王金菊，尹玉芳，杜 松，于 崢， 楊 威△

(1.河南省中醫(yī)院，鄭州 450002;2.第二炮兵司令部門診部，北京 100085; 3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《婦科冰鑒》婦人胎產(chǎn)診療梳要*

王金菊1，尹玉芳2，杜 松3，于 崢3， 楊 威3△

(1.河南省中醫(yī)院，鄭州 450002;2.第二炮兵司令部門診部，北京 100085; 3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

清·柴得華《婦科冰鑒》博采先賢精華，和己見，詳列嗣育、胎前、臨產(chǎn)、產(chǎn)后諸癥并細(xì)為剖析，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到實(shí)用。嗣育應(yīng)待“男女完實(shí)”，不同孕期脈象有別，判別胞孕男女以孕5月后兩尺脈或母腹形態(tài)為憑。孕育以胎元為要，重視氣血周流，主戒房欲勞役，安胎以理脾疏氣為主，兼以清熱養(yǎng)血。產(chǎn)后以衰羸為本，諸邪易于干犯，需以形、證、脈參詳虛實(shí)、寒熱。

婦科冰鑒;診療特點(diǎn);嗣育;胎養(yǎng);產(chǎn)后調(diào)理

《婦科冰鑒》八卷，為清代柴得華(麗華)所撰，成書于乾隆四十一年(1776年)，原有清酒泉之育齡齋抄本藏于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)圖書館，后有影印本、點(diǎn)校本陸續(xù)出版。作者生平不詳，棄儒業(yè)醫(yī)，尤精婦科，因感慨古醫(yī)書多“論而不詳，語(yǔ)而不暢，或存論而遺脈，或有治而無(wú)方”，故博采前人精華，參與己見，撰成本書，設(shè)有月經(jīng)、經(jīng)閉、崩漏、帶下、積聚、嗣育、胎前、生育、產(chǎn)后、乳證、前陰、雜證12門，辨治強(qiáng)調(diào)化裁變通，不拘泥于一方一法，內(nèi)容豐富，編次詳明，熔理論探討與臨床經(jīng)驗(yàn)于一爐，具有較實(shí)用的臨證參考價(jià)值，茲梳理其養(yǎng)胎及產(chǎn)后的診療特點(diǎn)如下。

1 嗣育需男婦完實(shí)，診判有據(jù)

孕育、生產(chǎn)為女子要事，《婦科冰鑒》詳列嗣育、胎前和臨產(chǎn)諸癥，細(xì)為剖析其中不乏臨證實(shí)用的妙要之論。如從男女雙方析因不孕，男子有腎虛精滑、精冷精清、臨事不堅(jiān)、夢(mèng)遺、便濁等癥，女子有經(jīng)血、帶下、胞寒胞熱、體盛痰多等病，需“細(xì)審其因，按證調(diào)治”，無(wú)疾始望有孕。種子應(yīng)待“男女完實(shí)”，若孕育過(guò)早，育子脆弱不壽或孕而不育，符合優(yōu)生優(yōu)育原則。若逢“氤氳之時(shí)”，女子“氣蒸而熱，如醉如癡，有欲效不可忍之狀”，為“成胎生化之真機(jī)”，與現(xiàn)代排卵期基礎(chǔ)體溫升高類似。

對(duì)孕脈及孕之男女的判別，《婦科冰鑒》并不附議眾說(shuō)，體察方法可為臨證參考。本于經(jīng)旨，少陰脈動(dòng)甚、陰搏陽(yáng)別為有妊，脈動(dòng)滑利不散，兩尺搏指，久按不歇，與兩寸迥別，而且“脈滑疾不散，胎必三月;但疾不散，五月孕母”，“八九月后，血?dú)饬魃?，脈則和平，宛若無(wú)孕”，孕早、中、晚期的脈象變化昭然若揭。經(jīng)水不來(lái)5月后，“乳房升大，且有乳者”為孕，以此辨別假孕，甚為便捷。

稽考成男成女諸說(shuō)，如一日受男、二日受女，或受氣于左成男、受氣于右成女等，本書認(rèn)為多屬不經(jīng)之說(shuō)。判別胞孕男女，待5月后“男女形質(zhì)已具”，憑兩尺之脈，“左尺沉實(shí)為男，右尺浮大為女”，或依“向背不同，娠母腹形”，男胎面向母背，背脊抵腹，“其形中正高圓，如釜之狀”，女胎面向母腹，其足膝抵腹，“正大上小，如箕之形”，故“男腹如釜，女腹如箕”，臨證診斷的準(zhǔn)確度較高。胎動(dòng)男在三五月，女在四六月，仍需探討。

2 孕育以胎元為要，詳析諸癥

《婦科冰鑒》不從巢元方10月分經(jīng)養(yǎng)胎說(shuō)，認(rèn)為無(wú)分經(jīng)養(yǎng)胎之理，“胎受于胞中，則手足十二經(jīng)脈，其氣血晝夜周流，俱以擁養(yǎng)胎元”。書中強(qiáng)調(diào)妊娠后“須分房靜養(yǎng)”，恐合房妄動(dòng)相火致生胎毒，確為胎孕秘鑰，其他如謹(jǐn)戒飲食、慎節(jié)厚味、內(nèi)調(diào)七情、外避風(fēng)寒、勞逸勿過(guò)、起居安順以及滑胎者預(yù)補(bǔ)肝腎、“戒房欲，節(jié)勞役”已成安胎常識(shí)。

胎前用藥，《婦科冰鑒》強(qiáng)調(diào)“須時(shí)刻保護(hù)胎元，不致誤犯為要”，以理脾疏氣為主，兼以清熱養(yǎng)血，不偏執(zhí)于清熱、固腎兩論，注重“參合脈證，酌其適宜”。如脾虛有熱，以朱丹溪白術(shù)、黃芩為宜;腎乏水火，以趙養(yǎng)葵六味八味用善，“血虛脾痛者，非歸、芍養(yǎng)之不除;氣虛下墜者，必參、芪舉之始安;觸犯腰酸者，固之務(wù)需杜、續(xù);胎迫胸滿者，開之須借腹、蘇”，惟氣血、寒熱為其要。若胎萎不長(zhǎng)者，責(zé)之于“妊母稟賦虛羸，氣血虧弱”，治當(dāng)“培補(bǔ)中州”，大補(bǔ)氣血，方用六君子湯、八珍湯等，頗具參考意義。

柴得華臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，見識(shí)實(shí)用。如見妊娠惡阻，“輕者勿藥可愈，重者必須調(diào)理”，治法“惟求于胃，審其寒熱，辨其痰飲，或胃素虛，或氣攻沖，隨宜施治”。妊娠浮腫，“喘促屬肺，脹滿屬脾”，兒未成形者胎多損壞，五六月胎已成形者，多育兒手足軟而有疾。妊娠小便不利，視脈之有力無(wú)力，或養(yǎng)血清熱，佐以利水，或升補(bǔ)中氣。若胎死腹中，以“孕婦面舌之色”定生死，面赤舌青者子死，面青舌赤者母亡，面舌俱青、口角涎沫者母子難保。

3 產(chǎn)后以衰羸為本，諸邪干犯

人之稟賦不齊，勇怯各異。娠母強(qiáng)壯，胎元盛實(shí)，胎前、產(chǎn)后坦然無(wú)虞，若孕氣萎弱者，“胎前病必多”，母氣衰羸者，“產(chǎn)后疾迭見”。素本衰羸，或產(chǎn)久傷損、下血過(guò)多等，均致產(chǎn)婦氣血衰弱，或見胞衣不下、玉門不閉、血暈血脫諸癥，可于臨產(chǎn)“預(yù)服獨(dú)參湯，或十全大補(bǔ)湯一二劑”，預(yù)做防范。少壯血盛者產(chǎn)后半年行經(jīng)，常人乳子半歲至1歲內(nèi)月經(jīng)不行，若一兩年不行且無(wú)其他疾苦者為沖任脈虛，不宜用通經(jīng)藥物強(qiáng)通，但“健理中州，培補(bǔ)氣血”即可。

產(chǎn)后五臟皆虛，氣血虧損，諸邪易于干犯，若惡露時(shí)有瘀滯，風(fēng)冷乘虛襲身則變生諸癥。如產(chǎn)后頭疼，為陰血暴亡、孤陽(yáng)失守所致，動(dòng)血太多者治以八珍湯加蔓荊子;脈寸強(qiáng)尺弱者治以六味地黃湯加牛膝、五味子。產(chǎn)后腹痛，“血少者補(bǔ)養(yǎng)之，瘀滯者開逐之，食傷者消導(dǎo)之，風(fēng)寒乘于胞中者溫散之”，若數(shù)朝以內(nèi)，飲食如常，忽然腹痛、脈沉伏、四肢厥冷為惡血不盡，傷食裹血，須消導(dǎo)兼以行血，不可大補(bǔ)氣血。產(chǎn)后脅痛由瘀血凝滯、肝氣不暢所致，左痛為血滯，右痛為氣虛兼血弱，血滯者治以延胡索散，氣虛者用四君子湯加柴胡、青皮或八珍湯加肉桂。

產(chǎn)后腰酸痛為去血過(guò)多，三陰虧損治用八味地黃湯加杜仲、續(xù)斷;腰重墜刺痛為風(fēng)冷乘襲、瘀血滯于肝經(jīng)，治以佛手寄生湯溫散之。產(chǎn)后遍身痛屬榮血不足、風(fēng)寒外客者，趁痛散、人參養(yǎng)榮湯加黑姜主之;面唇色紫、身脹而痛屬停瘀者，以秦沒四物湯行瘀止痛。如產(chǎn)后發(fā)熱，或因亡血過(guò)多、飲食過(guò)傷、惡露不去、早起勞作、感冒風(fēng)寒等，因端甚多，“倘獨(dú)執(zhí)一熱，投以清涼，則禍如反掌矣”。即便新產(chǎn)感冒風(fēng)寒，當(dāng)以養(yǎng)血為主，佐以疏解，慎勿峻劑表散，主強(qiáng)賊自遁、血和風(fēng)寒消。若誤投峻散方藥，重則亡陽(yáng)，輕則惕瞤、郁冒、便秘、抽搐、昏迷，變證迭起。

產(chǎn)后氣血虧虛還可引發(fā)臟腑不和。因產(chǎn)后氣血虧虛、脾胃自弱最易傷食，“惟宜助健脾氣，佐以消導(dǎo)”，六君子湯加味即可。產(chǎn)后便秘者不可輕易導(dǎo)下，致傷元?dú)?，宜滋陰養(yǎng)血，血旺津回則便自通利，方用四物湯重用當(dāng)歸，加大肉蓯蓉、火麻仁之類。若陽(yáng)旺陰衰、筋脈瘈疭，病在肝脾兩臟，當(dāng)以養(yǎng)陰為主，不應(yīng)以補(bǔ)脾為要，方用鉤藤八珍湯或鉤丹四君湯。若產(chǎn)后陰血虧虛、心氣怯弱或敗血沖心，常見驚悸、恍惚、譫狂、煩躁、郁冒等神志失守病癥，治以養(yǎng)血安神為主，使血足而神歸所藏舍。

《婦科冰鑒》強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后諸證也有虛實(shí)之殊，不可偏執(zhí)于朱丹溪溫補(bǔ)、張從正清涼，如證發(fā)壯熱、色見紅赤、脈自沉實(shí)滑數(shù)之類為實(shí)證、熱證，證喜暖、色見黃白、脈息虛弱細(xì)遲之類為虛證、寒證，“能于形、證、脈三者參詳”方以萬(wàn)全。書中還附有回生丹、產(chǎn)后十八論神驗(yàn)方(紅花、官桂、干姜、熟地、當(dāng)歸、莪術(shù)、蒲黃、赤芍、黑豆)，均按不同孕產(chǎn)癥狀，以成藥加藥引調(diào)服或煎制靈活化裁，功能養(yǎng)血祛瘀行滯，可供參考備用。

《婦科冰鑒》仿《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》體例與主張，各門首論病情癥狀，次以八綱辨證，詳于脈法、癥狀、方藥，共載醫(yī)論166條，錄方224首。書中論博采先哲精言，遣方用藥中正平和，實(shí)用易記，可謂集萃之作，其對(duì)嗣育、胎養(yǎng)、產(chǎn)后調(diào)理的診療經(jīng)驗(yàn)可為今人借鑒。

［1］柴得華.婦科冰鑒［M］.于崢，魏民，楊威，點(diǎn)校.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012.

［2］吉林省中醫(yī)管理局，長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院.吉林省中醫(yī)古籍聯(lián)合目錄［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1987:89.

［3］余瀛鰲，傅景華.中醫(yī)古籍珍本提要［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1992:306-307.

［4］陳榮，熊墨年，何曉暉.中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)語(yǔ)集成(上冊(cè))［M］.中醫(yī)文獻(xiàn)，北京:中醫(yī)古籍出版社，2007:519.

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2016-02-17

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目(YZ-1426)-人體形質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能氣化的藏象理論研究

王金菊，女，助理研究員，從事中醫(yī)婦科的臨床和研究。

△通訊作者:楊 威(1968-)，女，研究員，從事五運(yùn)六氣、藏象理論、生命節(jié)律研究，Tel:010-64089056。