上海醫(yī)藥大學(xué)（上海，201203）　王慶其

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學(xué)習(xí)仲景用附子的臨床體會*

上海醫(yī)藥大學(xué)（上海，201203）王慶其

摘要：作者較為系統(tǒng)地整理了張仲景運(yùn)用附子的臨床經(jīng)驗(yàn)，包括附子的功用、配伍規(guī)律、用量、禁忌，結(jié)合作者學(xué)習(xí)仲景用附子的點(diǎn)滴體會加以論述。

關(guān)鍵詞：張仲景附子臨床經(jīng)驗(yàn)

明代醫(yī)家張介賓把“附子、人參、熟地、大黃”稱為“藥中四維”，其中“附子、大黃，為壺中大將軍”。同時(shí)又說：“人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也。”近代醫(yī)家惲鐵樵善用附子，他說：附子最有用，亦最難用。因?yàn)殡y用，所以很多人不敢用，其實(shí)只要我們掌握它的主癥、配伍、劑量、煎服法，就能發(fā)揮很大的療效。

附子為毛莨科多年生草本植物烏頭的側(cè)根。烏頭與附子是附根與主根之間的關(guān)系。明代《彰明附子論》：“附子之品有七實(shí)，本同而末異，初種之小者為烏頭（也就是主根為烏頭），附烏頭而旁生者為附子，又左右附而生者為鬲子，又附而長者為天雄（長在主根的下面），又附而尖者為天佳，又附而上者為側(cè)子，又附而散者為漏藍(lán)子。”根據(jù)其生長部位的不同，在古代有不同的名稱，這些現(xiàn)代已經(jīng)不用。現(xiàn)代臨床只分附子、烏頭，所謂鬲子、天雄、側(cè)子、漏藍(lán)子都可以統(tǒng)稱為附子。按照《中華本草》中將附子的炮制分為四種：白附片是用食鹽和鹵水混合液浸泡后的附子，晾曬至表面有食鹽結(jié)晶附著，成為“鹽附子”；黑附片，又叫黑順片，是白附片加黃糖和菜油制成調(diào)色劑染成茶色，再以清水漂洗至不再麻舌，取出蒸透曬干，即成；淡附片是取附子洗凈，浸入食用膽巴水溶液及鹽，再漂盡鹽，加甘草、黑豆，水煮透曬干；炮附片是取砂用武火炒熱，加附片炒至微黃。炮制后烏頭堿大部分被破壞，有顯著的強(qiáng)心作用，但鎮(zhèn)痛作用減弱。烏頭的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，如果劑量過大可以出現(xiàn)心律失常。各種炮制方法均能使附子的生物堿含量下降，而雙酯型生物堿的含量是決定其毒性大小的主要因素[1]。

張仲景用附子共34方，其中《傷寒論》20方，《金匱》14方。以附子命名者18方，方名中無附子者16方。34方中，生用去皮者8方，炮用去皮者13方，炮用者12方[2]?，F(xiàn)在臨床用經(jīng)過炮制的附子，張仲景書中生用者，取其辛溫雄烈之氣以急救回陽，治療陰寒嘔利，脈微欲絕，陰盛格陽，陽亡陰竭等危證。應(yīng)用時(shí)或與生姜配伍（生姜可以解毒），或久煎以制毒性。一般陽虛重癥生用、重用，陽虛輕癥炮用、輕用，內(nèi)服一般宜制用，外用一般用生品。

附子的功效

1.回陽救逆

代表方四逆湯，治療“下利清谷不止，身疼痛”;通脈四逆湯，治療“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕者”，這里的熱是假熱，內(nèi)真寒外假熱;白通加豬膽汁湯也是治療此類病癥?！侗静萁?jīng)讀》說：“附子味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一藥品?！标愋迗@認(rèn)為：“附子味辛性溫，火性迅速，無處不到，故為回陽救逆第一要藥?！爆F(xiàn)代研究顯示，附子有強(qiáng)心作用，以及抗心肌缺血缺氧作用。章次公先生善用附子，他說“仲景是發(fā)明熱病心力衰竭的第一人”，回陽救逆用附子有抗休克作用。附子經(jīng)過加熱處理之后，其毒性僅為原來的1/200，但其強(qiáng)心作用不被破壞。其強(qiáng)心的有效成分為去甲烏頭堿，可以改善外周及冠脈血液循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排出量，擴(kuò)張周圍血管，降低外周阻力。

2.溫陽利水

水為陰邪，陽虛之人氣化失司，水液滯留，通過溫陽加強(qiáng)氣化達(dá)到利水的作用。如對于脾腎陽虛，不能化氣制水，上逆凌心所致的“心下悸，頭眩身瞤動，振振欲僻地者”，真武湯主之。真武湯就是治療腎陽虛，水液上逆凌心的重要方劑。有強(qiáng)心作用，右心衰竭的病人下肢浮腫，下肢淤血，可用此方。如果加苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽效果較好?！督饏T要略·水氣篇》載：“水之為病，其脈沉小者……宜麻黃附子湯?！薄按髿庖晦D(zhuǎn)，其氣乃散?！薄按髿狻敝冈?dú)?，“氣”指水氣、邪氣。元?dú)庖徽?，使水氣得以轉(zhuǎn)化。臨床上胸水、腹水或者下肢浮腫，大多屬于陽虛，或者腎虛，或者脾腎陽虛，或者肺脾腎陽虛，這種情況加入附子溫陽利水，或者桂枝通陽利水效果很好。古代文獻(xiàn)記載“附子主逐水也”，并不是說附子有利水的作用，而是附子通過溫陽達(dá)到利水的效果。朱丹溪認(rèn)為：“肥人多濕，亦宜少加附子以行經(jīng)?！碧禎裰w的高血壓、高血脂等代謝能力差的病人，對葡萄糖耐量下降，舌苔白厚膩，舌苔水滑，舌體胖大，加入附子起到利水濕，溫經(jīng)化痰濕的作用。

3.逐寒止痛

雖然附子止痛沒有烏頭好。但是《金匱》中治療風(fēng)濕的方劑都用附子，因此它對風(fēng)濕痛的治療比較好。桂枝加附子湯治療“身體疼痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”；白術(shù)附子湯治療前證伴小便不利者；甘草附子湯治療“骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”；桂枝芍藥知母湯治療“諸肢節(jié)疼痛”者。因此仲景治療身體煩痛、脅下痛、胸痛、腹痛、頭痛、痛經(jīng)時(shí)都要用附子。現(xiàn)代研究：附子吸收后對感覺神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)有麻醉作用，對黏膜、皮膚神經(jīng)末梢先興奮后麻痹，故有明顯的鎮(zhèn)痛作用。因此我在臨床治療血管性神經(jīng)疼痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛，先用活血止痛的藥物，如延胡索、失笑散等，效果不好可以加入附子提高療效，如果太熱加知母，祛性取用。

4.益火消陰

“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”，“少陰病，口中和，其背惡寒者”，“婦人妊娠……腹痛惡寒，少腹如扇”。《金匱》用附子益火消陰，散寒止痛。張?jiān)兀骸案阶?，溫暖脾胃，除脾濕胃寒，補(bǔ)下焦之陽虛?！敝饕谙陆埂Ｒ话阃飧泻坝寐楣?，內(nèi)有真寒用姜附，這是仲景的經(jīng)驗(yàn)。張山雷：“附子本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥。外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！彼J(rèn)為外寒內(nèi)寒都可用，起到溫陽通經(jīng)的作用。北京醫(yī)院張之南認(rèn)為：附子對垂體腎上腺皮質(zhì)功能有興奮作用，可以治療慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的阿迪森氏癥、席罕氏病等。西醫(yī)用激素，中醫(yī)用溫元陽、通行十二經(jīng)脈的附子治療。

5.溫通散結(jié)

由陰寒內(nèi)盛而導(dǎo)致的寒濕，可用附子。《金匱》附子粳米湯治療“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿嘔吐”，粳米健脾，附子溫陽散寒；大黃附子湯治療“脅下偏痛發(fā)熱，其脈緊弦”；薏苡附子敗醬湯治療腸癰，腸癰即為闌尾炎、闌尾膿腫。我用薏苡附子敗醬散治療盆腔炎、盆腔積液，效果滿意。此病病機(jī)往往寒熱交錯(cuò)，用薏苡仁消癰散結(jié)，附子辛熱，辛者能散結(jié)?！督饏T》中治療腸癰尚未形成用大黃牡丹湯，腸癰已經(jīng)化膿用薏苡附子敗醬散，臨床多兩者合用，采用保守治療闌尾炎持續(xù)三天形成的闌尾包塊。我曾用兩方合用治療闌尾炎包塊效果很好。闌尾炎超過三天就不能開刀，否則容易形成粘連，中醫(yī)此時(shí)可以發(fā)揮作用。通過寒熱并用，消癰散結(jié)，最終控制病情?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》張錫純講：“《金匱》大黃附子細(xì)辛湯誠為開結(jié)良方，愚賞用以治腸積腹疼者甚效?！贝簏S蕩滌腸胃，附子、細(xì)辛都是辛味，辛者能散結(jié)。

6.溫臟安蛔

代表方烏梅丸。仲景用此方治療蛔厥。五味俱備，雜合以治，其中附子、細(xì)辛可以麻醉蛔蟲，最終排出體外。用烏梅丸加減治療阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎有很多報(bào)道。這些病的病機(jī)大多屬于寒熱交錯(cuò)，較為復(fù)雜，用烏梅丸加減有一定治療效果。

要之，附子有六大功用：回陽救逆，為強(qiáng)心回蘇要藥，治心力衰竭；助陽祛濕，為風(fēng)寒鎮(zhèn)痛藥，治痛風(fēng)、寒濕痿躄拘攣；通陽止痛，治胸痹、心痛、疝痛、神經(jīng)痛；扶陽止瀉，治虛寒泄瀉，完谷不化；溫陽利水，治陽虛水腫，痰飲喘嗽；強(qiáng)陽攝陰，治腎陽衰微，機(jī)體功能衰退。

附子應(yīng)用的主要指征：①畏寒，四肢厥冷；②脈沉、遲、微、細(xì)；③舌質(zhì)淡，或舌質(zhì)紫暗，舌體胖，舌苔白膩或白滑。參考指征：①精神不振，但欲寐；②下利清谷，小便清長；③面色蒼白，汗出脈沉；④口不渴或渴喜熱飲不多；⑤腰膝酸冷，下肢浮腫；⑥關(guān)節(jié)冷痛。吳佩衡老中醫(yī)用附子16字訣：身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言。

附子的配伍運(yùn)用

1.附子加干姜

功能回陽救逆，代表方四逆湯。主治少陰病寒化證，脈微細(xì)，但欲寐，自利口渴，四肢厥逆者。明·戴原禮《證治要訣》載：“附子無干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補(bǔ)命門?！标愄K生先生說：“干姜加附子，增強(qiáng)回陽之功，用治心力衰竭?！庇么髣┝扛阶颖仨毰涓山蛏?∶1），回陽救逆加干姜，溫經(jīng)散寒加生姜。一方面兩者可以相得益彰，另外姜可以解附子毒性?，F(xiàn)代臨床用治中毒性休克、心肌梗塞、急性胃腸炎等。我曾治一慢性腹瀉案，患者腹瀉多年，消瘦面黃，神疲乏力，大便溏薄，手腳冷，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。此脾腎陽虛，化源不足。處方：干姜、附子、炒白術(shù)、黨參、黃芪、薏苡仁、白扁豆、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、石榴皮、木香、陳皮、葛根、炙甘草，上方加減化裁，治療3月，大便基本正常，每天1-2次，氣色明顯改善，納好。我認(rèn)為，干姜重點(diǎn)溫中陽，附子旨在助元陽，與健脾胃的藥物相合，補(bǔ)火生土，對脾胃病治療有很好的療效。其類方有干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、赤石脂丸等8方，均姜附合用。

2.附子加人參

功能溫陽益氣，代表方附子湯。主治少陰病，背惡寒，身體痛，手足寒，脈沉。張介賓說：“附子性悍，獨(dú)任為難，必得大甘之品，如人參、熟地、炙草之類，皆足以制其剛而濟(jì)其勇，斯無往而不利矣。”陳蘇生先生說：“人參加附子，提高了救逆作用，可治休克虛脫?！鳖伒萝敖淌诘慕?jīng)驗(yàn)“附子配生脈飲，附子振奮心陽，生脈飲養(yǎng)陰，共成復(fù)脈之師?！逼溆谢仃枏?fù)陰之功能，寓意深刻，誠經(jīng)驗(yàn)之談。現(xiàn)代臨床用附子湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病心功能不全、慢性結(jié)腸炎、慢性腎炎、臟器下垂等。其類方有四逆加人參湯、茯苓四逆湯等。宋·陳自明《婦人良方大全》參附湯與附子湯相類，功能回陽固脫。

3.附子加白術(shù)

功能溫陽健脾祛濕，代表方白術(shù)附子湯。主治風(fēng)濕相搏，兼陽虛濕重者，癥見身體疼痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)等。張潔古云：“附子以白術(shù)為佐，乃祛寒濕之圣藥，濕藥少加之引經(jīng)?！标愄K生經(jīng)驗(yàn)：“白術(shù)加附子，增強(qiáng)溫中之功，治脾虛泄瀉?！比绺阶永碇袦，F(xiàn)代臨床用白術(shù)附子湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、坐骨神經(jīng)痛、脾虛泄瀉等。其類方有治療風(fēng)濕痹痛的附子湯、甘草附子湯等。

4.附子加石膏

功能治風(fēng)水惡風(fēng)，代表方越婢湯加附子。主治風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，自汗。趙養(yǎng)葵用附子與石膏配伍，治療重癥消渴。石膏清陽明之熱，附子“辛以潤之”，辛可氣化津液，兩者相伍，相激相成，寓有深意?！秾O兆口訣》治療風(fēng)熱頭痛，舒馳遠(yuǎn)治療重癥痢疾?，F(xiàn)代用于肺經(jīng)蘊(yùn)熱，腎氣虛寒，表虛自汗癥；或者肺炎合并心力衰竭等。

5.附子加桂枝

功能解表散寒，代表方桂枝附子湯。主治風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛?！秱菰醇罚骸帮L(fēng)邪，非桂枝不能汗解；寒邪，非附子不足以溫經(jīng)。”現(xiàn)代臨床用桂枝附子湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病神經(jīng)病變、胸痹真心痛、低血壓等。章次公的經(jīng)驗(yàn)，治療失眠，“單純用養(yǎng)陰安神、鎮(zhèn)靜藥效果不佳時(shí)，適當(dāng)加入桂附一類興奮藥每可奏效。”

6.附子加大黃

功能溫通寒積，代表方大黃附子湯。主治寒實(shí)內(nèi)結(jié)，脅下疼痛，腹?jié)M，大便不通，舌苔白潤，脈沉弦而緊等。大黃苦寒瀉下，治療胃腸實(shí)熱便秘；附子辛熱，助陽散寒，治脾腎陽虛。二者相合，寒溫并用，苦辛通降，治療寒實(shí)證，為溫下法之祖方?，F(xiàn)代臨床用大黃附子湯治療急性膽囊炎、膽道蛔蟲、胃脘痛、粘連性腸梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎、十二指腸壅積癥、痢疾、尿毒癥等急腹癥。其類方有孫思邈“溫脾湯”用附子、大黃、人參、干姜、甘草，功能溫補(bǔ)脾陽，可攻下冷積。我在臨床上治療脾腎陽虛的慢性腎功能不全，方用附子、大黃、仙靈脾、黃柏、澤瀉、黃芪、黨參、丹參、薏苡仁、紫蘇葉、川斷、桑寄生、六月雪等，對改善腎功能及臨床癥狀有較好療效。

7.附子加麻黃

功能解表溫經(jīng)，代表方麻黃附子湯。主治水腫病腎陽不足者，一身悉腫，惡寒，舌苔白滑，脈沉小。近代醫(yī)家趙嗣真經(jīng)驗(yàn)：“熟附配麻黃，發(fā)中有補(bǔ)?！甭辄S解表，附子助陽，一攻一補(bǔ)，助里陽而散肌表之水，治療腎陽虛表有風(fēng)水證，及氣分病屬陽虛寒凝者?，F(xiàn)代臨床用麻黃附子湯治療急慢性腎炎、腫脹、肺心病、冠心病心律失常等。我近治療一冠心病竇房結(jié)功能失調(diào)患者，心率45次／分，怕冷，面色萎黃，舌淡，脈遲。處方：麻黃、附子、甘草、黃芪、黨參、丹參、桂枝、白術(shù)、茯苓，加減治療2月，心率在58-65次／分，自覺癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。其類方有麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。

8.附子加甘草

功能溫陽益氣調(diào)中，代表方甘草附子湯。主治風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛屈伸不利，痛處拒按，汗出惡風(fēng)，苔白，脈沉等。附子與甘草相伍，一能溫陽益氣，調(diào)中補(bǔ)虛，二能補(bǔ)偏救弊，甘草緩附子之毒性。現(xiàn)代臨床用治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、痹證兼有心臟病等。其類方有四逆湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯等12方。

除了上述配伍之外，后世臨床常用附子的配伍方還有：附子加肉桂（附桂散），主治陰毒傷寒；附子加黃連（附子瀉心湯），主治陽虛膈痞；附子加地黃（地附湯），主治血虛假熱；附子加細(xì)辛（細(xì)辛散），功能溫陽通竅；附子加當(dāng)歸（溫經(jīng)湯），主治血海虛寒；附子加芍藥（真武湯），功能溫中止痛；附子加黃芪（芪附湯），主治氣虛自汗；附子加升麻，主治口舌生瘡；附子加羌活，主治風(fēng)寒頭痛；附子加白芷，功能止牙齒痛等等。

附子的劑量

仲景用附子的劑量：用1枚（重約30g）者18方，用1枚半者1方，2枚者3方，3枚者3方，用1兩者1方，用3兩者1方（柯雪帆：1兩≈15.625g）。

歸納仲景用附子劑量的經(jīng)驗(yàn)：①用回陽救逆，不超過1枚；②用風(fēng)寒濕痹劑量宜大，如附子湯用2枚，甘草附子湯用2枚，桂枝附子湯用3枚，白術(shù)附子湯用1枚半。③與甘草、干姜同煎可降低附子毒性。仲景用附子配甘草者18方，不伍甘草者13方，其中不用姜用蜜制甘草僅6方?！侗静菡x》：“附子之性急，得甘草而后緩；附子之性毒，得甘草而后解?！雹芘涓什?、白蜜，甘潤緩解。⑤配甘草、烏梅，酸甘化陰。

關(guān)于附子的現(xiàn)代臨床應(yīng)用劑量探討，《中華本草》載，煎湯3-9克（炮附子），回陽救逆18-30g。內(nèi)服多制用，外用多用生品?，F(xiàn)代“火神派”醫(yī)家吳佩衡、范中林、祝味菊、盧崇漢、李可等善用附子，劑量在30-100g，最多用至500g。四川王渭川認(rèn)為，熟附片必須用至60g方有效。這些說法是一家之言，僅供參考。祝味菊先生的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：“未服過附子的初診患者，可先從小劑量開始，逐步增加?！?/p>

附子的煎煮：附子毒性的主要成分為烏頭堿及其衍生物，這類雙酯型生物堿不穩(wěn)定，在加熱條件下會水解成毒性很小的單酯型生物堿和烏頭原堿，進(jìn)一步可水解成胺醇類生物堿，其毒性僅為烏頭堿的1／4000-1／200。炮制過程中多次用水浸泡、漂洗、高溫水煮，或高熱爆炒或者微波加熱等，可以促進(jìn)其充分水解[3]。

煎服注意點(diǎn)：①久煎（寬水慢火）。先將附子（用15-30g者）單獨(dú)先煎煮1-2小時(shí)（或以上），直至藥液不麻舌為度，再加入其他藥合煎；所加水必須一次加足，一般不中途加生水。②加姜（或者蜂蜜1匙）。凡重用附子，可根據(jù)病情加干姜或生姜同煎，既可制附子毒性，又增強(qiáng)溫陽散寒作用。③1劑藥煎2次，可以分多次服用，有反應(yīng)即止。④使用大劑量附子時(shí)間不宜過長，盡量做到中病即止，見效收功，或者逐步減量。

附子的中毒癥狀及其解救：中毒癥狀表現(xiàn)為“麻、亂、顫、竭”，一般先見口舌唇麻，繼之面麻，甚則全身麻木，痛覺消失，意識混亂，煩躁不安，心律失常，舌唇肢體顫動，語言含混不清，可見心源性休克，心房顫動，呼吸衰竭，甚至死亡。解救的方法：①催吐、洗胃。②應(yīng)用阿托品、普羅卡因等藥物。③中藥解救，方用金銀花30g，綠豆100g，生甘草60g，水煎內(nèi)服；或者蜂蜜120g內(nèi)服，必要時(shí)應(yīng)用500g[2]。

參考文獻(xiàn)

[1]國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會.中華本草·附子[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：487.

[2]林乾良，等.經(jīng)方中藥研究集成[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1992：166.

[3]中華本草編委會.中華本草[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：483.

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

中圖分類號：R222

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-4737（2016）02-0036-04

*基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局王慶其全國名老中醫(yī)工作室（2013）；上海市中醫(yī)藥三年行動計(jì)劃“丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究”項(xiàng)目（編號：ZY3-CCCX-1-1001）

收稿日期：（2016-01-18）