朱彥玲　王冬梅

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1例機(jī)械通氣導(dǎo)致氣管食管瘺患者的護(hù)理

朱彥玲王冬梅

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣氣管食管瘺護(hù)理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步加劇了人口老齡化的進(jìn)程，年齡的增長(zhǎng)造成身體機(jī)能及臟器功能出現(xiàn)不可逆的衰退。由于老年患者多患有一種或多種基礎(chǔ)病，合并癥、病情重、癥狀隱匿、病情變化迅速等特點(diǎn)，導(dǎo)致老年監(jiān)護(hù)室入住率高，且以呼吸系統(tǒng)疾病為主。氣管食管瘺是在搶救呼吸衰竭患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，及使用呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.5%～1%[1]。氣管食道瘺是由于氣管內(nèi)導(dǎo)管的壓迫、摩擦，使氣管壁發(fā)生壞死，并向后透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道。一旦發(fā)生則容易引起吸入性肺炎，且嚴(yán)重影響機(jī)械通氣，兩者均可危及患者生命。我科于2014年12月初出現(xiàn)1例老年患者因氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助通氣70天后發(fā)生氣管食管瘺，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1.病例簡(jiǎn)介

患者男性，92歲，主因“發(fā)熱1天”，體溫最高38.7℃，咳白痰，入院后胸片示肺感染，予抗炎、化痰、解痙平喘治療。2014年12月17日患者意識(shí)不清，伴血氧下降至56%。查血?dú)夥治觯篜H7.33,PCO273mmHg,PO245mmHg,Na+155mmol/l,K+3.7mmol/l,HCO3-38.5mmol/l,BE(B)10.9mmol/l,予氣管插管處接移動(dòng)呼吸機(jī)輔助呼吸下由普通病區(qū)轉(zhuǎn)入老年監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。患者轉(zhuǎn)入診斷：呼吸衰竭、重癥肺炎、冠心病?；颊呒韧谛牟?0余年，未規(guī)律服用藥物。轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)估：T：37.1℃，P:141次/分，BP：91/46mmHg(1mmHg=0.133kPa)，SpO2:85%。經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸SIMV模式，插管深度23cm，囊壓30cmH2O，PEEP 5cmH2O，支持壓15cmH2O，潮氣量400ml，f14次/分，F(xiàn)iO260%，觸發(fā)2L/min下SpO288%～90%。實(shí)施生命體征監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染及對(duì)癥支持治療，予留置胃管、尿管、動(dòng)脈置管，持續(xù)ABP監(jiān)測(cè)。入院后1周行氣管切開(kāi)，置管70天后，患者出現(xiàn)胃管回抽有胃內(nèi)容物潴留，給予胃管接胃腸減壓，引出大量氣體及黃色胃內(nèi)容物，腹脹明顯；氣管切開(kāi)傷口處漏氣明顯，此時(shí)呼吸FiO2100%，漏氣率60%，囊壓60cmH2O，SpO281%～88%，經(jīng)搶救，病情好轉(zhuǎn)；行氣管鏡檢查，明確患者存在氣管食管瘺。予氣切處置入氣管插管，插管深度14cm，囊壓40cm H2O，漏氣率0%(由于此患者氣管較正常氣管粗，因此囊壓比正常囊壓高)，F(xiàn)iQ2100%調(diào)至70%，SPO293%～97%。胃腸減壓引出的液體及氣體明顯減少，腹脹減輕；同時(shí)積極防休克，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡、選用敏感抗菌素。患者于5月13日死于嚴(yán)重肺部感染并發(fā)多臟器功能衰竭。

2.護(hù)理

2.1護(hù)理問(wèn)題

2.1.1氣管食管瘺：氣管切開(kāi)，氣囊長(zhǎng)期壓迫氣管黏膜，造成局部損傷，形成氣管食管瘺。

2.1.2呼吸衰竭:氣管食管瘺形成的異常通道嚴(yán)重影響機(jī)械通氣，患者的有效通氣量不足，不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥致呼吸衰竭。

2.1.3有誤吸的危險(xiǎn)：大量氣體通過(guò)瘺口進(jìn)入胃腸道，導(dǎo)致腹脹，胃內(nèi)容物返流至氣管和肺，增加誤吸的機(jī)會(huì)。

2.1.4有感染的危險(xiǎn)：人工氣道的建立使呼吸道失去了密閉和相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，反復(fù)發(fā)生的誤吸、吸痰等操作增加呼吸道感染的發(fā)生率。

2.1.5有上消化道出血的危險(xiǎn)：應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。

2.2護(hù)理措施

2.2.1氣管導(dǎo)管的護(hù)理

2.2.1.1氣管導(dǎo)管的固定：機(jī)械通氣導(dǎo)致的氣管食管瘺自發(fā)愈合相對(duì)罕見(jiàn)，一旦發(fā)生氣管食管瘺需予積極處理。結(jié)合本病例的特點(diǎn)：老年人、神智不清、病情重且復(fù)雜、體質(zhì)差、病程較長(zhǎng)，因此不能耐受外科手術(shù)治療，對(duì)瘺口進(jìn)行臨時(shí)封閉可以保證機(jī)械通氣的順利進(jìn)行，為治療原發(fā)病和后期的治療爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)。本病例處理的方法是在氣切處置入氣管插管，插管深度14cm,對(duì)氣管插管的位置要求非常嚴(yán)格。導(dǎo)管過(guò)深會(huì)滑入右側(cè)主支氣管，造成單純右側(cè)肺通氣；導(dǎo)管過(guò)淺則無(wú)法封堵氣管食管瘺的瘺口，起不到臨時(shí)封堵的效果。氣管導(dǎo)管會(huì)因患者的呼吸、搬動(dòng)患者、吸痰等發(fā)生上下移動(dòng)，因此我們?cè)谥萌霘夤懿骞芎笥玫文z布固定，定時(shí)更換，每班交班時(shí)測(cè)量導(dǎo)管外漏長(zhǎng)度并準(zhǔn)確記錄。每次吸痰、翻身后妥善固定呼吸機(jī)管路。定期檢查氣管套管系帶松緊度，以容納一指為宜，系帶與皮膚間放置條形紗布，防止系帶長(zhǎng)時(shí)間接觸皮膚發(fā)生壓紅，避免過(guò)度牽拉氣管套管。

2.2.1.2氣囊的護(hù)理：氣管食管瘺的發(fā)生主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的氣囊壓迫影響氣管黏膜血運(yùn)而導(dǎo)致，氣囊壓過(guò)大是氣管食管瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，氣囊壓低導(dǎo)致通氣量不足，因此理想的氣囊壓力要求能夠阻斷氣管導(dǎo)管與管壁間的漏氣，并且不會(huì)對(duì)氣管黏膜血運(yùn)造成影響。在本病例中我們采用“最小漏氣技術(shù)”即多次少量充氣，先注入6ml氣體,以后每次注入1ml,觀察呼吸機(jī)的漏氣率,以保證適當(dāng)?shù)耐饬繛闃?biāo)準(zhǔn),由于此患者氣管較正常氣管粗，適宜的囊壓為40cmH2O(一般情況下氣囊的壓力為25～30cm H2O)，漏氣率0%。4小時(shí)放氣1次,定時(shí)監(jiān)測(cè)囊壓。如呼吸機(jī)顯示漏氣,通氣量不足時(shí),應(yīng)先抽空氣囊,調(diào)整好導(dǎo)管的位置,再重新充氣,避免在原來(lái)氣囊壓的基礎(chǔ)上反復(fù)充氣。

2.2.1.3氣切口皮膚的護(hù)理：本病例氣切傷口拆線后由于切口過(guò)大，且有痰液溢出，導(dǎo)致切口處發(fā)紅，因此采用碘仿紗布，1周后效果明顯：氣切口較前減小，有新鮮肉芽長(zhǎng)出。切口用碘伏消毒，范圍宜大，超過(guò)輔料覆蓋面，每日2次氣切換藥。切口輔料被浸漬時(shí)，及時(shí)予以更換，防止切口感染。

2.2.2預(yù)防感染：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入，促進(jìn)痰液排出；密切觀察痰液的量及性質(zhì),定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素治療，觀察療效及不良反應(yīng)；嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意手衛(wèi)生；密切觀察患者血象及體溫的變化。氣管食管瘺造成胃內(nèi)容物通過(guò)瘺口返流進(jìn)入氣管和肺,而引起肺部感染,為了預(yù)防和控制感染采取早期禁食,持續(xù)胃腸減壓。

2.2.3營(yíng)養(yǎng)支持：患者出現(xiàn)氣管食管瘺，導(dǎo)致腹脹，予暫禁食水，持續(xù)胃腸減壓。為了保證機(jī)體的需要量，予TPN維持。隨著病情的穩(wěn)定，留置鼻腸管，采用鼻飼泵勻速輸入能全力，用恒溫加熱器于體外加溫至37～40℃。妥善固定鼻腸管，2小時(shí)回抽胃液，防止堵管。

2.2.4密切觀察病情變化：由于患者高齡、意識(shí)嗜睡，氣管切開(kāi)以致無(wú)法直接表達(dá)自己的不適，且存在多種合并癥，病情變化快，我們除外密切嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征：心率、血壓、呼吸及血氧飽和度、血?dú)夥治?，還應(yīng)密切觀察有無(wú)腹脹及腹脹程度，準(zhǔn)確記錄胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)、量；吸痰時(shí)注意無(wú)胃內(nèi)容物涌出；監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及各項(xiàng)參數(shù)顯示是否正常，一旦呼吸機(jī)報(bào)警應(yīng)立即予以處理。及時(shí)留取便常規(guī)送檢，警惕應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。

3.討論

3.1原因分析有文獻(xiàn)[2.3]證實(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致的氣管食管瘺發(fā)生的機(jī)制是氣囊長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，同時(shí)指出機(jī)械通氣并發(fā)氣管食管瘺發(fā)生的時(shí)間有明顯差異，說(shuō)明存在著諸多其他原因可以加劇氣管食管瘺的發(fā)生，分析相關(guān)原因具有積極的臨床意義。

3.1.1氣囊壓力過(guò)大：國(guó)外學(xué)者[4.5]通過(guò)不同程度的氣囊壓導(dǎo)致氣管黏膜毛細(xì)血管灌注證明氣囊壓過(guò)大是導(dǎo)致氣管食管瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但是在手術(shù)室和ICU中卻普遍(40%～80%)存在著過(guò)度充氣的現(xiàn)象[6.7]，因此應(yīng)引起護(hù)理人員的重視，避免過(guò)度充氣，使氣囊壓保持至正常的范圍內(nèi)25～30cm H2O(18～22mmHg),在本例中通過(guò)“最小漏氣技術(shù)”確定適合患者的氣囊壓為40cmH2O，即可以有效地封閉氣道防止漏氣，又不會(huì)對(duì)氣管造成損傷。

3.1.2機(jī)械通氣時(shí)間：在氣管插管和氣管切開(kāi)的持續(xù)機(jī)械通氣過(guò)程中，長(zhǎng)時(shí)間的氣囊壓迫導(dǎo)致氣管壁組織的損傷形成瘺口，因此機(jī)械通氣的時(shí)間也是危險(xiǎn)因素之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]指出雖然氣管食管瘺常在氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)現(xiàn)癥狀并確診，但是較長(zhǎng)時(shí)間氣管插管持續(xù)機(jī)械通氣然后再做氣管切開(kāi)的病例,很可能在氣管切開(kāi)術(shù)前就存在氣管食管壁的缺損，氣管食管瘺的發(fā)生與持續(xù)機(jī)械通氣的總體時(shí)間有關(guān)。因此我們應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)化?？谱o(hù)理，積極治療原發(fā)病，減少肺感染的機(jī)會(huì)，當(dāng)呼吸衰竭的癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)積極配合脫機(jī)，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。

3.1.3機(jī)械損傷：常見(jiàn)的機(jī)械損傷包括反復(fù)的插管、氣管套管過(guò)松使導(dǎo)管位置的變化、患者躁動(dòng)、咳嗽、變化體位時(shí)使導(dǎo)管移動(dòng)，這些原因都會(huì)引起機(jī)械性磨損。因此加強(qiáng)氣道管理是預(yù)防氣管食管瘺的重要措施之一，在吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，選擇合適的負(fù)壓，避免負(fù)壓過(guò)大及長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓吸引和同一部位的反復(fù)抽吸對(duì)氣管后壁黏膜造成損傷。同時(shí)，加強(qiáng)氣道的濕化，有助于氣道分泌物的排出，降低VAP的發(fā)生。

3.2經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

3.2.1選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管：成人一般可選擇7.5～8.0號(hào)一次性塑料導(dǎo)管。若需較長(zhǎng)時(shí)間帶管進(jìn)行機(jī)械通氣者，可選用帶有海綿裝置、能自動(dòng)充氣氣囊的導(dǎo)管。這種導(dǎo)管的氣囊對(duì)內(nèi)膜壓力較均衡。對(duì)于有自主呼吸患者，如果無(wú)需機(jī)械通氣，盡量使用金屬氣管套管，并定時(shí)清潔消毒及更換。

3.2.2避免氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫：使用高容低壓氣囊的氣管套管，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)氣囊壓力，注氣壓力不宜太大，氣囊充盈度適中，保證不漏氣，呼吸機(jī)能正常工作即可。

3.2.3進(jìn)行吸痰、翻身時(shí)盡量減少氣管導(dǎo)管的移動(dòng)[9]：使用呼吸機(jī)時(shí)，將呼吸機(jī)管道正確置于支架上，避免過(guò)度移位和牽拉，防止氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷。

3.2.4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、控制感染是保證氣管食管瘺口自然愈合的重要因素。

4.小結(jié)

機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用有效提高了患者的生存時(shí)間，延長(zhǎng)了患者的生命，然而儀器的應(yīng)用和對(duì)氣道管理給我們護(hù)理人員提出了更大的挑戰(zhàn)，做好機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防是工作中的重點(diǎn)難點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)老年監(jiān)護(hù)室收治人群和病種的特點(diǎn)，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺，熟練掌握?？谱o(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：朱彥玲，本科，護(hù)師。

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院保健醫(yī)療部老年重癥監(jiān)護(hù)病房300052

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.046

收稿日期：2016-3-20

※通訊作者：王冬梅，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。