許艷麗　易為　康曉迪　劉華放

首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100015

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題和對策分析

許艷麗易為康曉迪劉華放

首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100015

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師的重要途徑。目前婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中存在臨床技能和臨床思維培訓不充分、帶教意識有待加強、培訓模式缺乏個體化、受訓醫(yī)師待遇較差等問題，可以嘗試模擬訓練、PBL教學聯(lián)合思維導圖培養(yǎng)臨床思維、導師制、建立師資準入制度、獎懲制度等優(yōu)化對策，使住院醫(yī)師在有限時間內(nèi)高質(zhì)量完成婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓。

婦產(chǎn)科學；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓；思維導圖；導師制；PBL教學法

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是國際公認的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是繼續(xù)醫(yī)學教育的重要階段[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重點在于培訓臨床思維及處理疾病能力，也是將理論與臨床實踐相結(jié)合的重要時期。隨著國家全面二孩政策的實施，生育高峰已經(jīng)來臨，保證高質(zhì)量的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓亦是保證醫(yī)療服務質(zhì)量的必需措施。婦產(chǎn)科作為實踐技能要求極高的科室，應該進行有特色、高質(zhì)量的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[2]。一個合格的婦產(chǎn)科醫(yī)師，不僅要有淵博的專業(yè)理論知識，還要有良好的臨床思維能力、嫻熟的臨床動手能力和一定的臨床經(jīng)驗積累。而北京地區(qū)現(xiàn)行的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓尚存在一些問題，我們對這些問題進行探討，期望通過一些優(yōu)化方案解決這些問題，以進一步提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量，培養(yǎng)高層次的婦產(chǎn)科醫(yī)生。

1　婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的問題

1.1臨床技能和臨床思維培訓不充分

目前醫(yī)患關(guān)系緊張，不良的醫(yī)療環(huán)境使帶教老師不敢充分放手讓受訓醫(yī)師進行全部的技能操作，稍微復雜一些的臨床操作受訓醫(yī)師只能觀看，而不能親自動手，這樣不充分、不全面的臨床技能培訓使得住院醫(yī)師不能得到有效的訓練和提高，導致臨床技術(shù)不全面，不能達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的。

1.2帶教意識較弱

目前的住院醫(yī)師培訓基地大多是醫(yī)療水平極高的醫(yī)院?？剖业牟』级啵t(yī)療任務重，臨床科室的主要精力大多放在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和醫(yī)療質(zhì)量等方面，輕視對受訓醫(yī)師的帶教和規(guī)范化培訓，有的只讓受訓醫(yī)師長時間重復做一些低技術(shù)含量的操作，有的只讓受訓醫(yī)師長時間輪轉(zhuǎn)工作繁忙的部門，這樣會導致受訓醫(yī)師的學習興趣下降，工作態(tài)度懈怠，培訓質(zhì)量欠佳。而醫(yī)德醫(yī)風教育、醫(yī)療法規(guī)培訓及醫(yī)患溝通技巧等對婦產(chǎn)科住院醫(yī)師至關(guān)重要的方面很多科室都甚少培訓或不培訓。

1.3輪轉(zhuǎn)部門安排欠合理

婦產(chǎn)科包括產(chǎn)科、婦科、計劃生育、輔助生殖等多個部門。一個全面、合格的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師應當在婦產(chǎn)科的各個部門接受訓練。而在實際實行過程中，科室常常按照部門的忙碌程度安排受訓醫(yī)師在需要人手的部門長時間工作，而有的部門根本沒有受訓機會。

1.4培訓模式單一，缺乏個體化方案

受訓醫(yī)師進入基地后，大多按照統(tǒng)一模式進行培訓。而受訓醫(yī)師學歷不同、工作背景不同、臨床技能水平不同，按照統(tǒng)一模式進行培訓，不能使受訓醫(yī)師在欠缺的方面得到有效培訓提高，而在已經(jīng)掌握的熟練的臨床技能方面又會浪費寶貴的受訓時間。

1.5住院醫(yī)師待遇有待提高

目前大多數(shù)住院醫(yī)師的收入水平較低，而又處于結(jié)婚生子的時期，經(jīng)濟緊張會使受訓醫(yī)師難以專心投入培訓。而受訓醫(yī)師進入培訓基地后與本院醫(yī)師在收入、福利、休假等方面均有差距，導致受訓醫(yī)師缺乏歸屬感、認同感，進而影響工作的積極性。有研究顯示，規(guī)培生對政府的配套政策不滿意率達51.1%[3]。

2　優(yōu)化對策

2.1多方面多渠道加強臨床技能和臨床思維培訓

婦產(chǎn)科是一門實踐性很強的學科，包含許多實踐技能，如雙合診、三合診、產(chǎn)科四步觸診、骨盆測量等。而保證受訓醫(yī)師全都在病人身上進行訓練不切實際，在自身身上示教或互相練習亦不可行，可以采用婦產(chǎn)科模型進行模擬訓練，在模擬訓練時亦可同時培養(yǎng)受訓醫(yī)師的人文關(guān)懷和愛傷觀念。當受訓醫(yī)師通過充分的模擬訓練，掌握和熟練婦產(chǎn)科基本臨床技能后再逐步進行真人訓練。在真人訓練階段，帶教老師應充分放手，給受訓醫(yī)師盡可能多的鍛煉機會。受訓醫(yī)師只有在數(shù)次或數(shù)十次的反復實踐中才可達到熟練臨床操作，提高臨床操作技能的目的。當然，為了避免醫(yī)療事故或醫(yī)療意外的發(fā)生，帶教老師應“放手不放眼”，保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛。

目前隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，學科分科逐漸細化，但分科過細的弊病可能會導致受訓醫(yī)師知識不全面、不深厚，遇到復雜性神火疑難性疾病，過于關(guān)注單個器官，缺乏對疾病的整體認識，臨床思維培養(yǎng)亟待加強。臨床思維訓練可以采用問題啟發(fā)式的教學模式（problem-based learning，PBL）[4]和思維導圖[5]相結(jié)合。PBL是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向，綜合小組討論、多媒體教學、電子仿真模型等多種手段的教學方法，比如可以選擇受訓醫(yī)師正在負責的某個病種如子宮肌瘤、宮外孕、產(chǎn)后出血等方面開展PBL教學。思維導圖是用主題詞、圖形、連線、子分類形式等表達一些復雜的內(nèi)容，具有極強的邏輯性、關(guān)聯(lián)性、精煉性，尤其適合醫(yī)學知識的教授和強化。何洪波等[6]認為思維導圖可以有效地促進形象思維、邏輯思維的相互結(jié)合，利于學習者從整體上全面、有機地把握所學知識；同時也是協(xié)同學習、促進靈感思維的有力工具，思維導圖可以合理應用、貫穿教學全程，具有獨特的優(yōu)勢，應積極推廣。

教學查房亦是促使學生理論聯(lián)系實際，逐步培養(yǎng)臨床思維的重要過程[7]。臨床教學查房是住院醫(yī)師在臨床帶教教師指導下，以臨床真實典型病例為基礎互動討論、共同歸納總結(jié)的臨床教學活動，它把真實的臨床工作場景變成課堂，把一個個真實存在的病患變成學習及研究的對象，學員置身于真實的臨床工作中，真正參與疾病診斷及治療全過程，而不是被動接受并執(zhí)行上級醫(yī)師的診斷及治療方案。它解決了以往書本知識抽象枯燥、與實際病情脫節(jié)，學習者課堂記憶不深刻、不會臨床應用等弊端，是提高住院醫(yī)師臨床思維能力、實踐操作能力、交流溝通能力、語言表達能力的重要教學活動，也是提升各級醫(yī)師臨床帶教能力及診治水平的重要環(huán)節(jié)。臨床帶教教師通過提問講解、討論分析、歸納總結(jié)等，充分調(diào)動學員主動學習、發(fā)現(xiàn)并解決問題的積極性，培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神，為培訓結(jié)束后開展工作打下了基礎，真正做到了教學相長[8]。

“沙龍”式教學亦應在住院醫(yī)師培訓中積極推廣。崔含鼎[9]指出：沙龍式教學融會了“學術(shù)研討”的基本原則和“學術(shù)沙龍”的民主，使教師、學生及教學媒介3方面科學合理的結(jié)合，從而最大程度發(fā)揮教學成效。沙龍式教學方法改變傳統(tǒng)教學中教師與學生的角色，教師不再作為信息源，一味地向?qū)W生灌輸知識，而是作為一個信息平臺，使學生能夠利用這個信息平臺積極主動學習和探索。在沙龍式教學中，教師不是一個指導者，而是一個促進者，學生才是學習的主體。在沙龍討論時，參加討論的住院醫(yī)師均可自由發(fā)言，相互交流，受邀的指導老師對大家的發(fā)言作點評。沙龍過程以住院醫(yī)師交流為主，指導老師點評為輔。在這個過程中，住院醫(yī)師常常是帶著問題來交流討論，有自己的主張和想解決問題的欲望，因此在討論時充滿激情，主動性高，臨床思維、創(chuàng)新思維和批判性思維在討論過程中得到鍛煉。定期舉辦臨床住院醫(yī)師沙龍，每個參與人員可以分享自己在臨床實踐過程中的操作經(jīng)驗和臨床心得，其中有價值的經(jīng)驗或教訓被沙龍成員借鑒或吸取，有利于其臨床動手能力提高和經(jīng)驗的積累。

2.2建設高品質(zhì)的師資隊伍，積極實行導師帶教制[10]

建立嚴格的師資準入機制，選擇帶教意識強、臨床水平高、責任感強的高年資主治醫(yī)師或高級職稱婦產(chǎn)科醫(yī)生作為帶教老師，保證帶教老師的高質(zhì)量。培訓基地對帶教的內(nèi)容、過程、結(jié)果均進行考核，嚴格把關(guān)，保證受訓醫(yī)師切實得到全面的規(guī)范化培訓。導師制（tutorial system）是導師針對固定的學生進行個別指導的教學方式。其最大的特點是以師生雙方合作互動為基礎，以培養(yǎng)學生探索知識和獨立思考的能力為目的。作為“導師”的帶教老師，在婦產(chǎn)科哪個部門工作，就把帶教的受訓醫(yī)師帶到相應部門進行培訓，或者在每個部門都給每個受訓醫(yī)師安排一位“導師”，這樣受訓醫(yī)師臨床操作機會增加，和“導師”交流的時間和機會增加，臨床技能和臨床思維可以得到更好的培養(yǎng)和訓練，受訓醫(yī)師有歸屬感，工作學習積極性提高，進而可以更高效優(yōu)質(zhì)的完成住院醫(yī)師培訓[11-14]。

2.3進行個體化、針對性的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

施國文等[15]指出對住院醫(yī)師要進行個體化、有針對性的規(guī)范化培訓，從而保證較高的培養(yǎng)質(zhì)量。規(guī)范化培訓時間一般2～3年，在有限的時間內(nèi)，應針對受訓醫(yī)師的臨床欠缺方面進行重點強化培訓，適當減少已熟練掌握的臨床技能的培訓，而對沒有特長的受訓醫(yī)師安排其在婦產(chǎn)科的所有部門均進行輪轉(zhuǎn)培訓，這樣不但可以保證培訓的效率亦有利于提高受訓醫(yī)師的積極性，避免懈怠情緒出現(xiàn)，還可以培訓出合格、全面的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師。

2.4實行嚴格的獎懲和考核制度，改善受訓醫(yī)師的薪資待遇

獎勵優(yōu)秀的帶教老師和受訓醫(yī)師，適當處罰不負責任、帶教水平差的帶教老師和不認真接受培訓、消極怠工、考核未通過的受訓醫(yī)師，將帶教經(jīng)歷和受訓是否優(yōu)秀與職稱晉升、獎金分配等掛鉤。這樣可以調(diào)動帶教老師和受訓醫(yī)師的積極性，提高培訓的質(zhì)量。培訓基地還應多加關(guān)注受訓醫(yī)師的身心健康，及時幫助受訓醫(yī)師解決遇到的問題，使之無后顧之憂，增強歸屬感，提高工作積極性。培訓單位、選送單位及衛(wèi)生管理部門三方應共同保障受訓醫(yī)師的收入，亦可通過一些籌資機構(gòu)，拓寬資金來源渠道[16]，更好的改善受訓醫(yī)師的待遇。

2.5重視交流技能、醫(yī)德醫(yī)風教育和醫(yī)療法規(guī)的培訓

醫(yī)患交流作為醫(yī)學教育的重要內(nèi)容，符合當今醫(yī)學發(fā)展的趨勢及醫(yī)學教育改革的目標[17]。當今社會醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛較多。良好的醫(yī)患交流可以避免不必要的醫(yī)療糾紛，及時、充分、有效的溝通，在關(guān)鍵時刻能夠化解潛在的醫(yī)患矛盾，同時也是提高患者滿意度的重要舉措[18-20]。良好的醫(yī)德醫(yī)風有利于避免受訓醫(yī)師誤入歧途，熟知醫(yī)療法規(guī)有利于受訓醫(yī)師知道如何更好的保護自己的利益，規(guī)避醫(yī)療風險。因此培訓單位應加強交流技能、醫(yī)德醫(yī)風教育和醫(yī)療法規(guī)培訓這三方面的培訓。

總之，目前我國婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度仍有較多尚需完善之處。我們應當積極優(yōu)化婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體制，對受訓者實行嚴格高效高質(zhì)的技能訓練，以推動我國婦產(chǎn)專業(yè)繼續(xù)教育事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

[1]陳春，溫建明，張向陽，等.新型住院醫(yī)師培訓模式初探[J].中國高等醫(yī)學教育，2007，（1）：60-61.

[2]羅小東，熊正愛.提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的臨床教學質(zhì)量探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（7）：1111-1112.

[3]趙光斌，林敏，朱艷.全科醫(yī)生規(guī)范化培訓制度實踐分析[J].華西醫(yī)學，2015，29（5）：803-805.

[4]馬雅豐，盧曉男，徐向榮，等.PBL教學模式在婦產(chǎn)科臨床見習中的探討[J].醫(yī)學教育探索，2008，7（5）：488.

[5]吳朝勇，徐華林，陸平平.思維導圖在產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].浙江醫(yī)學教育，2016，15（4）：18-20.

[6]何洪波，倪銀星，閆振成，等.思維導圖與臨床見習教學[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（9）：1432-1433.

[7]李紅賓，梁紅敏，羅志勇，等.醫(yī)學生臨床實習教學查房的制度和流程規(guī)范管理[J].昆明醫(yī)科大學學報，2013，34（12）：136-138.

[8]鄒志康，孫金杰，吳穎超，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學查房的實踐與體會[J].教學與科研管理，2014，34（11）：39-41.

[9]崔含鼎.學術(shù)沙龍式教學法實驗[J].高等工程教育研究，2006，（6）：122-125.

[10]李金鳳，王淑珍，張震宇.導師制在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].中國病案，2015，16（7）：75-77.

[11]陳晰輝，于雷，王美堂，等.實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（6）：576-577.

[12]朱文華，方力爭，戴紅蕾，等.導師制跟蹤模式在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理中的運用[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（3）：333-334.

[13]段華汛，鄒如政，馮輝，等.青年住院醫(yī)師導師制實施效果分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2012，（4）：15-16.

[14]翟妍，張震宇，王淑珍，等.角色模擬教學法對于婦產(chǎn)科臨床見習的可行性研究[J].中國病案，2013，14（7）：62-63.

[15]施國文，馮智英，林巖，等.不同學歷層次住院醫(yī)師特點及培養(yǎng)建議[J].浙江醫(yī)學教育，2013，12（1）：39-41

[16]劉振華，李瑞波，吳亞軍.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓籌資中存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（9）：35-36.

[17]楊新偉，金美瑛，王志農(nóng).住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中交流技能培訓的應用[J].醫(yī)學教育探索，2008，7（11）：1227-1228.

[18]侯勝田，王海星.國外醫(yī)患溝通模式對我國和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建的啟示[J].醫(yī)學與社會，2014，27（2）：51-54.

[19]安春平，程偉，閆忠紅.醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)及意義[J].醫(yī)學與哲學，2010，31（17）：24-25.

[20]劉富春，彭婭.加強醫(yī)患溝通是化解醫(yī)療糾紛的有效途徑[J].重慶醫(yī)學，2011，40（19）：1964-1965.

Analysis of issues and counter-measures in the standardized training for obstetrical and gynecological residents

XU Yanli YIWei KANG Xiaodi LIU Huafang
Department of Gynecology and Obstetrics,Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100015,China

The standardized training for obstetrical and gynecological residents is an important way to train the doctors in this specialty.At present,there are issues in the standardized training,such as insufficient training of clinical techniques and clinical thinking,sense of teaching to be strengthened,lack of individualized training mode,and trained physicians being underpaid.To make the residents complete the training with high quality,several optimizing measures can be attempted to carry out,such as simulated training,PBL teaching combined with mind mapping to develop clinical thinking,tutor system,establishment of teacher access system and reward and punishment system.

Gynecology；Resident；Standardized training；Mind mapping；Tutor system；PBL teaching

R197.3

C

1673-9701（2016）28-0147-03

（2016-07-14）