廖習如　劉忠國　張春輝

廈門市第三醫(yī)院骨科，福建廈門361000

改良Stoppa入路手術治療雙側(cè)恥骨支骨折臨床分析

廖習如劉忠國張春輝

廈門市第三醫(yī)院骨科，福建廈門361000

目的探討改良Stoppa入路手術治療雙側(cè)恥骨支骨折患者的臨床效果及應用價值。方法選取2010年1月～2013年10月期間我院采用改良Stoppa入路手術治療雙側(cè)恥骨支骨折16例患者為研究對象，單獨改良Stoppa入路10例、聯(lián)合髂窩入路4例、聯(lián)合后入路2例，記錄患者手術切口長度、術中出血量及術后功能評價。結(jié)果手術切口平均長度（9.2±0.4）cm，手術平均時間為（92.4±12.5）min，術中平均出血量（600.3±10.4）mL；術后隨訪（12.5±2.3）個月，傷口無化膿性感染，無螺釘松動及鋼板斷裂等。按Majeed骨折復位標準，優(yōu)良15例。結(jié)論在雙側(cè)恥骨支骨折的臨床治療上，改良Stoppa入路手術治療效果理想，手術視野清晰，術后恢復快，并發(fā)癥少，是治療雙側(cè)恥骨支骨折的理想手術方法。

雙側(cè)恥骨支骨折；改良Stoppa入路；Majeed功能評分

近年來，隨著車輛大幅增加，交通事業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，交通撞傷事故以及高空作業(yè)引發(fā)的跌墜傷事故等發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，高能量性骨盆損傷的發(fā)生也日漸增多。采用髂腹股溝入路手術治療骨盆前環(huán)骨折是臨床常見的傳統(tǒng)治療方式，但手術入路復雜，操作難度比較大，而且手術視野暴露廣、風險高，限制其臨床應用[1]。近年來在盆骨骨折的治療上，Stoppa入路得到了廣泛而良好的應用，且取得了理想效果。本研究選取我院收治的16例雙側(cè)恥骨支骨折患者為研究對象，分析探討改良Stoppa入路手術治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年10月我院采用改良Stoppa入路手術治療雙側(cè)恥骨支骨折患者16例為研究對象，男12例，女4例，年齡最小18歲，最大58歲，平均（42.5±10.4）歲；其中交通事故致意外傷害8例、高處墜落致傷6例、擠壓致傷2例。另存在血氣胸4例（25.0%），多部位骨折6例（37.5%），腰骶神經(jīng)損傷4例（25.0%）。根據(jù)Tile骨盆骨折分型標準，16例患者中，A型、B型、C型分別為8例（50.0%）、6例（37.5%）和2例（12.5%）。根據(jù)解剖特點分析，患者均為高位以及中位雙側(cè)恥骨支骨折，其中合并其他范圍骨盆損傷4例（25.0%），合并恥骨聯(lián)合傷2例（12.5%），多發(fā)性骨折損傷4例（25.0%）。受傷至手術時間3～8.3 d，平均（5.2±2.1）d。

1.2方法

取仰臥位，行全身麻醉；妥善固定處理健側(cè)恥骨支，手術入路切口位于恥骨聯(lián)合上方2 cm處，在腹部正中位置橫向切口，分離皮下組織。沿腹白線位置行縱向切口，分離牽引腹直肌。將腹膜外盆腔臟器向后內(nèi)側(cè)拉伸，將下腹壁肌、股神經(jīng)、髂外血管及髂腰肌等向前外側(cè)拉伸。為了便于手術操作，需在輔助下，充分暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)真骨盆緣，結(jié)扎處理恥骨至根部死亡冠[2]。待骨折復位后于長骨盆上重建鋼板，在簡易彎曲塑性后，沿真骨盆緣在骨盆內(nèi)放置彎曲塑性，在恥骨支后方行遠端固定，隔斷近端與髖臼間的連接。

切口縫合后，妥善固定患者坐骨支撐部，并在C型線機透視下操作，防止螺釘進入關節(jié)腔內(nèi)[3]。并妥善處理以下不良狀況：①合并恥骨聯(lián)合損傷者，及時將對側(cè)恥骨支后方行鋼板跨恥骨聯(lián)合固定；②對側(cè)恥骨支重建鋼板者也需行妥善的固定；③合并髖骨、髖臼骨折者，妥善固定后入路螺釘[4]。

切口縫合時，注意修復腹直肌止點，逐層閉合，同時注意放置引流管引流處理。

術后處理：由于術后需留置引流管1～2 d，因此需要給予積極有效的抗感染預防。術后口服靜脈抗生素1～2 d；術后第2天，病床坐起，適當活動；術后1周，可下床活動；術后6～8周后，鼓勵負重行走；術后10～16周，基本可完全負重行走、活動。

1.3療效標準

患者臨床治療效果從手術切口平均長度、手術平均時間、術中平均出血量以及術后隨訪傷口化膿性感染情況、螺釘松動及鋼板斷裂等情況來進行評價。根據(jù)Majeed功能評分系統(tǒng)評價患者術后功能恢復狀況，綜合評價患者疼痛、站坐、性生活質(zhì)量、工作能力、步態(tài)、行走距離等，總分為100分[5]。其中，優(yōu)：85～100分；良：70～84分；一般：55～69分；差：＜55分。

2　結(jié)果

術后隨訪7～18個月，平均隨訪時間為（12.5±2.3）個月?；颊叩墓钦塾蠣顩r均良好，愈合時間2.8～5個月，平均愈合時間（3.2±0.5）個月，未出現(xiàn)畸形、延遲愈合，未出現(xiàn)傷口化膿性感染、螺釘松動。

手術切口長度8.0～10.4 cm，平均（9.2±0.4）cm；手術時間72～136 min，平均時間（92.4±12.5）min；術中出血量400～900 mL，平均出血量（600.3±10.4）mL。

根據(jù)Majeed功能評分，優(yōu)9例、良6例，差1例，優(yōu)良率為93.75%（15/16）。

3　討論

3.1盆骨前環(huán)特征與傳統(tǒng)手術入路分析

在臨床上，盆骨前環(huán)骨折屬于常見的骨折類型之一，對骨盆穩(wěn)定性不產(chǎn)生影響的是單純骨盆前環(huán)骨折，如單側(cè)恥骨上支骨折，該類骨折可常規(guī)進行保守治療。對于恥骨支的雙側(cè)骨折以及中高位骨折，單純保守治療效果欠佳，需根據(jù)患者情況考慮手術治療。而復雜前環(huán)骨折，對骨盆的穩(wěn)定性會產(chǎn)生不良影響，也需要考慮手術治療，如嚴重移位骨折、多發(fā)性骨折或粉碎性骨折[6]。而給予患者手術治療的目的在于最大限度恢復骨盆環(huán)的穩(wěn)定性和對稱性，使患者盡早恢復功能練習，從而促進骨盆環(huán)周圍組織與臟器功能的恢復，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，不對整個治療進程產(chǎn)生不良影響。對于骨盆前環(huán)骨折傳統(tǒng)以髂腹股溝入路以及Pfrannsentiel入路為主，對于前臂、恥骨高位骨折患者適用前者，恥骨中部骨折、恥骨聯(lián)合分離等則適用后者。一般髂腹股溝入路手術需3～4窗充分暴露股血管鞘、骨神經(jīng)以及子宮圓韌帶等，手術解剖復雜難度大，顯露視野困難重重，且手術耗時較長，對重要組織造成較大損傷，因此其臨床受到一定的限制[7]。

3.2骨盆前環(huán)骨折治療中改良Stoppa入路的應用

1990年代，Stoppa入路開始應用于臨床治療，20多年來，其在骨盆骨折治療中得到了廣泛應用。多數(shù)研究者的研究成果認為，在骨盆前環(huán)骨折的治療中Stoppa入路具有明顯的優(yōu)勢，骨盆前環(huán)骨折“外科平面”于真骨與盆內(nèi)壁肌肉潛在間隙，Stoppa入路手術的應用安全可靠。經(jīng)過我院Stoppa入路手術的臨床應用研究，發(fā)現(xiàn)手術過程中，其可清晰且充分地暴露骨盆前環(huán)，手術醫(yī)師可于直視狀態(tài)下進行骨折復位處理，與髂腹股溝入路相比，在顯露骨盆骨折病灶上具有一定的優(yōu)勢。待骨折復位、妥善固定鋼板后，確保其呈圓弧形，便于放置，這對于減少手術時間有顯著作用。所以，在盆骨、髖臼骨折等治療中，應用價值較高[8]。尤其是在骨盆前環(huán)雙側(cè)骨折治療中，改良Stoppa入路僅僅一個手術入路，便可治療骨盆前雙側(cè)骨折，相比而言具有較大的優(yōu)越性。而如果以髂腹股溝入路，則至少需4個操作窗口操作，不僅增加了手術的難度，而且也會導致較多并發(fā)癥。

本研究16例患者均采用改良Stoppa入路治療雙側(cè)恥骨支骨折，得到理想的效果：手術切口平均長度（9.2±0.4）cm；平均手術時間為（92.4±12.5）min，平均術中出血量（600.3±10.4）mL；術后隨訪（12.5±2.3）個月，傷口無化膿性感染，無螺釘松動及鋼板斷裂等。按Majeed骨折復位標準，優(yōu)良15例，優(yōu)良率為93.75%（15/16）。傳統(tǒng)髂腹股溝入路治療，手術范圍大，時間長，出血量大，且治療效果和滿意度均較低，改良Stoppa入路的治療效果更佳。

3.3改良Stoppa入路治療雙側(cè)恥骨支骨折體會

改良Stoppa入路治療雙側(cè)恥骨支骨折效果理想，不過為了充分體現(xiàn)其治療優(yōu)勢，現(xiàn)根據(jù)我院臨床實踐，總結(jié)注意事項如下：①手術操作中，按照操作需要行橫切口，充分顯露骨盆前環(huán)，并盡量向兩側(cè)延長切口，術后瘢痕隱蔽性較強。②改良Stoppa入路的手術操作對腹股溝管暴露性要求低，對股神經(jīng)、血管等重要組織也不會造成不良的影響，腹膜外直視狀態(tài)下處理涉及血管，出血少，手術安全，對集體損傷較小。本次研究對象12例存在Corona mortis血管，經(jīng)妥善處理，手術風險較低。③直視下對于真骨盆內(nèi)緣骨折端的手術區(qū)域顯露以及復位固定操作簡便，對于在同一切口下行雙側(cè)恥骨骨折復位與固定可起到理想的保護作用[9]。④骨盆前環(huán)后緣平整，鋼板塑形于同一平面進行即可，不僅能縮短手術時間，而且還能提高治療效果。根據(jù)我院臨床實踐，真骨盆內(nèi)側(cè)緣恥骨支區(qū)4孔鋼板長度進釘具有較高安全性，并且向內(nèi)側(cè)3～4孔鋼板長度為髖臼區(qū)，無法打釘，術中還可用C型臂X線透視。⑤術中患者出現(xiàn)異位骨化風險，或存在泌尿系統(tǒng)損傷時，應嚴密注意患者情況，對于后期修補內(nèi)固定意義顯著。

3.4改良Stoppa入路治療雙側(cè)恥骨支骨折

改良Stoppa入路在治療雙側(cè)恥骨支骨折上也有一定的局限性，主要表現(xiàn)在以下方面：①該手術的操作切口較小，對于肥胖患者的手術修復操作難度提升。②術中因腹直肌等解剖結(jié)構(gòu)的遮擋掩蓋，給手術直視骨折部位的操作造成困難，也就是術中操作者與助手配合度較差，需兩名及以上高年資操作者共同完成。③合并骨盆其他骨折，比如髖臼后壁、后柱骨折及髂骨翼骨折，則需要做輔助切口。本研究16例患者中有患者伴有髖臼骨折、聯(lián)合髂窩入路，限制了手術操作。④對骨折3周以上或伴嚴重腹膜外粘連患者，改良Stoppa入路無法充分暴露手術視野時，需選擇髂腹股溝入路，而這就要求手術操作者了解骨盆手術基礎，熟練掌握其他骨盆入路手術操作，如髂腹股溝入路[10]。

綜上所述，雙側(cè)恥骨支骨折是臨床常見的骨折類型之一，對患者正常生活和工作產(chǎn)生影響。Stoppa入路是臨床治療骨盆骨折常見入路之一，具有一定的優(yōu)勢[11-15]。本研究認為，改良Stoppa入路在雙側(cè)恥骨支骨折治療上，手術時間相對較短，術中出血量相對較少，且術后骨折愈合良好，無不良并發(fā)癥，是治療雙側(cè)恥骨支骨折的理想入路，值得推廣應用。

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Clinical analysis of modified Stoppa approach in the treatment of bilateral pubic branch fractures

LIAO Xiru LIU Zhongguo ZHANG Chunhui
Department of Orthopedics,Xiamen Third Hospital,Xiamen 361000,China

Objective To discuss the clinical effect and application value of modified Stoppa approach in the treatment of bilateral pubic branch fractures.Methods 16 patients with bilateral pubic branch fractures treated with modified Stoppa approach from January 2010 to October 2013 were selected as the study subjects.10 cases were given modified Stoppa approach alone,4 cases were given combined iliac fossa approach,and 2 cases were given combined posterior approach.The length of operation incision,the amount of blood loss during operation,the evaluation standard of fracture reduction and the postoperative functional evaluation were recorded.Results The average length of incision was (9.2±0.4)cm；the average operation time was(92.4±12.5)min and the average blood loss during operation was(600.3± 10.4)mL；the patients were followed up for(12.5±2.3)months.There was no purulent infection in the wound,no loosening of the screws or fractures of the plate.According to Majeed fracture reduction criteria,15 cases were excellent and good.Conclusion The modified Stoppa approach is ideal for the clinical treatment of bilateral pubic branch fractures. Surgical vision is clear,postoperative recovery is rapid,complications are less,and it is the ideal surgical method for the treatment of bilateral pubic bone fractures.

Bilateral pubic branch fractures；Modified Stoppa approach；Majeed function score

R687.3

B

1673-9701（2016）29-0088-03

（2016-08-07）