趙曉云　齊　艷

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健康素養(yǎng)對慢性病患者藥物治療依從性影響的研究進(jìn)展

趙曉云1齊艷2

【關(guān)鍵詞】健康素養(yǎng)藥物治療依從性

健康素養(yǎng)是各國健康教育與健康促進(jìn)領(lǐng)域關(guān)注并研究的重點(diǎn)內(nèi)容，美國國家醫(yī)學(xué)圖書館(The United States National Library of Medicine，NLM)定義健康素養(yǎng)為“個(gè)體獲取、理解和處理基本的健康信息或服務(wù)并作出正確的與健康相關(guān)決策的能力”[1]。研究證實(shí)，不良健康結(jié)局與健康素養(yǎng)不足有關(guān)[2]，但慢性病患者藥物治療依從性是否與健康素養(yǎng)有直接或間接關(guān)系尚處于爭論探討中[3]。目前，將健康素養(yǎng)視為慢性病患者藥物治療依從性影響因素的研究很少,但有研究認(rèn)為健康素養(yǎng)是預(yù)測慢性病患者藥物治療依從性的重要因子[4]，也是藥物治療依從性的一個(gè)潛在有效的健康教育和預(yù)防工具[5]。為進(jìn)一步了解慢性病患者健康素養(yǎng)與藥物治療依從性的關(guān)系，本文對慢性病患者健康素養(yǎng)及其與藥物治療依從性的關(guān)系綜述如下，以期為醫(yī)療保健及目標(biāo)受眾人群改善健康狀況提供依據(jù)。

1.健康素養(yǎng)與慢性病患者藥物治療依從性關(guān)系的研究背景

20世紀(jì)70年代國外提出健康素養(yǎng)(health literacy)，這一概念的產(chǎn)生源于臨床視角下患者閱讀、理解、計(jì)算能力對醫(yī)患溝通的影響，以及患者對醫(yī)囑的理解與執(zhí)行能力的關(guān)注[6]。美國醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)將健康素養(yǎng)定義為“在醫(yī)療環(huán)境下執(zhí)行基本的閱讀、計(jì)算等相互影響的一系列能力”，主要表現(xiàn)在醫(yī)患溝通、用藥管理和知情同意等方面[7]。之后，美國國家醫(yī)學(xué)圖書館再做定義[1]。WHO認(rèn)為“健康素養(yǎng)屬于人們的認(rèn)知和社會(huì)技能，這些技能決定了個(gè)體有動(dòng)力和能力獲取、理解和利用信息，以維護(hù)和促進(jìn)自身健康”[8]。這與美國國家醫(yī)學(xué)圖書館對健康素養(yǎng)的界定一致，但從關(guān)注臨床醫(yī)療環(huán)境中的人群擴(kuò)展至更為寬泛而全面關(guān)注健康的視角。健康素養(yǎng)這一概念是由我國健康教育專業(yè)人員率先引入，該領(lǐng)域?qū)I(yè)人員更傾向于從公共衛(wèi)生視角理解健康素養(yǎng)而不局限于臨床視角[9]，我國對健康素養(yǎng)的研究始于2005年，《健康66條——中國公民健康素養(yǎng)讀本》首次在官方文件中出現(xiàn)健康素養(yǎng)概念，其定義采用了幾乎與WHO關(guān)于健康素養(yǎng)定義相同的描述。2016年1月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能(2015年版)》[10]。目前，我國對健康素養(yǎng)的研究尚處于對健康素養(yǎng)水平和影響因素的了解層面[11]，而在美國等國家已經(jīng)開展了一系列健康素養(yǎng)與健康關(guān)系的相關(guān)研究。

藥物治療依從性是慢性病患者疾病自我管理的重要內(nèi)容[12]，依從性差是成功管理慢性疾病的一個(gè)嚴(yán)重障礙，是衛(wèi)生保健提供者共同關(guān)心的問題[5]。研究報(bào)道，約有30%～50%的患者不遵從自己的藥物治療方案，美國每年因藥物治療依從性差導(dǎo)致的住院費(fèi)用約1千億美元[13]。Wolf MS[14]認(rèn)為低健康素養(yǎng)使患者更可能發(fā)生對處方、非處方藥說明書、食品標(biāo)簽的營養(yǎng)信息等的誤解，也使患者在與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)，因其閱讀和理解能力有限，在描述自己病情、看懂治療處方等方面存在較大障礙，導(dǎo)致治療過程中無法合理利用衛(wèi)生服務(wù)資源[15]。因此，美國醫(yī)院聯(lián)合委員會(huì)開始倡導(dǎo)關(guān)注患者的健康素養(yǎng)與用藥行為[16]，健康素養(yǎng)舉措和政策目標(biāo)指向了提高藥物治療依從性[5]，并開展了健康素養(yǎng)與患者藥物治療依從性關(guān)系的研究，但研究過程中存在著不同的觀點(diǎn)。在我國健康素養(yǎng)已經(jīng)成為公共衛(wèi)生界評估健康教育與健康促進(jìn)的有力指標(biāo)，但是健康素養(yǎng)對患者藥物治療依從性影響的研究與應(yīng)用尚不足。

2.國內(nèi)健康素養(yǎng)對慢性病患者藥物治療依從性影響

健康素養(yǎng)和藥物治療依從性均是慢性疾病管理中的重要因素，對兩者之間關(guān)系的研究中，國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果顯示，慢性病患者健康素養(yǎng)和藥物治療依從性之間存在相關(guān)性，健康素養(yǎng)水平的高低影響慢性病患者藥物治療依從性。呂啟圓[4]及張巍[17]對延邊地區(qū)331名老年高血壓患者和335例老年糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果顯示，慢性病患者健康素養(yǎng)與藥物治療依從性均呈正相關(guān)。賈雪媛[12]對236位蒙古族中老年高血壓患者的健康素養(yǎng)水平和藥物治療依從性進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示相對于有關(guān)高血壓健康素養(yǎng)充足者,健康素養(yǎng)缺乏者的藥物治療依從性低，血壓及血脂控制的差。蘇秋杏[18]對320例糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行健康素養(yǎng)綜合干預(yù)研究，結(jié)果證實(shí)健康素養(yǎng)干預(yù)后，患者藥物治療依從性明顯高于對照組，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖分別為6.20±1.28mmol/L，9.11±2.12mmol/L,均明顯低于對照組的8.97±1.87mmol/L，14.98±2.35mmol/L(P<0.05)，進(jìn)一步證明了健康素養(yǎng)對藥物治療依從性的影響。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)對不同病種患者健康素養(yǎng)與藥物治療依從性關(guān)系的研究非常少，病種基本局限于糖尿病和高血壓兩種慢性疾病，因此對健康素養(yǎng)與藥物治療依從性關(guān)系的研究尚有待于進(jìn)一步探索。

3.國外健康素養(yǎng)對慢性病患者藥物治療依從性影響

Kathleen J t[19]的研究指出，依從性也許可以解釋低健康素養(yǎng)和不良健康結(jié)局之間的聯(lián)系，健康素養(yǎng)不足的人群可能沒有按照說明服用藥物所需要的技能。研究者們運(yùn)用多種分析方法，以期探討出健康素養(yǎng)水平與藥物治療依從性的關(guān)系，但很多研究結(jié)果顯示觀點(diǎn)各有不同。

3.1慢性病患者健康素養(yǎng)與藥物治療依從性有相關(guān)性Marwa[13]對281例心臟衰竭患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示，健康素養(yǎng)充足的患者相比健康素養(yǎng)不足的患者有更好的藥物治療依從性，分析原因認(rèn)為健康素養(yǎng)不足的患者，不能理解如何合理遵從醫(yī)囑所需要的信息并做出決策，因此，健康素養(yǎng)可能是藥物治療依從性干預(yù)措施的重要考慮因素，此分析將對藥物治療依從性和健康素養(yǎng)的討論轉(zhuǎn)向揭示依從性率隨健康素養(yǎng)水平的變化而變化。此外，研究中的回歸分析表明，健康素養(yǎng)水平是藥物治療依從性的獨(dú)立預(yù)測因子。Amy M[20]對美國加利福利亞州需要服用抗抑郁藥物的166名2型糖尿病患者進(jìn)行了觀察隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究對象種族多元化普遍存在健康素養(yǎng)不足的情況，占72%，控制社會(huì)人口學(xué)和臨床因素后的研究結(jié)果顯示，健康素養(yǎng)不足與健康素養(yǎng)充足的患者相比，藥物治療依從性有顯著性差異，健康素養(yǎng)不足的患者藥物治療依從性較差，并且健康素養(yǎng)和抗抑郁藥物治療依從性之間的關(guān)聯(lián)不是由其他指標(biāo)，如收入、種族/族裔差異或英語水平等導(dǎo)致的。Amy M的研究結(jié)果為健康素養(yǎng)在慢性疾病如糖尿病處方藥的藥物治療依從性中的重要性增加了新的證據(jù)。Connie F[21]對48名美籍非裔乳腺癌幸存者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)。結(jié)果顯示，具有較高健康素養(yǎng)的患者更傾向于有高層次的自我效能感，也更容易堅(jiān)持用藥指導(dǎo)，認(rèn)為健康素養(yǎng)是藥物治療依從性高所需的認(rèn)知和實(shí)用技能的條件。

3.2健康素養(yǎng)與慢性病患者藥物治療依從性無相關(guān)性Patricia Quinlan[22]對125名門診風(fēng)濕病患者進(jìn)行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者藥物治療依從性無關(guān)，分析原因可能是疾病種類不同，有關(guān)對藥物的作用或效果的信念不同，另一個(gè)原因是患者可能在不理解藥物的目的、作用或副作用的情況下掌握了藥物指導(dǎo)。McCleary[3]的研究也發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)與糖尿病患者藥物治療依從性無關(guān)。Adraine Lyles[23]也認(rèn)為，在一個(gè)規(guī)定的藥物治療方案中，健康素養(yǎng)水平與藥物治療依從性無相關(guān)性。Yoon K Loke[2]對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，目前的證據(jù)未能有效證明患有心血管疾病或糖尿病等慢性病患者健康素養(yǎng)與藥物治療依從性之間有一定的關(guān)聯(lián)，提高健康素養(yǎng)可能幫助患者做出更加明智的健康決定，但不一定改善患者藥物治療依從性。

關(guān)于健康素養(yǎng)與藥物治療依從性的研究對象大多是針對中老年慢性病患者，少有針對青少年的研究。Sadhana Dharmapuri[24]針對12～21歲的青少年使用青少年版醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估量表(Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine-TEEN，REALM-TEEN)和服藥依從性量表(Adherence to Refills and Medications Scale，ARMS)探索了健康素養(yǎng)水平與藥物治療依從性間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性疾病的青少年與同齡健康人相比藥物治療依從性比較差，但健康素養(yǎng)與藥物治療依從性的關(guān)系在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有相關(guān)性。

3.3其他研究結(jié)果Ning Jackie Zhang[5]通過meta分析評價(jià)健康素養(yǎng)與藥物治療依從性間關(guān)系的影響大小，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)與藥物治療依從性間的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較弱，認(rèn)為這是合理的，健康素養(yǎng)有中介及其他因素，不是所有藥物治療依從性差的選擇、決策和行為都涉及到患者的健康素養(yǎng)因素，未來研究應(yīng)該探索這些中介或其他因素。其中原因研究者還認(rèn)為，雖然與藥物治療依從性的其他預(yù)測，如疾病、藥物的信念和成本限制的比較，健康素養(yǎng)與之相關(guān)的效應(yīng)值小，但該關(guān)聯(lián)還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，因此，提高患者健康素養(yǎng)可以是解決藥物治療依從性差的一個(gè)多層次和多方面的舉措，健康素養(yǎng)對慢性病患者藥物治療依從性的唯一影響是不準(zhǔn)確的。

4.研究的局限性

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外關(guān)于健康素養(yǎng)與慢性病患者藥物治療依從性的研究存在以下問題：①單中心研究：70%以上為單中心、單地區(qū)性研究樣本。②研究方案單一，干預(yù)性研究少，無法進(jìn)一步證實(shí)健康素養(yǎng)對慢性病患者藥物治療依從性的影響，而且實(shí)驗(yàn)性研究缺少混雜因素控制，干預(yù)時(shí)間短。③現(xiàn)有的研究大多針對老年人群，然而隨著各種慢性疾病的年輕化，藥物治療依從性在中青年人群中也越來越重要，未來的研究對象應(yīng)考慮增加中青年及其他特殊群體。

5.小結(jié)

健康素養(yǎng)與慢性病患者藥物治療依從性都是關(guān)乎慢性疾病患者健康結(jié)局的相關(guān)變量，健康素養(yǎng)是否影響慢性病患者藥物治療依從性，從而影響慢性病患者健康結(jié)局，需要進(jìn)行大量的多中心實(shí)證性研究，并需應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行綜合評價(jià)，以驗(yàn)證其間關(guān)系，為能否提高健康素養(yǎng)作為干預(yù)措施來提高慢性病患者藥物治療依從性，改善慢性病患者健康結(jié)局提供依據(jù)，這也將是此領(lǐng)域研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。

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作者單位：1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院1330022.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院133000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.030

收稿日期：2016-4-4

※通訊作者：齊艷，女，碩士，副主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：臨床護(hù)理。