翟江波

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關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨骨折療效觀察

翟江波

【摘要】目的探討關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)在老年脛骨骨折患者的治療效果，尤其是對膝關(guān)節(jié)功能恢復的影響。方法選擇SchatzberⅠ～Ⅳ型老年脛骨骨折患者為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，對照組患者采用單純骨折切開內(nèi)固定復位術(shù)，觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定復位術(shù)，比較兩組患者隨訪期膝關(guān)節(jié)功能評分及恢復優(yōu)良率差異。結(jié)果術(shù)后3個月隨訪時對照組與觀察者患者膝關(guān)節(jié)功能評分無差異：15.21vs16.05(P=0.121)，術(shù)后6月、12月隨訪時觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組患者：23.82vs21.67(P=0.021)，26.17vs23.05(P=0.006)；觀察組患者恢復優(yōu)良率為82.9%，顯著高于對照組的59.5%，P=0.029。結(jié)論對老年脛骨骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)有助于術(shù)后回復，療效較為肯定。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡內(nèi)固定脛骨骨折

脛骨骨折是臨床較為常見的骨外傷疾病，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)伴有不同程度的關(guān)節(jié)面移位或壓縮，如果不能進行及時、有效治療，則會對患者關(guān)節(jié)功能造成極大影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，生物學固定已經(jīng)成為骨外傷的主要治療方式，對脛骨骨折患者而言，其治療目的是使骨折部位達到或接近解剖學復位及恢復膝關(guān)節(jié)功能，盡量減少關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎的治療后遺癥發(fā)生[1]。老年脛骨骨折患者因為高年齡、代謝差、免疫力低下等因素，骨折后往往預后不理想，選擇正確、合適的手術(shù)方式可能會對患者術(shù)后恢復有一定影響[1]。本研究對35例老年脛骨骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定復位術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1材料選擇我院2011年1月～2014年1月收治的72例老年脛骨骨折患者為研究對象，按照入院時間隨機分為對照組37例，觀察組35例。其中男性43例，女性29例，年齡55～68歲，平均年齡62±6.3歲。致傷原因：內(nèi)側(cè)韌帶撕裂傷8例，運動傷12例，車禍傷25例，高空墜落傷12例，其他15例。受傷至手術(shù)間隔時間4小時～7天。Schatzber分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例，Ⅳ型14例。診斷標準：結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)，及X線，CT等影像學進行診斷。納入標準：①所有患者年齡在55歲～70歲之間，患者無休克等危急重癥；②患者均為首次脛骨骨折，未伴其他部位骨折，無其他骨折史，均需內(nèi)固定手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌癥；③患者無惡性腫瘤，無嚴重心、肝、腎、肺等全身性疾病。所有患者均知曉本研究目的、過程和意義，簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、受傷原因、Schatzber分型等一般資料比較中無差異，P>0.05，具有可比性。

1.2手術(shù)方法對照組患者采用單純骨折切開內(nèi)固定復位術(shù)，患者膝關(guān)節(jié)適度彎曲、取俯臥位，使用腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)患者實際情況選擇S型或L型切口，醫(yī)師在直視下修復與復位，首先探查脛骨骨折移位方向、骨折范圍，以及關(guān)節(jié)面下塌位置、程度、與周圍組織關(guān)系等，Ⅰ型在復位后予以空心釘固定，Ⅱ～Ⅳ型予以脛骨骨折平臺下開窗，復位、自體植入，予以支撐鋼板固定。觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定復位術(shù)：患者仍采用腰硬聯(lián)合麻醉，首先應將腔內(nèi)積血沖洗干凈，關(guān)節(jié)鏡置入后檢查、評估脛骨骨折移位方向和范圍，半月板、韌帶損傷情況，關(guān)節(jié)面塌陷程度和部位等。Ⅰ型可予以手法復位，關(guān)節(jié)鏡下顯示關(guān)節(jié)面平面整齊后以空心釘固定。Ⅱ～Ⅳ型骨折在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在骨折平臺下開窗，關(guān)節(jié)鏡顯示平面整齊后通過自體骨植入及復位，空心釘加壓或鋼板固定，全程在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成。兩組患者手術(shù)均由高年資醫(yī)師為主刀完成，術(shù)后予以加壓包扎，局部可以冰敷，在引流管拔出后、醫(yī)師指導下適當活動下肢，以“早鍛煉、晚負重”原則進行恢復訓練。術(shù)后8周左右可拄拐行走，逐步加強負重，隨訪。

1.3評價指標①術(shù)后隨訪3～12月，在3月、6月、12月時間點采用Rasmussen量表評價膝關(guān)節(jié)功能[2]，主要評估內(nèi)容包括疼痛感覺、膝關(guān)節(jié)屈伸活動、不負重走動能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個方面，總分為30分，得分≥27分可以認為膝關(guān)節(jié)功能恢復，為優(yōu)；得分20～26分可以認為膝關(guān)節(jié)功能恢復，為良；得分10～19分可以認為膝關(guān)節(jié)功能恢復，為可；得分<10分可以認為膝關(guān)節(jié)功能恢復，為差。②比較患者恢復優(yōu)良率。

2.結(jié)果

2.1患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較術(shù)后3月、6月、12月分別評價患者膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分，在3月時兩組患者評分無差異，P=0.121，但是在隨訪6月、12月時觀察組評分顯著好于對照組，P<0.05。見表1。

表1　患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分)

2.2比較兩組患者恢復情況對照組患者恢復優(yōu)9例，良13例，優(yōu)良率為59.5%，觀察組患者恢復優(yōu)11例，良18例，優(yōu)良率為82.9%。觀察組患者恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，P=0.029。見表2。

表2　患者術(shù)后恢復情況比較[例(%)]

3.討論

脛骨骨折多由于膝關(guān)節(jié)在屈位、半屈位時受到內(nèi)外翻或垂直作用力，導致股骨髁撞擊脛骨平臺后位所引起，包括脛骨平臺后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)骨折，由于容易合并半月板損傷及韌帶撕裂，所以患者膝關(guān)節(jié)功能會受到嚴重影響[3]。對于高齡人群而言，由于運動器官功能衰退，骨質(zhì)疏松，加之多伴有其他慢性疾病，在受到外力沖擊時容易導致脛骨骨折，其發(fā)病率有明顯升高趨勢[4]。盡早對患者骨折處進行解剖學復位，合理進行后期恢復鍛煉是預后的關(guān)鍵措施[5]。采用生物學固定，已經(jīng)成為脛骨骨折解剖學復位的首要手段，內(nèi)固定復位術(shù)已經(jīng)成熟地應用于臨床。因為脛骨骨折部位多存在交叉韌帶和副韌帶損傷，半月板撕裂，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)充斥大量游離體，在手術(shù)復位過程中都需要進行相應處理，而傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定術(shù)由于切口長、軟組織損傷多、需打開關(guān)節(jié)腔等制約因素，容易導致手術(shù)清理不完全，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及粘連、炎癥反應等并發(fā)癥，不利于患者預后。尤其針對老年患者而言，傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)手術(shù)難度大，在完成手術(shù)的同時也對患者有較大打擊，不利于術(shù)后恢復。

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，微創(chuàng)技術(shù)被越來越多的臨床醫(yī)師和患者所接受，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)在1985年首次由Jennings應用于脛骨骨折治療[6]，目前已經(jīng)被證實有較好效果。在關(guān)節(jié)鏡下行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)者可以獲得良好的視野，對骨折部位、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷一目了然，因為不需要大件手術(shù)器械，所以可以幾乎完全清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨渣、軟骨碎片、游離體及血凝塊等，最大限度減輕對關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織的刺激。對老年脛骨骨折患者而言，采用此種術(shù)式可以減少對患者的手術(shù)創(chuàng)傷，因為只需要較小切口便可操作，所以避免了軟組織的大范圍剝離，保持皮膚完整性，降低感染、皮膚壞死發(fā)生的可能[7]。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)降低了操作難度，有利于恢復膝關(guān)節(jié)周圍裝置平整性、完整性，可以使膝關(guān)節(jié)功能有較好的恢復環(huán)境，防止關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。我們的研究結(jié)果顯示，在術(shù)后6月、12月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡內(nèi)固定術(shù)的觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分明顯好于對照組，P<0.05，并且恢復優(yōu)良率也高于對照組，P<0.05，表明對脛骨骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)有助于其術(shù)后恢復。

綜上所述，對老年脛骨骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下行內(nèi)固定術(shù)治療，對患者術(shù)后恢復有積極影響，相對于傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定術(shù)，其操作難度小、復位完全，尤其有利于老年患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復。

參考文獻

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Clinical observation of the treatment of tibial plateau fracture with arthroscopic internal fixation

(ZHAIJiangbo.Departmentoforthopedics,HospitalofYellowRiverSanmenxia,Sanmenxia472000,China.)

【Abstract】ObjectivesTo investigate the therapeutic effect of arthroscopic internal fixation in the treatment of tibial plateau fracture.MethodsThe elderly patients with tibial fractures were randomly divided into the control group and the observation group and the patients were treated by open reduction and internal fixation with single fracture and internal fixation.Comparison of two groups of patients with follow-up period knee function score and recovery rate difference.ResultsAt the 3 month follow-up,there was no difference between the control group and the knee function score of the patients in the observation group(P=0.121),but the observation group was significantly higher than that in the control group at the 6 month and 12 month(P<0.05).The recovery of the observation group was better than that of the control group(P=0.029).ConclusionsIn the treatment of tibial plateau fracture patients with arthroscopic internal fixation is helpful to postoperative recovery.

【Key words】Arthroscopy, internal fixation, tibia, fracture

作者簡介：翟江波，本科學歷，主治醫(yī)師，主要研究創(chuàng)傷、人工關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)鏡方向。

作者單位：黃河三門峽醫(yī)院骨科472000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.009

收稿日期：2016-4-21