張 靜 張劍虹 沈 璐

(上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院分院眼科，上海 200081)

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老年糖尿病視網(wǎng)膜病變患者白內(nèi)障術(shù)后早期激光治療的療效

張 靜 張劍虹 沈 璐

(上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院分院眼科，上海 200081)

目的 探討老年糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后早期光凝治療的效果。方法 對(duì) 83例136眼老年DR患者白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后根據(jù)眼底熒光造影(FFA)的DR分期，早期予局限性視網(wǎng)膜光凝格柵樣光凝或標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝。結(jié)果 術(shù)后隨訪1年，視力提高45眼(33.1%)，不變75眼( 55.1%)，下降 16眼 (11.7%)，總有效率88.2%。術(shù)后2 w～1個(gè)月內(nèi)激光治療，效果明顯。結(jié)論 白內(nèi)障術(shù)后合理及時(shí)地進(jìn)行光凝治療，能有效控制DR進(jìn)展，改善視功能，穩(wěn)定視力，并提高患者的生活質(zhì)量。

白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)；糖尿病視網(wǎng)膜病變；激光治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病常見(jiàn)的致盲性眼部并發(fā)癥。隨著糖尿病的進(jìn)展和患者壽命的延長(zhǎng)，幾乎所有患者均會(huì)罹患不同程度的DR。糖尿病患者致盲的主要原因是白內(nèi)障和DR，且糖尿病患者患老年性白內(nèi)障較同年齡非糖尿病患者早。白內(nèi)障的存在常常會(huì)妨礙糖尿病患者接受眼底檢查和激光治療。因此，臨床上通常需要先行白內(nèi)障手術(shù)，以期為DR的治療提供更直接的途徑。然而，對(duì)于DR患者白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)及提高，根本上依然取決于對(duì)DR的控制。及時(shí)有效的激光治療是阻止和延緩DR發(fā)展的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2013年1月至2014年6月行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)、經(jīng)常規(guī)眼底熒光造影(FFA)確診有不同程度DR的患者共83例136眼，包括男37例56眼，女46例80眼。采用局限性和標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝治療DR，其中非增殖性DR(NPDR)98眼，增殖性DR(PDR)38 眼；合并黃斑水腫18眼。入選患者的年齡55～80(平均68.3)歲，所有患者均經(jīng)內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病(T2DM)。術(shù)后1 w行FFA，治療時(shí)間為術(shù)后2 w～1個(gè)月，其中32眼在白內(nèi)障術(shù)前曾接受視網(wǎng)膜光凝治療。

1.2 白內(nèi)障手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均接受A/B超檢查以排除玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離。因老年糖尿病患者的血糖控制比較困難，建議患者在內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下，血糖控制在10 mmol/L以下較為穩(wěn)定的水平。由臨床上行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)5年以上的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

1.3 激光方法 所有患者均在術(shù)后常規(guī)接受眼底檢查并在術(shù)后1～2 w行FFA和OCT檢查，根據(jù)FFA結(jié)果制定激光治療方案。參照《國(guó)際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑部水嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》：對(duì)伴有臨床意義的黃斑水腫(GSME)的輕到中度NPDR行532 nm激光局灶性光凝和格柵樣光凝；對(duì)于重度NPDR以及PDR分3～4次行全視網(wǎng)膜光凝；對(duì)其中伴有CSME的DR，先行黃斑部局灶性光凝和格柵樣光凝，再行全視網(wǎng)膜光凝。每個(gè)眼可行1 000～1 200點(diǎn)，二個(gè)激光點(diǎn)間隔1、2～1個(gè)光斑距離。融合的激光點(diǎn)打在有新生血管的區(qū)域。光凝范圍：視盤(pán)上、下、鼻側(cè)1 DD至赤道壺腹部，黃斑顳側(cè)1 DD外至赤道壺腹部。激光參數(shù)：光斑直徑在后極部為100～200 μm，在中周部為250～300 μm；曝光時(shí)間：0.1～0.5 s；光斑反應(yīng)：明顯灰白色反應(yīng)(3級(jí)光斑)；能量100～500 mW；光凝間隔時(shí)間：1 w，一般在4～6 w內(nèi)完成，光凝后繼續(xù)隨訪。激光治療后每2 w復(fù)查視力及眼底照相及OCT，3個(gè)月后復(fù)查FFA，對(duì)新生未退和尚存大片無(wú)灌注區(qū)者追加光凝(20眼)。半年后不定期隨訪，隨訪時(shí)間至1年。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①視力：有效：視力提高兩行或以上；無(wú)效：視力下降兩行或以下；②眼底檢查：有效：眼底視網(wǎng)膜水腫、滲出減少，出血部分或完全吸收；無(wú)效：眼底視網(wǎng)膜水腫、滲出增多，出血無(wú)吸收；③FFA：有效：視網(wǎng)膜新生血管或無(wú)灌注區(qū)部分或全部消退；無(wú)效：視網(wǎng)膜新生血管或無(wú)灌注區(qū)增多〔1〕。

2 結(jié) 果

所有83例136眼經(jīng)光凝治療后隨訪1年，視力提高45眼(33.1%)，視力不變75眼(55.1%)，視力下降16眼(11.7%)，總有效率為88.2%。NPDR患者視力提高40眼(40.1%)，視力不變53眼(54.1%)，視力下降5眼(5.1%)；PDR患者視力提高5眼(13.2%)，視力不變22眼(57.9%)，視力下降11眼(28.9%)。FFA檢查示視網(wǎng)膜水腫，新生血管大部分萎縮，出血、滲出部分吸收，光凝斑清晰。

3 討 論

DR和白內(nèi)障是引起糖尿病患者視力下降的主要原因，二者往往同時(shí)存在，積極治療兩種病變對(duì)改善患者的視力有很大幫助。激光視網(wǎng)膜光凝包括全視網(wǎng)膜光凝、局灶性光凝和格柵樣光凝，是治療DR的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，可以降低約50%的DR造成的嚴(yán)重視力下降〔2〕。視網(wǎng)膜光凝可破壞光感受器，導(dǎo)致內(nèi)層視網(wǎng)膜含氧量增加，繼而引起血管收縮，從而使視網(wǎng)膜血流減少而減少滲漏。另一方面，光凝導(dǎo)致的視網(wǎng)膜色素上皮損傷可促進(jìn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)皮增殖，后者也有利于內(nèi)層血-視網(wǎng)膜屏障的修復(fù)。再次，光凝可清除無(wú)功能的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，增強(qiáng)外層血-視網(wǎng)膜屏障，促進(jìn)液體流向脈絡(luò)膜。最后，光凝可通過(guò)減小血管總面積而降低視網(wǎng)膜滲漏量。白內(nèi)障術(shù)后血-視網(wǎng)膜屏障破壞和炎癥刺激會(huì)加重DR，掌握合并白內(nèi)障的DR在白內(nèi)障術(shù)后進(jìn)行光凝治療的時(shí)機(jī)十分重要〔3〕。有報(bào)道稱(chēng)白內(nèi)障術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)DR可出現(xiàn)明顯進(jìn)展〔4〕。為了提高激光治療療效，治療中我們體會(huì)到：白內(nèi)障術(shù)式選擇超聲乳化，時(shí)間短、損傷小、炎癥反應(yīng)輕，為激光贏得了時(shí)間；術(shù)中皮質(zhì)抽吸干凈，后囊剖光，降低后發(fā)障的發(fā)生率，確保后囊完整；人工晶體選擇大，直徑6～6.5 mm為宜，減少人工晶體光學(xué)部與周邊部視網(wǎng)膜發(fā)生相差，造成激光治療的盲區(qū)；撕囊口直徑應(yīng)以6 mm左右為宜，以防止囊袋收縮綜合征，并為后續(xù)的檢查及治療留出足夠大的光學(xué)區(qū)。鑒于預(yù)防激光治療過(guò)程中的感染風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇在白內(nèi)障傷口愈合后2～4 w行激光治療。

1 齊惠君，黎曉新，孫心銓.糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001；19(2)：96-8.

2 美國(guó)眼科學(xué)會(huì).眼科臨床指南〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：194-7.

3 張承芬，張惠蓉.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：135-6.

4 李國(guó)培，張剛平，朱 敏，等.白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)后的糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療〔J〕.國(guó)際眼科雜志，2007；7(3)：806-7.

〔2015-07-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

張劍虹(1961-)，女，主任醫(yī)師，主要從事白內(nèi)障、青光眼、眼底病研究。

張 靜(1969-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事白內(nèi)障、青光眼、眼底病研究。

R77

A

1005-9202(2016)20-5109-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.081