孫小麗　王仁貴　溫廷國　陳孝柏

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院放射中心，北京100038

醫(yī)學影像醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教工作的實踐與思考

孫小麗王仁貴▲溫廷國陳孝柏

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院放射中心，北京100038

根據(jù)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求及醫(yī)學影像學科的特點，結合多年來我院放射中心帶教工作的實踐經(jīng)驗，探討醫(yī)學影像醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學模式。本文從注重學科特點、加強多學科學習，言傳身教、注重診斷思路的培養(yǎng)以及充分發(fā)揮PACS在教學中的優(yōu)勢等方面展開討論，以期探索醫(yī)學影像醫(yī)師規(guī)范化培訓的最佳模式。

?？漆t(yī)師；規(guī)范化培訓；醫(yī)學影像；教學

北京市是全國首批專科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的試點地區(qū)，我院放射中心于2004年被北京市批準為醫(yī)學影像培訓基地。由于來我基地進行規(guī)范化培訓的學生，之前所從事的專業(yè)及專業(yè)基礎各有不同，因此基地根據(jù)不同學生的特點制定不同的輪轉計劃；輪轉中實行?？漆t(yī)師培訓專人負責制，即帶教老師和培訓學生一對一帶教；參加培訓的學生出科后由帶教老師根據(jù)所帶學生學習情況及輪轉完成情況，進行綜合考核評定，考核合格后方可出科；我基地參加帶教的老師均為工作五年以上的中級職稱以上的醫(yī)師擔任，并且由基地主任和相關專家組成醫(yī)學影像?？漆t(yī)師培訓考核小組對帶教老師進行考核，合格者方可獲得指導教師資格，并采取帶教老師淘汰制。在?？漆t(yī)師培訓過程中，鼓勵參加專科醫(yī)師培訓的學生積極參加院內外各種技能培訓和比賽，以及各種院內外的學術活動、專題講座、讀書匯報、病例討論及與臨床科室的聯(lián)合讀片等，通過各種形式的教與學，充分保證和加強輪轉?？漆t(yī)師的業(yè)務學習。

根據(jù)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求及醫(yī)學影像學科的特點，結合多年來我基地在醫(yī)學影像專科醫(yī)師培訓教學帶教工作的實踐經(jīng)驗，對醫(yī)學影像醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學模式進行了多方面有益的探索，為今后更好的實行統(tǒng)一的醫(yī)學影像醫(yī)師規(guī)范化培訓打下了良好的基礎。本文從注重學科特點、加強多學科學習，言傳身教、注重診斷思路的培養(yǎng)以及充分發(fā)揮PACS在教學中的優(yōu)勢等方面展開討論，以期探索醫(yī)學影像醫(yī)師規(guī)范化培訓的最佳模式。

1　注重學科特點，加強多學科學習

醫(yī)學影像學是一門綜合性很強的學科，它是以放射診斷學為基礎，包括普通X線診斷、X線計算機體層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲成像（USG）、核醫(yī)學及介入放射學等多個學科[1-10]。盡管各種成像技術的成像原理與方法不同，但都是通過人體內部結構和器官成像，了解人體解剖及生理功能的狀況及病理變化，以達到診斷的目的。在影像診斷過程中，必須結合影像技術學、解剖學、生理學、病理學及臨床診斷學等知識，進行綜合分析、判斷。

影像醫(yī)師不僅要掌握醫(yī)學影像知識，還要密切結合臨床。在分析圖像時，充分利用與影像診斷有關的基礎醫(yī)學及臨床知識。盡管醫(yī)學各科之間相互聯(lián)系，但臨床疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)不一，在影像診斷中會出現(xiàn)“同病異影”、“異病同影”的現(xiàn)象。例如胸片中雙肺野可見斑片狀陰影，斑片狀陰影可以是炎性滲出、結核浸潤灶、肺水腫及不典型肺癌等疾病。但炎性病變多有起病急、發(fā)熱、白細胞升高等；肺結核則常有其好發(fā)部位（雙上肺尖、后段和下葉背段），并有低熱、盜汗、乏力、結核菌素試驗陽性等；肺水腫以兩肺野內中帶分布多見，并伴有心臟增大、胸腔積液等；肺癌年齡相對較大，咳嗽、消瘦，亦可無明顯的臨床癥狀，抗炎治療后無好轉，定期復查病灶反而濃密等。

同時，需注重影像技術的學習。不同的影像技術有其獨特的診斷價值與限度。對于某種疾病，有時用一種檢查方法可明確診斷，有時一種檢查方法不能發(fā)現(xiàn)病變，而另一種檢查方法則可明確診斷，有時則需要幾種不同的檢查方法綜合應用才能明確診斷。因此，在影像診斷過程中，了解不同的成像方法的特點，對于合理的選擇檢查方法及正確診斷疾病有重要意義。

因此，在培訓過程中，一方面要了解影像技術、解剖、病理、診斷等相關學科內容；另一方面要細致分析影像特點，分辨正常解剖、變異和病理改變，恰當解釋影像反映的病理變化，然后進行分析和推理，得出正確答案，這一過程不僅鍛煉了學生自主學習、歸納和總結的能力，而且能夠提高學生主動學習的興趣和效果，最終達到提高學生綜合診斷的目的。

2　言傳身教，注重影像診斷思路的培養(yǎng)

按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，我基地實行住院醫(yī)師培訓的專人負責制，即帶教老師和學生一對一的帶教。要求帶教老師言傳身教，根據(jù)不同的學生實行不同的帶教方案。針對來我基地參加培訓的大多是剛畢業(yè)的醫(yī)學生，其理論知識不足、臨床經(jīng)驗較少的特點，在帶教過程中注重診斷思路的培養(yǎng)是各帶教老師的共識。

2.1緊密結合臨床，了解檢查目的

患者大多是經(jīng)過臨床醫(yī)師初步診斷后再行影像檢查的，目的有以下幾點：一是了解被檢查者有無疾病，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)；二是對之前已經(jīng)確診的患者，通過影像學檢查進行療效觀察，或進行術前評價；三是對一些還未出現(xiàn)臨床癥狀的腫瘤以及潛在的惡性病變能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以期提高患者的治愈率。因此，影像醫(yī)師應根據(jù)不同的檢查目的，盡可能為臨床醫(yī)師提供詳盡的影像學信息。

2.2影像診斷原則及步驟

閱片是影像診斷醫(yī)師綜合能力的集中體現(xiàn)，也是最核心的環(huán)節(jié)，應當遵循“全面觀察、重點分析、綜合診斷”的原則。

2.2.1全面觀察閱片前，首先了解患者的一般資料，包括患者的性別、年齡、病史及其他檢查資料，然后了解該圖像相關的影像信息，包括影像檢查方法和檢查技術條件。例如在觀察分析CT圖像時，首先應了解CT的掃描技術與方法，是CT平掃還是對比增強掃描，針對不同的組織結構，調到合適的窗寬和窗位；其次應注意圖像的層厚，以確定是真實病變還是部分容積效應導致的“假病灶”，并充分應用圖像后處理功能多方位多角度的觀察病變，從而進一步分析病變的影像特點。

閱片時，對于具體的圖像要“全面觀察”。觀察圖像應遵循一定的閱片順序，避免遺漏。例如顱腦的MRI圖像，應逐幅圖像觀察，每一幅圖像依次從內往外觀察腦室、腦實質、腦膜、顱骨及皮下組織，或從外往內觀察，總之要按照一定的順序，防止顧此失彼，遺漏細小病灶。

2.2.2重點分析對于具體的病變要重點分析。分析病變的位置、分布、形狀、大小、數(shù)目、病灶邊緣、密度（信號/回聲）和結構、鄰近組織器官的改變、器官功能改變和動態(tài)變化。閱片中應注意運用對比的方法，如位置的對比、增強前后的對比、病情發(fā)展的動態(tài)對比等。例如MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎管內一實性占位，首先列出所有此部位可能的疾?。z質瘤、室管膜瘤、脊膜瘤、神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、轉移瘤等），然后分析病變的征象做出初步診斷，如果病變處蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓受壓移位，則提示為脊髓外硬膜下病變，MRI信號為等T1等T2，增強后病變呈均勻明顯強化，邊界清楚，并見“脊膜尾征”，則確定診斷為脊膜瘤。

2.2.3綜合判斷醫(yī)學影像診斷學是一門實踐性很強的學科[10-14]，通過對圖像的分析、歸納、總結，從而對疾病做出診斷的綜合診斷過程。閱片中，要注意病變的影像表現(xiàn)與病變的病理學的相關性，但有時影像可能與病理診斷不一致。在診斷時，應該利用不同檢查方法提供的信息，相互補充、相互參照、相互對比，從多方位、多角度分析疾病本質，結合臨床資料、實驗室檢查等綜合分析，以期做出正確的診斷。

3　充分發(fā)揮PACS在教學中的優(yōu)勢

圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（picture achiving and communication system，PACS）是以計算機為基礎，將醫(yī)學影像信息進行數(shù)字化采集、管理、保存、傳輸和重現(xiàn)的軟件系統(tǒng)[14-19]。PACS不僅在臨床診療方面發(fā)揮了重要作用，而且為教學工作提供了更加先進的手段。利用PACS教學，將傳統(tǒng)的教學模式轉變?yōu)橐詫W生為中心，帶教老師主要承擔接納、傳遞、輸送和反饋信息的任務，此教學模式將使學生變被動學習為主動學習。

因此，在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓工作中，帶教老師應當充分發(fā)揮PACS的技術優(yōu)勢，提高教學效率和質量。首先，帶教老師教學生正確、熟練的使用PACS網(wǎng)絡和工作站，通過PACS系統(tǒng)的強大搜索及存儲功能，引導學生借助網(wǎng)絡進行學習。在PACS上，挑選典型的病例進行教學，加強學生對典型病例影像學征象的認識和學習；其次，將比較影像學應用到帶教中。例如對同一患者同一疾病不同時期的影像資料進行比較，分析疾病的病因、發(fā)展及預后等，全面認識某種疾病，如輸入“肺癌”，在PACS上很方便就能檢索到設定時間內的所有診斷為“肺癌”患者的影像信息，使學生對該病的發(fā)病部位、不同發(fā)展階段及影像學特征有了更加全面、深刻的認識；對同種疾病不同患者間的比較，使學生對該病的像學特征有了更加全面、深刻的認識；再次，對于有一定基礎的學生，帶教老師應引導學生在PACS上進行報告書寫，提交給上級醫(yī)師進行審核，然后上級醫(yī)師再給予具體的指導，使住院醫(yī)師在實踐工作中及時發(fā)現(xiàn)問題與不足，從而大大提升其不斷學習的動力。

總之，在醫(yī)學影像?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的帶教工作中，不僅要求帶教老師有扎實的影像及相關學科知識，同時還要能夠對參加規(guī)范化培訓的學生進行因材施教，使每位學生能在有限的培訓期內盡快全面的掌握影像診斷知識。在培訓過程中，應注重本學科特點、加強多學科學習，帶教老師需言傳身教、注重學生影像診斷思路的培養(yǎng)，充分發(fā)揮PACS在教學中的優(yōu)勢，從而不斷提高醫(yī)學影像醫(yī)師的素質水平，推動醫(yī)學影像醫(yī)師培訓帶教工作更加規(guī)范化、科學化、制度化。

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Practice and thinking on the teaching of standardized training for medical imaging doctors

SUN Xiaoli WANG Rengui WEN Tingguo CHEN Xiaobai
Department of Radiology,Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University,Beijing 100038,China

According to the requirements of the specialist standardized training and the features of medical imaging，combined with the practical experience of teaching work in the radiation center of our hospital for many years，the aim of this article was to explore the teaching mode of standardized training of medical imaging doctors.In this article，we pay attention to the characteristics of subject，strengthen multi-disciplinary learning，teaching by precept and example，practice the diagnostic idea of students and make full use of the advantages of PACS in teaching work，in order to explore the best mode of standardized training for medical imaging doctors.

Specialist；Standardized training；Medical Imaging；Teaching

R197.3

C

1673-9701（2016）29-0150-03

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（2016-07-23）