汪啟斌　馬芷琴　黎朝良　陳　亮　汪　彪

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MDT在老年患者急腹癥圍手術期應用價值

汪啟斌馬芷琴※黎朝良陳亮汪彪

【摘要】目的評價多學科協(xié)作診治方案在老年患者急腹癥圍手術期中應用的價值。方法采用回顧性方法研究2013年7月～2014年7月就診于我院的老年急腹癥患者，分析老年組(年齡≥60歲)和非老年組(年齡<60歲)之間MDT診治方案在圍手術期的臨床療效差異。結(jié)果①比較術前資料，入院至手術開始之間的術前準備時間，老年組明顯比非老年組長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；老年組術前多種基礎病構成比率明顯高于非老年組(P<0.05)；②術中各項指標的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；③術后并發(fā)癥，老年組發(fā)生率高于非老年組(P<0.05)；而拔除胃管、尿管、各種引流管的時間兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后進食時間、肛門排氣排便時間、下床活動時間兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論雖然老年患者圍手術期合并多種基礎病，急診救治風險大，術前實施MDT似乎延誤急診手術時間，但不影響治療效果，而且提高了老年患者手術的安全性，所以在普通外科老年患者圍手術期應用MDT是安全有效的，值得推廣。

【關鍵詞】多學科協(xié)作老年患者圍手術期手術并發(fā)癥急腹癥

多學科協(xié)作診治模式(multi—disciplinary team，MDT)從最初引進國內(nèi)到現(xiàn)在，已經(jīng)在臨床多個領域得到有效性驗證[1]；然而在普通外科老年患者急腹癥范疇尚缺乏大宗臨床研究文獻報道。老年患者合并多種基礎病，增加急腹癥急診救治的風險和術后并發(fā)癥；如何在術前充分準備降低手術風險，在老年患者急腹癥圍手術期顯得很有必要。本文回顧性研究我院2013年7月～2014年7月的老年急腹癥患者，分析老年組(年齡≥60歲)和非老年組(年齡<60歲)之間MDT診治方案在圍手術期的臨床療效差異。

1.材料與方法

1.1材料包括年齡、性別、術前基礎病、急腹癥類型、術前準備時間、術中情況(手術方式、感染性腹膜炎)、術后處理措施(排氣排便時間、下床活動時間、進食時間、拔除胃管時間、拔除尿管時間、拔除腹腔引流管時間、拆線時間、住院時間)、術后并發(fā)癥，見表1。

表1　老年組與非老年組各項臨床資料對比

1.2病歷資料納入標準

1.2.1所有病例均經(jīng)過本院急診科、胃腸外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎病內(nèi)科、麻醉科會診及手術證實，包括急性闌尾炎、胃穿孔、腸梗阻、腸穿孔。

1.2.2年齡劃分：根據(jù)聯(lián)合國人口司對“功能性的年齡分組”的界定[2]，劃分60歲以上為老年人口，由此將病例分為老年組(年齡≥60歲)和非老年組(年齡<60歲)。

1.2.3并發(fā)癥類型：根據(jù)術前風險評估工具POSSUM(physiological and operative severity score for the enUmeration of mortality and morbidity，POSSUM)提出的術后并發(fā)癥類型[3]選擇；包括出血、肺部感染等16個大項33個小項；我們結(jié)合普通外科急腹癥特點，確定選擇術后常見并發(fā)癥，包括切口感染、腹腔膿腫、肺部感染、吻合口瘺、出血、切口裂開、術后腸梗阻、尿潴留、應激性胃潰瘍、腎功能損害、呼吸功能衰竭、心功能衰竭12個大項作為研究對象。

1.3方法

1.3.1診治方法：全部患者均完善血常規(guī)、頭顱CT、腹部CT、腹部DR、心臟彩超、闌尾彩、腹腔穿刺等檢查明確診斷，經(jīng)急診科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、胃腸外科、麻醉科、放射科醫(yī)師組成的MDT專家團隊聯(lián)合會診，確定治療方案(包括是否具備手術指征、手術禁忌癥、手術方式、術后各臟器功能的維護、控制血壓、預防肺部感染及心功能衰竭)；

1.3.2統(tǒng)計方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料進行校正卡方檢驗，P<0.05為差異有顯著性標準。

2.結(jié)果

2.1老年組患者合并心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病的構成比均明顯高于非老年組，二者差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2在術中指標中，老年組患者術中發(fā)現(xiàn)腹膜炎的比率與非老年組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。從二者圍手術期疾病構成來看，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所采取的手術方式無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.3術后處理措施中，老年組患者術后拔除胃管、尿管、引流管的時間與非老年組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而術后進食食時間、排氣排便時間、下床活動時間在二者之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4老年組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于非老年組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體來看在非老年組術后切口裂開、出血、吻合口瘺、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、尿潴留、術后腸梗阻沒有發(fā)生。

3.討論

3.1關于MDT，已在臨床多個領域取得成效，國內(nèi)汪曉東等進行了大量卓有成效的研究，為我們后續(xù)研究積累了大量寶貴的經(jīng)驗[4～6]；POSSUM為外科學術界公認的專業(yè)工具，對術前風險評估[7]以及術后并發(fā)癥發(fā)生率預測具有較高價值[8]。

3.2老年急腹癥患者術前進行MDT，術前耗時315±150.50分鐘，似乎延長了術前準備時間；但是經(jīng)過MDT環(huán)節(jié)使得術前準備更加充分，家屬更加認識疾病手術的風險，醫(yī)患溝通更加深入，降低醫(yī)療風險，減少醫(yī)療隱患，從這個角度說MDT對醫(yī)患雙方都是有益的。

3.3兩組均行MDT，術后指標對比，排氣排便時間、拔除尿管、胃管、引流管的時間及下床活動時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05,見表1)；住院時間(11.37±3.59天)稍長于非老年組，但是無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，由此可以認為在老年組急腹癥患者術前實施MDT并不顯著延長術后恢復時間。

3.4老年患者存在多種基礎病，與非老年組比較有顯著性差異(P<0.05),增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的概率；朱東明等[4]對需要行胰十二指腸切除術切除術的老年患者的多因素分析顯示基礎病是術后并發(fā)癥的獨立影響因素。但是經(jīng)過MDT環(huán)節(jié)的老年患者術后并發(fā)癥與非老年組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示MDT在老年患者術前實施并不增加術后并發(fā)癥；相反，由于實施MDT使得家屬認識疾病程度以及術前準備充分程度更加深入，減少了醫(yī)療隱患。

綜上所述，老年患者急腹癥術前實施MDT并沒增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，不延緩術后康復，同時由于增加了醫(yī)患溝通以及更加深入的術前準備，降低了醫(yī)療風險，因此認為MDT在老年急腹癥患者圍手術期應用是安全有效的，值得推廣。

參考文獻

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MDT perioperative application value in elderly patients with acute abdomen

(WANGQibin,MAZhiqin,LIChaoliang,CHENLiang,WANGBiao.DepartmentofGastrointestinalSurgery，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China.)

【Abstract】ObjectivesTo evaluate MDT plan in elderly patients with acute abdomen in perioperation of application security and difference.MethodsA retrospective study of treatment in elderly patients with acute abdomen patients in our hospital from July 2013 to July 2014,To analyse the difference and clinical effect of MDT treatment during the perioperation between elderly group (≥60 years old) and non elderly group (<60years).Results①Compared with the preoperative data,on the preoperative preparation time of admission to the beginning of the operation,the elderly group were significantly longer than non elderly group,the difference was statistically significant (P<0.05).The elderly group had several based disease before operation,the occurring rate was significantly higher than that of non aged group (P<0.05). ②The difference of the operation index was no statistical significance (P>0.05).③The postoperative complications,elderly group was higher than that in the non aged group (P<0.05),and the time difference of extraction tube,catheter,drainage tube between the two groups had no statistical significance (P>0.05); The difference was no statistically significant (P>0.05)about the time after the operation began to eat,anus exhaust and defecation time,out of bed activity time between two groups.ConclusionsAlthough patients on admission has existed many kinds of diseases in the perioperation period,emergency care being very risky,preoperative implementation of MDT seems to delay emergency surgery time,but does not reduce the effect of comprehensive treatment of elderly group patients,and improve the safety of surgery,so that is safe and effective in general surgery elderly patients with perioperative application of MDT.

【Key words】MuIti-Diseipllnary Team Elderly patient Perioperation period Postoperative complications Acute abdomen pain

作者簡介：第一作者：汪啟斌，主任醫(yī)師，副教授，研究方向：老年患者腹部疾病微創(chuàng)手術治療。單位：湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 胃腸外科。

作者單位：湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院胃腸外科442000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.001

收稿日期：2016-4-21

※通訊作者：馬芷琴，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：老年患者圍手術期心電生理。