袁順輝，楊德林，李志鵬，曹貴華，禹路，葉春偉，萬偉鳴（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

側(cè)斜頭低截石位行輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石

袁順輝，楊德林，李志鵬，曹貴華，禹路，葉春偉，萬偉鳴
（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

目的 探討在輸尿管鏡取石術(shù)中應(yīng)用側(cè)斜頭低截石位的效果。方法 回顧性分析2009年9 月-2015年5月采用側(cè)斜頭低截石位運用輸尿管硬鏡鈥激光治療110例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 該組患者的手術(shù)效果均較滿意，91例患者Ⅰ期碎石成功，Ⅰ期碎石率為82.7%；56例患者結(jié)石上移至腎盂或上盞；14例患者殘余結(jié)石，行體外震波碎石治療成功；3例患者輸尿管狹窄，留置雙J管2周后Ⅱ期手術(shù)期碎石成功。2例患者術(shù)中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡碎石取石成功。手術(shù)用時為20～58 min，平均35 min；住院時間為5 ～7 d，平均住院天數(shù)為6 d。結(jié)論 在輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時采用側(cè)斜頭低截石位，安全有效，提高了碎石的成功率，是輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的理想體位。

側(cè)斜頭低截石位；輸尿管鏡取石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

目前輸尿管鏡已經(jīng)在臨床上被廣泛的運用，并成為輸尿管中下段結(jié)石的有效治療方法。但在其治療輸尿管上段結(jié)石的過程中，由于結(jié)石易于上移進入腎盂，碎石成功率偏低。本科在熟練掌握側(cè)斜頭低截石位手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上對手術(shù)進行改良，于2009年9 月-2015年5月采用側(cè)斜頭低截石位運用輸尿管硬鏡鈥激光治療110例輸尿管上段結(jié)石患者，取得很好的療效。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組輸尿管上段結(jié)石患者110例，男62例，女48例，年齡18～75歲，平均42.5歲。單發(fā)結(jié)石104例，多發(fā)結(jié)石6例，結(jié)石最大徑7.0～18.0 mm；B超顯示全部合并腎積水，集合系統(tǒng)分離12.0～41.0 mm，合并高血壓13例、糖尿病7例、腎功能不全（血肌酐150～326μmol/L）15例，3例術(shù)前發(fā)熱，患腎積膿，行術(shù)前經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流及抗生素治療，待體溫正常5 d，尿色清亮后再進行手術(shù)。

1.2方法

本組110例輸尿管上段結(jié)石患者均采用全身麻醉。體位：取側(cè)斜頭低截石位（體位為在膀胱截石位的基礎(chǔ)上將患側(cè)旋高30～45°；頭高腳低30～45°；固定好四肢及軀干，防止患者身體在手術(shù)臺上移位）。設(shè)備：Wolf 9.8F、Wolf 7.5F輸尿管硬鏡，美國“科醫(yī)人”鈥激光碎石機。用輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下經(jīng)尿道進入輸尿管上段尋及結(jié)石后，置入365μm光纖，光纖連接鈥激光碎石機（功率1.0～1.2 J，脈沖頻率10～15次/min），將結(jié)石碎成2.0～3.0 mm大小顆粒，以利于自行排出。術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管，2～4周后拔除。術(shù)中若9.8F輸尿管鏡在輸尿管中不易上行，則更換7.5F輸尿管鏡，若輸尿管狹窄致輸尿管鏡仍然不能進入，則留置5F雙J管，待兩周后行Ⅱ期手術(shù)。

2　結(jié)果

本組患者的手術(shù)效果均較滿意，術(shù)中及術(shù)后未見穿孔、撕裂等嚴重并發(fā)癥，7例患者術(shù)后出現(xiàn)血尿，通過膀胱沖洗、大量飲水及輸液后好轉(zhuǎn)。91例患者Ⅰ期碎石成功，Ⅰ期碎石率為82.7%；56例患者結(jié)石上移至腎盂或上盞，輸尿管鏡跟入，并在放水減壓和/或助手托舉患腎的幫助下進行碎石，其中14例患者殘余結(jié)石（13例患者均為腎積水大于25.0 mm，術(shù)中結(jié)石落入擴大的腎盂腔后，在視野中消失。1例患者男性，身高191 cm，術(shù)中結(jié)石落入上盞，輸尿管鏡只能進到腎盂，雖然見到上盞的結(jié)石，但因有角度的原因，沒能成功碎石），行體外震波碎石治療成功；3例患者輸尿管狹窄，留置雙J管2周后Ⅱ期手術(shù)期碎石成功。2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲，輸尿管鏡無法到達結(jié)石，中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡碎石取石成功。手術(shù)用時為20～58 min，平均35 min；住院時間為5～7 d，平均住院天數(shù)為6 d。所有患者均于術(shù)后1個月復(fù)查X線平片，結(jié)果顯示結(jié)石均已排凈。術(shù)后隨訪6～10個月，腎積水減輕或消失，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄患者。

3　討論

目前，輸尿管鏡被廣泛地應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的手術(shù)中，具有不需開刀、手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、療效肯定和術(shù)后恢復(fù)快等特點，對于輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管鏡已被國內(nèi)外泌尿外科指南列為首選的治療手段。但對于輸尿管上段結(jié)石，在輸尿管鏡碎石中，結(jié)石易于上移至腎盂。影響結(jié)石移位的因素包括結(jié)石嵌頓的位置和程度、鄰近輸尿管擴張程度、灌注壓和碎石設(shè)備等［1］。CHOW等［2］報道，有25.0%的患者結(jié)石上移至腎盂。KNISPEL等［3］報道，有40.0%～50.0%的患者結(jié)石上移至腎盂。

為了預(yù)防結(jié)石移位，可采取頭高腳低位、降低灌注壓和流量等方法［4］；也可運用結(jié)石錐、阻石NTrap網(wǎng)籃、結(jié)石阻塞膜和封堵導(dǎo)管等設(shè)備［5-7］；還有學(xué)者在結(jié)石旁置入4F輸尿管導(dǎo)管，碎石時從導(dǎo)管頭端持續(xù)注水，造成結(jié)石上方輸尿管自上而下的水流沖擊，從而限制了結(jié)石的上移［8］。但即便如此，對于輸尿管中上段結(jié)石，使用輸尿管鏡取石效果仍不甚理想，國外報道成功率為35.0%～87.0%［9-10］。

為了提高碎石率，在臨床中不斷摸索，對于輸尿管中上段結(jié)石的治療形成了一個固定的體位：側(cè)斜頭低截石位既在膀胱截石位的基礎(chǔ)上頭低腳高（30～45°）并旋高患側(cè)（30～45°）。這一體位的特點：患腎的下盞位于集合系統(tǒng)的最高位，其結(jié)果是結(jié)石不易移位到下盞，而易上移停留在腎盂和上盞的內(nèi)側(cè)。筆者的想法是：既然輸尿管中上段結(jié)石在術(shù)中易于移位，最好主動讓其移到視野能見到的位置，從而提高碎石率。如果腎盂腔稍大，可通過放水減壓或使助手在患側(cè)腰下向上托舉腎臟，來顯露結(jié)石。若腎盂腔更大，則可能無法見到結(jié)石。本組14例手術(shù)未成功的病例中有13例腎積水大于25.0 mm，術(shù)中結(jié)石落入擴大的腎盂腔后，在視野中消失。所以積水重的患者并不適用于該體位。另1例未成功的原因考慮為患者男性、身高過高（191 cm），手術(shù)路徑長度超過了輸尿管鏡的工作長度（43 cm）。整體看82.7%的Ⅰ期碎石率的治療效果較為理想。從前景看，輸尿管鏡在這一手術(shù)中的缺點將被輸尿管半硬鏡和輸尿管軟鏡所克服。但考慮到手術(shù)成本及西南部地區(qū)經(jīng)濟相對落后，此手術(shù)方式仍是一個很好的選項。筆者認為，在輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時采用側(cè)斜頭低截石位，安全有效，提高了碎石的成功率，是輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的理想體位。

［1］ HENDLIN K， WEILAND D， MONGA M. Impact of irrigationsystems on stone migration［J］. Endourol， 2008， 22（3）: 453-458.

［2］ CHOW G K， BLUTE M L， PATTERSON D E， et al. Ureteroscopy: update on current practice and long term complications［J］. J Urol，2001， 165（2）: 71.

［3］ KNISPEL H H， KLAN R， HEICAPPELL R， et al. Pneumatic lithotripsy applied through deflected working channel of miniureteroscope: results in 143 patients［J］. Endourol， 1998，12（12）: 513-515.

［4］ MIRABILE G， PHILLIPS C K， EDELSTEIN A， et al. Evaluation of a novel temperture-sensitive polymer for temporary ureteral occlusion［J］. Endourol， 2008， 22（22）: 2357-2359.

［5］ 周高峰， 章傳華， 吳維， 等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)中是否聯(lián)合應(yīng)用NTrap網(wǎng)籃的療效比較［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2013， 19（6）: 621-623.

［6］ PARDALIAIS N P， PAPATSORIS A G， KOSMAOGLOU E V. Prevention of retrograde calculus migration with the Stone Cone［J］. Urol Res， 2005， 33（1）: 61-64.

［7］ 彭東毅， 黃凱， 尹光明， 等. 輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵導(dǎo)管與經(jīng)微創(chuàng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石療效比較［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2014， 20（12）: 1334-1336.

［8］ 夏國建， 韓躍輔， 謝江華， 等. 旁置4F輸尿管導(dǎo)管注水灌洗配合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效［J］.中國內(nèi)鏡雜志， 2014， 22（1）: 64-67.

［9］ LEE Y H， TSAI J Y， JIAAN B P， et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones［J］. Urol， 2006， 67（3）: 480-484.

［10］ MUGIYA S， OZONO S， NAGATA M， et al. Retrograde endoscopic management of ureteral stones more than 2 cm in size［J］. Urol，2006， 67（6）: 1164-1168.

（曾文軍 編輯）

Treatment of upper ureteral calculi by an ureteroscopy approach in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt

Shun-hui Yuan， De-lin Yang， Zhi-peng Li， Gui-hua Cao， Lu Yu， Chun-wei Ye， Wei-ming Wan
（Department of Urology， the Second Affi liated Hospital of Kunming Medical University， Kunming，Yunnan 650101， China）

ObjectiveTo evaluate the methods in treatment of upper urinary calculi in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt by an ureteroscopy approach. Methods From September 2009 to May 2015， 110 patients with upper ureteral calculi （after failed ESWL） were underwent holmium laser lithotripsy by a ureteroscopy approach in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt. Their clinical data and complications were analyzed retrospectively. Results Surgical effect of patients was satisfi ed with the success of gravel 91 patients， with a total rate of 82.7 % gravel. Conclusion Low-head lithotomy with right or left lateral tilt is a good body position to perform ureteroscopic lithotripsy for upper ureteral calculi. It is safe and effective.

low-head lithotomy with lateral tilt； ureteroscopy； upper ureteral calculi

R693.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.020

1007-1989（2016）08-0087-03

2016-02-22

楊德林，E-mail：ydelin@163.com