癥。國內(nèi)報道，重型腦外傷顱內(nèi)感染發(fā)生率為2％～4％[1]。顱內(nèi)感染根本原因是腦外傷后顱內(nèi)外相通，細菌侵入顱內(nèi)所致。腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科的救治難題之一；顱內(nèi)感染加重腦外傷患者病情，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者預(yù)后。腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染患者病死率為18％～57％[2]。實施有針對性的護理對于腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染的救治有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料

本院2009年1月～2011年12月收治的重型腦外傷患者35例，其中男性27例，女性8例；年齡28～72歲，平均(44.50±5.41)歲；致傷原因：機動車事故傷22例，打擊傷5例，跌倒傷5例，墜落傷3例。所有患者均行頭顱CT掃描檢查，確定具體損傷范圍，腦挫裂傷伴廣泛顱骨骨折14例，腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫13例，腦干損傷并發(fā)顱內(nèi)血腫8例。格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)3～5分21例，6～8分14例。35例均行顱內(nèi)血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。

1.2納入標準

重型腦外傷的標準：有明確的外傷病史，頭顱CT提示廣泛顱骨骨折或廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷時間超過6 h，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變，GCS≤8分。

顱內(nèi)感染的診斷標準：①臨床上有發(fā)熱、頭痛和頸項強直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征；②腦脊液白細胞>0.5×109/L，多核白細胞>50％；③腦脊液中糖定量<450 mg/L或蛋白定量>450 mg/L；④腦脊液細菌培養(yǎng)呈陽性結(jié)果。具備④者確定診斷；不具備④者，①+②確定診斷。

既滿足重型腦外傷診斷標準，同時滿足顱內(nèi)感染的標準的患者納入研究。

1.3排除標準

①入院24 h內(nèi)死亡；②入院時已出現(xiàn)嚴重腦疝瀕臨死亡；③入院時有明顯顱內(nèi)感染癥狀及體征。

1.4護理措施

患者常規(guī)腰穿采集腦脊液標本行病原菌分離及藥敏試驗。執(zhí)行醫(yī)囑并配合治療，如手術(shù)清除血腫、術(shù)后抗感染、補液等。予監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫以及血氧，注意瞳孔和意識的變化，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)顱內(nèi)出血跡象；觀察肢體活動情況；顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測顱內(nèi)壓；觀察顱腦術(shù)后腦室引流情況，包括引流液的顏色、性狀、量；對患者肢體進行主動與被動功能鍛煉；蘇醒的患者可協(xié)同患者家屬對其進行語言功能訓(xùn)練；所有患者均采用氣墊床護理，定期翻身、吸痰，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.5評價方法

根據(jù)治療前、中、結(jié)束時患者體溫、癥狀、其他體征、血液和腦脊液臨床檢驗及細菌學(xué)檢查結(jié)果進行綜合臨床評價：①痊愈，治療后癥狀、體征、實驗室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；②顯效，治療后病情好轉(zhuǎn)，但上述4項中有1項未完全恢復(fù)正常；③好轉(zhuǎn)，用藥后病情好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；④無效，用藥72 h后病情無明顯進步或加重。

2結(jié)果

本組患者中共分離出54株病原菌，革蘭陽性菌33株，革蘭陰性菌18株，真菌3株，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌為主。依據(jù)藥敏試驗，予靜脈及鞘內(nèi)注射敏感抗生素。實施有針對性的護理措施。痊愈10例，顯效12例，好轉(zhuǎn)4例，無效5例，死亡4例?？傦@效率62.86％，病死率11.43％。

3討論

重型腦外傷術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，主要原因為：①術(shù)前術(shù)后存在腦脊液漏；②術(shù)后傷口引流是顱內(nèi)感染的途徑之一；③手術(shù)持續(xù)時間長(>4 h)或再次手術(shù)[3]。

腦脊液漏是重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素。根據(jù)對9202例神經(jīng)外科手術(shù)的回顧性調(diào)查，發(fā)生顱內(nèi)感染101例(1.1％)，術(shù)后腦脊液漏是顱內(nèi)感染的主要原因[4]。重型腦外傷后顱內(nèi)感染以革蘭氏陽性菌多見，醫(yī)源性因素導(dǎo)致顱內(nèi)感染比例及耐藥性逐年上升[5]。感染原因主要來自細菌的逆行感染，如對引流管的護理不當，更換引流瓶時無菌操作不嚴格[6]。

本組中14例因腦脊液漏繼發(fā)顱內(nèi)感染；腦室外引流感染率為10％～17％，多發(fā)生在術(shù)后2周后；16例因病情嚴重，手術(shù)時間長，術(shù)后引流時間長。

3.1術(shù)前預(yù)見性護理

重型腦外傷患者傷情多樣。對開放性腦外傷患者及時通知醫(yī)生早期徹底清創(chuàng)，使開放傷口變?yōu)殚]合傷口，預(yù)防感染入侵；按醫(yī)囑為患者行抗生素皮試，以備術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用。對并發(fā)營養(yǎng)不良、脫水、貧血、低蛋白血癥等患者，術(shù)前給予適當補液、輸血，為患者創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

3.2術(shù)后護理

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室治療，予特級護理，嚴密觀察患者生命體征、意識、瞳孔變化；監(jiān)測體溫及血常規(guī)；體溫高的患者用物理、藥物降溫或人工冬眠療法，使用冰帽降溫時，保持冰帽外表面干燥，無滲液，以免浸濕傷口敷料。全麻術(shù)后8 h抬高床頭15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流。術(shù)后早期行胃腸營養(yǎng)；消化道出血時，遵醫(yī)囑胃腸外營養(yǎng)。氣管切開、氣管插管患者均使用密閉式吸痰管，預(yù)防交叉感染。積極治療基礎(chǔ)疾病，控制肺部感染、高血糖。

3.3腦脊液漏的護理

置患者于患側(cè)臥位，抬高床頭，借助腦組織重力作用壓閉漏口，同時防止已流出的腦脊液逆流進顱內(nèi)。及時清潔鼻前庭血跡和分泌物，定時清潔和消毒漏口周圍的皮膚和黏膜；不可擤鼻、挖鼻、填塞、滴藥或沖洗漏口；禁忌經(jīng)口鼻吸痰、插胃管；加強口腔護理。避免腰穿，防止顱內(nèi)壓驟降。觀察腦脊液的顏色、性狀和量，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染、低顱壓[7]。

3.4顱內(nèi)壓監(jiān)測

密切觀察患者顱內(nèi)壓變化。當顱內(nèi)壓增高時，應(yīng)結(jié)合患者瞳孔、GCS評分及生命征變化，進行病情的判斷。排除顱外因素，如吸痰、翻身拍背等[8]。

顱內(nèi)高壓是腦外傷的繼發(fā)性損害，可導(dǎo)致急性腦疝，是傷后死亡的最主要原因。為有效控制腦外傷患者顱內(nèi)壓增高，可實施以下護理措施：①頭部抬高30°；②亞低溫治療；③充分給氧，可使呼吸無效腔與氣道阻力明顯減輕，同時還可改善腦缺氧狀態(tài)；④早期適當減少常規(guī)護理頻次，如翻身、吸痰等[9]。

本組顱內(nèi)感染通過對腦脊液檢查而診斷。腰穿術(shù)后置患者于去枕平臥位4～6 h，嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化；腦脊液檢查提示顱內(nèi)感染后，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑行鞘內(nèi)穿刺注藥，嚴格無菌操作，做到一人一管，防止交叉感染。

3.5腦室引流管的護理

引流瓶高度適當，通常置于高于頭部15～20 cm；早期引流速度不宜過快，防止出現(xiàn)腦室因大量腦脊液驟然引流出而出現(xiàn)塌陷。在搬動患者時應(yīng)事先將引流管夾閉，以防止引流瓶內(nèi)的引流液返流至顱內(nèi)。

腦室外引流感染多發(fā)在術(shù)后2周后。感染原因主要來自細菌的逆行感染，如對引流管的護理不當，更換引流瓶時無菌操作不嚴格[10]。本組1例死亡病例因廣泛顱骨骨折伴顱內(nèi)血腫術(shù)后引流3周，出現(xiàn)重度顱內(nèi)感染，分析原因，除與顱腦本身嚴重損傷外，還與手術(shù)時間長、術(shù)后引流時間長及引流管護理不當有關(guān)。

為了減少腦外傷術(shù)后患者因引流問題而出現(xiàn)顱內(nèi)感染，護理人員需嚴格遵循下述原則：①及時發(fā)現(xiàn)固定頭部術(shù)區(qū)引流管是否穩(wěn)定，防止管路脫出；②翻身、移動患者前，應(yīng)夾閉引流管，引流管不要扭曲打折，需低于頭部；③煩躁患者予保護性約束，若效果不佳，應(yīng)通知醫(yī)生，使用鎮(zhèn)靜劑；④腦室內(nèi)引流，引流袋高度為高出腦室平面15 cm左右；硬膜外、皮下引流袋高度與頭顱平齊，不得隨意調(diào)節(jié)引流高度；各種導(dǎo)管標識準確粘貼在易于觀察處，班班交接；⑤觀察并準確記錄引流液的量、顏色、性狀，出現(xiàn)引流不暢時，及時通知醫(yī)生處理，切勿逆向擠壓管道；⑥患者頭部墊無菌治療巾，每日更換3次，必要時及時更換，保持術(shù)區(qū)敷料干凈；⑦術(shù)區(qū)傷口滲血滲液，通知醫(yī)生，查看滲血情況，嚴格無菌條件下縫合傷口，更換術(shù)區(qū)敷料；⑧及時傾倒引流袋內(nèi)引流液，傾倒前后使用聚維酮碘嚴格消毒出口端。

3.6多重耐藥菌感染的護理

護士接到患者腦脊液培養(yǎng)耐藥報告時，記錄在科室危急值報告登記本上，以便查閱和系統(tǒng)管理[11]。通知經(jīng)管醫(yī)生，遵醫(yī)囑實行“床旁接觸隔離”。懸掛隔離標識于患者病床顯眼處，將接觸隔離標識粘貼在患者病歷夾封面和床頭牌上。置患者于單間，或同種耐藥菌感染患者集中安置在同一病室[12]。同種耐藥菌感染患者安排同一個護士專人實施護理操作，該護士盡量不要在病室隨意走動。醫(yī)護人員接觸患者前后，嚴格洗手，穿隔離衣、戴口罩、護目鏡。特殊感染患者最后實施診療操作，操作時盡量使用一次性醫(yī)療耗材。特殊感染患者的醫(yī)療垃圾及生活垃圾均使用雙層黃色醫(yī)用垃圾帶打包密封，并貼上特殊感染標識，便于分類處理。為特殊感染患者準備專用醫(yī)療用品，如體溫計、聽診器、止血帶等?；颊叱鲈汉螅J真做好終末消毒；需反復(fù)使用的醫(yī)療器械使用雙倍濃度氯制劑浸泡消毒。

3.7功能鍛煉

重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染的患者由于治療時間漫長，常伴有肢體活動障礙，康復(fù)訓(xùn)練在治療過程中十分重要。術(shù)后通過被動運動、主動運動以及按摩等方式給予患者適當?shù)目祻?fù)，能夠使癱瘓肢體恢復(fù)一定的運動功能，同時還能夠避免肌肉的攣縮，促進肢體血液循環(huán)[13-14]，能夠減少發(fā)生靜脈血栓、肢體廢用性萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率；對肢體進行功能鍛煉能夠有效的刺激大腦，促進腦功能的恢復(fù)[15]。此外，功能鍛煉有助于降低泌尿系統(tǒng)疾病、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。護理人員(包括護士和患者家屬)可以患者感興趣的話題進行簡單的交談，對語言文字理解困難的患者可采用實物進行演示解說[17]。

重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染的護理難度較大，救治困難。在臨床治療中依據(jù)藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合靜脈、鞘內(nèi)注射抗菌藥物，積極采取針對性的護理干預(yù)措施，能夠有效地控制感染，改善預(yù)后，同時能提高患者的生活質(zhì)量，促進患者功能康復(fù)。

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Nursing for Severe Traumatic Brain Injury Complicated with Intracranial Infection

LIAO Li-ping1,GAO Ying1,XU Lei1,CHEN Ying2,CUI Gao-yu3
1.Department of Neurosurgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China;2.Department of Neurosurgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China;3.Department of Neurosurgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China

Correspondence to GAO Ying.E-mail:373946376@qq.com

Abstract:Objective To explore the targeted nursing care for patients with severe traumatic brain injury complicated with intracranial infection.Methods 35 patients of severe traumatic brain injury complicated with intracranial infection from January,2009 to December,2011 were reviewed.Results There were 10 cases cured,12 cases improved very well,4 cases improved,5 cases invalid and 4 cases died.The total effective rate was 62.86％ and the fatality rate was 11.43％.Conclusion Intracranial infection can be controlled effectively by the venous and intrathecal injection of antibiotics and targeted care in the patients with severe traumatic brain injury.

Key words:severe traumatic brain injury;intracranial infection;intracranial pressure;functional exercise;nursing

(收稿日期：2015-11-22修回日期：2016-01-05)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.026

[中圖分類號]R651.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)03-0354-03