應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院（湖北，432400）　　彭慕斌　彭應(yīng)濤　指導(dǎo)　彭景星

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《吳鞠通醫(yī)案》溫法運用初探

應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院（湖北，432400）彭慕斌彭應(yīng)濤指導(dǎo)彭景星

摘要：本文通過分析吳鞠通運用桂枝湯、黃土湯及四逆湯的辨證要點，以及加減運用規(guī)律，探討其溫法的遣方用藥特色。

關(guān)鍵詞：吳鞠通醫(yī)案溫法臨床運用

清代溫病大師吳鞠通，所著《溫病條辨》（以下簡稱《條辨》）從三焦立論，詳述溫病治法，已獲廣大學(xué)者贊評。所著《吳鞠通醫(yī)案》（以下簡稱《醫(yī)案》）亦多獨到之處，其放膽運用溫?zé)岱剿?，尚未引起學(xué)者重視?！夺t(yī)案》載病案373例，用溫藥達(dá)262例，占三分之二，其中有70余例分別應(yīng)用桂枝、四逆、黃土、霹靂散及含有良姜、干姜、肉桂、川椒、吳萸、附子等溫?zé)峥嘣锏乃幬铮藗冎蛔⒅仄渲螠?，而忽略其治寒。本文從《醫(yī)案》運用桂枝湯、黃土湯、四逆湯之規(guī)律略抒已見，以示吳氏擅用溫?zé)岱剿幹厣?/p>

桂枝湯演變求溫煦

桂枝湯由桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗組成。方中桂枝為治太陽病，發(fā)熱、惡寒之主藥。因脈浮汗出，故用白芍?jǐn)筷幾o(hù)營，生姜佐桂枝以解表，大棗佐芍藥以和里，甘草和諸藥。柯琴：此為仲景“滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。凡頭痛發(fā)熱惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此?！盵1]因該方偏于辛溫，適用于虛寒性體質(zhì)。凡表實無汗，熱盛口渴脈數(shù)之證，不宜使用，運用時需恪守這一原則，庶免“桂枝下咽，陽盛則斃”之弊。

吳氏于《醫(yī)醫(yī)病書》僅言桂枝“氣味辛溫?zé)o毒。枝有暢茂條達(dá)之義，行陽氣，利關(guān)節(jié)，補中益氣之要藥，用處最多”[2]60。近賢冉小峰稱桂枝湯“為和劑之主干方”，且盛贊“桂枝和而不烈，剛而不燥，不啻配合良好之溫煦暖營，興奮體工之妙劑，無論其它，即此一味，已深得和劑之真髓”[3]74。

吳氏《醫(yī)案》運用桂枝湯，常依病情斟酌藥量，極為靈活。如傷寒門吳氏“頭項強(qiáng)痛而惡寒，脈緩有汗，太陽中風(fēng)”案[4]43，方用桂枝三錢，炙甘草二錢，白芍二錢，生姜三錢，大棗二枚。水五杯，煮二杯，頭杯即啜熱稀粥一碗，令微汗佳。此屬運用常例。

又如肝風(fēng)門章氏，七十二歲，病少陽頭痛，經(jīng)治諸癥向安，尚余“太陽微風(fēng)（惡風(fēng)自汗）”[4]52，其方用桂枝二錢，炒白芍二錢，炙甘草八分，生姜二片，大棗一枚。另加半夏三錢，廣皮二錢。因高齡上盛下虛之體，故僅以輕劑小和之。又如暑溫門吳某“先暑后風(fēng)，大汗如雨，惡寒不可解，先服桂枝湯一帖，為君之桂枝用二兩，盡劑，毫無效驗；次日用桂枝八兩，服半帖而愈”[4]7。兩案比較，藥量懸殊，雖桂枝用量過重，但有白芍、甘草、大棗參其間，仍不失溫煦之性。

桂枝湯本為和營衛(wèi)，調(diào)陰陽之方。若藥味稍事演變，方名有異，主治則不相同。如桂枝湯倍芍加飴，即小建中湯，乃甘溫補虛之方。徐洄溪謂其“治陰寒陽衰之虛勞”（《蘭臺軌范》卷首）?！稐l辨·下焦》34條，用于溫病愈后，面色萎黃，舌淡，不欲飲食之證，謂“小小建其中焦之陽氣”[5]388。該方《醫(yī)案》用之較多。

如虛勞門錢某病胃痛，經(jīng)“和絡(luò)”、“通補脾胃兩陽”之治，諸癥向安。吳氏為其擬“備用方”一首。案曰：“陽虛之體質(zhì)，如冬日畏寒，四肢冷，有陽微不及四末之象，服此方五、七貼，以充陽氣。（藥用）桂枝四錢，炙甘草三錢，生姜五錢，白芍六錢，大棗三枚，膠飴一兩。”[4]71此固本葉氏“理陽氣當(dāng)推建中”[6]之論，且可視為吳氏運用小建中湯之范例。此外，如張某之“宗氣受傷”[4]46、施某之“先天不足”[4]69之證皆用之，符合仲景“凡元氣已傷，而病不愈者，當(dāng)與甘藥”[6]之訓(xùn)。

此外，如桂枝湯加附子治體表陽虛之“太陽中風(fēng)漏汗”[4]41；桂枝湯加龍牡治脈細(xì)之“久遺”[4]72；加肉桂“峻補沖陽”[4]82；合小柴胡湯治“伏暑內(nèi)發(fā)，新涼外加”之身熱脅痛[4]18；合青蒿鱉甲湯領(lǐng)“伏暑似瘧”[4]11之邪外出；合二甲復(fù)脈湯治“不惟陰不充足，即真陽亦未見其旺也”[4]3之暑溫。凡此種種，皆未離桂枝湯之溫煦作用。

黃土湯退柔振陽氣

黃土湯由灶心黃土、附子、甘草、生地、白術(shù)、阿膠、黃芩組成，為仲景治下血、先便后血之遠(yuǎn)血，亦主吐衄之方。吳氏《條辨》自注：“此方則以剛藥健脾而滲濕，柔藥保肝腎之陰而補喪失之血?！盵5]404冉小峰謂“妙在附子一味，溫下以鼓中”[3]289，“灶心土鼓之運脾（陽）”[3]289，為“調(diào)脾腎以攝血之總方”[3]289。此與唐容川“氣陷則陽陷，故用附子以振其陽”[7]之論，堪稱交相輝映。

該方本寒溫兼施，剛?cè)峄?jì)之方。吳氏當(dāng)時所歷之病，多系“小腸寒濕”[4]80，但恐剛藥為滋膩所束縛，故運用時多去柔藥，且以辛香燥烈，走而不守之蒼術(shù)易白術(shù)，復(fù)加干姜、花椒炭等純剛之品，溫脾腎而復(fù)血液之統(tǒng)攝。

如陳某因寒濕糞后便血[4]81，醫(yī)者誤補誤涼，致胃口傷殘，左脅肝部臥不著席，得油食則寒戰(zhàn)，見證叢雜，與黃土湯去柔藥，用（初三日方）灶中黃土四兩，云苓五錢，熟附子三錢，生蒼術(shù)三錢，干姜二錢，川椒炭三錢，香附三錢，益智仁三錢，廣皮三錢，枳實四錢，生姜三錢。服藥7劑，諸癥皆效。因患者“寒濕痰飲為病”[4]81，于7個月后（丙戌正月初五日），復(fù)病小腸寒濕之“糞后便紅”[4]82，故治仍于方中去滋陰助濕諸柔藥，加桂枝、茯苓、苡仁，重伐腎邪以滲濕通陽。由于陽復(fù)氣行濕去，不止血而血止矣。

又如福某病風(fēng)水[4]80，服藥143帖病始安。因不遵“忌口”之囑，于夏熱時恣食冰浸水果，自8月后，糞后大下狂血，每次有升余之多。久病虛寒之體，復(fù)恣食生冷以傷脾腎之陽，血失統(tǒng)攝而狂下，治以黃土湯去柔藥，每劑黃土用一斤，附子用六錢至一兩，他藥稱是，服至90余帖始大愈。

該案長期服用剛燥大熱之藥，實駭人聽聞，可參吳氏重用石膏治趙某熱性“留飲”案[4]154以釋懷。趙案歷時11月，經(jīng)83診，34診時，因“晚食倒飽”而停用石膏數(shù)日，熱勢復(fù)熾，后仍加用石膏。從而可推斷該案治療中途，必有停溫觀察之舉。因吳氏既非“盲醫(yī)”，亦非孟浪行險之輩，其大投溫?zé)崴幠瞬∏樗琛?/p>

四逆湯加味消陰翳

四逆湯由甘草、干姜、附子組成，加重干姜，即通脈四逆湯。此乃仲景回陽救逆之代表方，以四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脈沉遲微細(xì)為辨證要點。由于寒邪深入于里，陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰，非純陽之品，不能破陰凝而復(fù)陽氣。附子大辛大熱，壯腎陽而袪寒邪，回元陽而救厥逆，為方中主藥。因腎陽虛不能溫煦脾陽，故輔以大辛大熱，守而不走之干姜。且干姜助附子壯腎陽，附子助干姜溫脾陽，共奏“益火之源，以消陰翳”之功。近賢章次公謂：“應(yīng)用附子之目的，在振起功能之衰減，故病必具有功能衰減之癥狀，譬如脈現(xiàn)沉微、遲弱等象，心臟功能疲憊已甚，用附子可以振起之?！盵8]125該論頗具新義。

吳氏所論之“寒癘”，系濕燥寒三陰邪，與“穢濁異氣相參”[4]29而成。故其主治薈萃剛燥苦熱諸藥，重用芳香逐穢，意在“急溫臟真，保住陽氣”[4]30。

《醫(yī)案》中燥門僅載“直中燥邪”案2例，皆用剛燥苦熱，扶陽抑陰之峻劑。如張某中“燥金之氣，直入于里”[4]31，六脈全無，僵臥如死，四肢逆冷，腹痛轉(zhuǎn)筋。與通脈四逆湯溫經(jīng)回陽；更加川椒、吳萸、公丁香大熱芳香之藥，驅(qū)穢濁之邪，溫臟真以保陽氣。服藥后陽回脈出一晝夜。因患者素有積冷之“陽弱體寒”，病雖新愈，因食粥太早，復(fù)中宛如前癥，遂于前方更加重溫?zé)崴?，?qū)逐陰霾以復(fù)陽氣。又如顧某“直中燥氣”[4]31，嘔少瀉多，四肢厥逆無脈，目開無語，睛不轉(zhuǎn)等一派凝寒痼冷危癥，治同上案之溫經(jīng)回陽，芳香逐穢。因瀉多傷正，故加人參補中氣之虛，挽元氣之脫。

吳氏已聞“世人以予藥為熱不可服”[4]137之非論，因他學(xué)驗俱豐，成竹在胸，不為所動，且亦深知誤用剛燥熱藥之弊，如頭痛門季某，病少陽頭痛，吳氏有“無奈盲醫(yī)不識，混用辛溫，反助少陽之火，甚至有用附子之雄烈者”[4]105之斥責(zé)。指出較多病“皆誤用大熱純陽之累”[4]109及“大辛大熱”[4]59致傷諸說。故《醫(yī)案》多處有“剛燥不可久任”[4]28、“藥太陽剛，不可再用”[4]142之戒。從而可知其大用溫?zé)?，皆病情必須如此者?/p>

如郭某病寒濕（頗似《條辨·中焦篇》48條之濁陰凝聚，陽傷腹痛），“誤用硝黃，致濁陰蟠踞，堅凝如石”[4]125，治以干姜、附子、桂枝、花椒、草果、小茴香等大隊剛燥溫?zé)嶂?，謂病勢沉悶，“茍非重剛，何以直透重圍”[4]125？此誠道出運用溫法之真諦。

上述僅《醫(yī)案》運用溫法之一斑。作為溫病學(xué)家，能放膽大用四逆、理中、霹靂散溫?zé)釀傇镏T方，且令其大劑久服，屢起沉疴，與善用正陽四逆湯、回陽急救湯諸溫?zé)岱絼┲展?jié)庵相比，有過之而無不及，惜其未能引起醫(yī)學(xué)界充分關(guān)注。但大熱純剛之藥，最傷真陰，乃不得已然后用之，須中病即止，勿使過劑。何廉臣有“陽雖回而陰竭亦死”[9]之誡，故不可不慎！

吳氏早年著《條辨》之用辛涼養(yǎng)陰，其后嬗變?yōu)榇笥脺責(zé)?，因閱歷深，學(xué)問與年俱進(jìn)，而晚年重視陽氣。他據(jù)“人非陽氣不生活”[2]25之古說，于《醫(yī)醫(yī)病書》謂：“竊思陰苦有余，陽苦不足”[2]23，特撰“陽大陰小”[2]22、“陰常有余陽常不足”[2]23諸論，并考乃“三元氣候不同，醫(yī)要隨時變化”[2]4諸理論。且回憶其“一人之身，歷中元則多火癥，至下元則多寒癥、燥癥”·之事實，足證其學(xué)術(shù)之嬗變有理有據(jù)。

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Exploration on Application of Warming Therapy in WUJu-tong'sMedicalCases

PENG Mu-bing, PENG Ying-tao, PENG Jing-xing(Director)
（Ying Cheng Chinese Medicine Hosptial, Hubei 432400, China）

Abstract：This essay is to analyze key points of WU Ju-tong's differentiation diagnosis in Guizhi Tang, Huangtu Tang，Sini Tang，regulations of prescriptions changes and application, medicinal herbs characteristics on his relic recipes of warming therapy.

Key words：WUJun-tong'smedicalcases; warming therapy; clinical application

中圖分類號：R249.2／.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-4737（2016）02-0020-03

收稿日期：（2015-09-21）