左馨　孫瀾栩　羅靜　陳智聰

昆明市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南昆明650011

髂內(nèi)動脈球囊置入聯(lián)合倒刺線在兇險性前置胎盤術(shù)中的應(yīng)用

左馨孫瀾栩羅靜陳智聰

昆明市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南昆明650011

目的分析髂內(nèi)動脈臨時球囊置入聯(lián)合雙向倒刺線在兇險性前置胎盤術(shù)中的治療效果。方法對31例兇險性前置胎盤患者術(shù)前在介入室行雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊置入術(shù)，然后進(jìn)行剖宮產(chǎn)，在胎兒娩出臍帶結(jié)扎后將球囊充盈，栓塞成功后，盡量剝除胎盤，對部分胎盤剝離面活動性出血采用常規(guī)止血方法，促宮縮、按摩子宮無效，用雙向倒刺線縫合出血處止血。術(shù)后取出球囊，記錄患者的出血量、發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及出院時血紅蛋白量、新生兒Apgar評分。結(jié)果失血量＜500 mL 10例，500～1000 mL 8例，＞1000 mL 13例，其中保留子宮30例，1例因發(fā)生胎盤植入、DIC行子宮次全切除術(shù)?；颊咧谐鲈簳r血紅蛋白在100 g/L及以上者18例，血紅蛋白在90～99 g/L之間5例，80～89 g/L之間6例，75～79 g/L 2例，1例發(fā)生下肢靜脈血栓。新生兒Apgar評分1 min、5 min、10 min評分均＞8分。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊置入術(shù)聯(lián)合雙向倒刺線在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中使用安全可靠，操作時間短，術(shù)中止血效果明確，手術(shù)操作簡便，有效地保留了患者子宮，術(shù)后陰道流血少，預(yù)后良好，無新生兒窒息情況發(fā)生。

兇險性前置胎盤；髂內(nèi)動脈；球囊；可吸收雙向倒刺線

產(chǎn)后出血作為產(chǎn)科危重癥之一，若未得到及時合理的處理，易威脅到產(chǎn)婦生命安全，故必須要引起高度重視[1]。兇險型前置胎盤的定義是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜缺陷，絨毛及胎盤容易侵入肌層及漿膜層，甚至達(dá)膀胱和盆壁組織，形成前置胎盤及胎盤植入[2]。根據(jù)相關(guān)報道表明，前置胎盤國內(nèi)發(fā)生率約1.6%，國外發(fā)生率約0.9%[3]。以往剖宮產(chǎn)率的升高，現(xiàn)在隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的問題擺在了產(chǎn)科醫(yī)生面前。兇險性前置胎盤在臨床中越來越多見。兇險性前置胎盤導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血、DIC、休克，是造成孕產(chǎn)婦死亡主要原因，由此可見有效地減少出血量是治療過程中的關(guān)鍵因素。首先早期明確兇險性前置胎盤，術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防為減少術(shù)中出血是一個好方法，介入治療手段目前在產(chǎn)科應(yīng)用也比較成熟，在治療由于胎盤因素引起的出血也有肯定療效。此外，術(shù)中減少操作步驟、縮短手術(shù)時間、快速有效的縫扎止血也對預(yù)后起到關(guān)鍵的作用。雙向倒刺可吸收線，表面有均勻分布的三維微小倒鉤，在縫線正中約1 cm沒有倒鉤，具有無需打結(jié)、縫合時間縮短等優(yōu)點(diǎn)[4]。對于胎盤剝離面的出血，以往是在使用宮縮劑的同時宮腔紗條填塞、球囊壓迫、可吸收線縫扎止血等方法。操作所需時間長。填塞要求不能留有空腔，紗條及球囊術(shù)后取出有再次出血、感染風(fēng)險。普通可吸收線縫扎止血療效明確，可以肉眼直觀看到療效，但是每針縫合均需要打結(jié)，對于位置較深部位打結(jié)技術(shù)要求嚴(yán)格，較倒刺線縫扎所需時間長。所以一個有效、易操作、耗時少、并發(fā)癥小、預(yù)后好的治療方法是值得采用的方法。現(xiàn)將研究情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

分析2014年12月～2016年6月期間，我院31例術(shù)前經(jīng)B超檢查確診為兇險性前置胎盤行剖宮產(chǎn)的患者。對兇險型前置胎盤采取彩色超聲多普勒進(jìn)行診斷，具有準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)傷、臨床操作簡便以及對胎兒無任何影響等相關(guān)優(yōu)勢[5]。其中患者平均年齡（31.1± 1.7）歲，孕齡（260.2±4.3）d，均無內(nèi)外科合并癥及并發(fā)癥，無術(shù)前大出血情況，產(chǎn)前B超均于術(shù)前確定為前置胎盤，10例胎盤大部分位于子宮前壁，17例胎盤大部分位于后壁，4例為中央性前置胎盤。

1.2方法

患者術(shù)前在介入室由介入導(dǎo)管室醫(yī)師行雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊置入術(shù)，放置并固定好導(dǎo)管，平臥位由手術(shù)室麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師共同送入手術(shù)室，術(shù)前麻醉師預(yù)防性深靜脈置管，新生兒科醫(yī)師手術(shù)室內(nèi)陪娩，在全麻插管下，進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口盡可能避開胎盤及怒張血管，選擇胎盤相對較薄地方或古典式剖宮產(chǎn)術(shù)[6]。在胎兒娩出、臍帶結(jié)扎后雙側(cè)球囊內(nèi)各注入1.5～2 mL生理鹽水充盈球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，注意雙下肢皮溫、膚色、足背動脈搏動情況。子宮肌注射縮宮素10 u，檢查胎盤情況，如無出血情況下盡量等待胎盤自然剝離，不盲目剝離胎盤，剝離不全之后再人工剝?nèi)√ケP，對部分胎盤植入剝離面活動性出血在采用藥物促宮縮，按摩子宮無效，用可吸收雙向倒刺線縫合出血處止血。同時要做好子宮切除的預(yù)見性評估。術(shù)后評估患者生命征，生命征平穩(wěn)平車送至介入室取出球囊，同時造影觀察供血及子宮止血情況，部分取出球囊后同時行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。術(shù)畢返回病房。術(shù)后雙側(cè)髂內(nèi)動脈穿刺點(diǎn)加壓包扎8 h，雙下肢制動24 h。術(shù)后觀察雙下肢足背動脈波動情況、有無血栓形成。記錄術(shù)中、術(shù)后陰道流血、觀察宮縮、復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。

2　結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血及輸血情況

估計失血量＜500 mL 10例，500～1000 mL 8例，＞1000 mL 13例，其中保留子宮30例，1例因發(fā)生胎盤植入、DIC行子宮次全切除術(shù)。輸血共計9例，其中8例出血量在1600～2800 mL，1例失血量約5000 mL?；颊咝g(shù)后返回病房，陰道流血少，24 h失血量約10～50 mL，術(shù)后1 d復(fù)查凝血四項(xiàng)結(jié)果正常。保留子宮者均宮縮好。

2.2雙向倒刺線縫合情況分析

查看胎盤剝離面出血創(chuàng)面，使用雙向倒刺線于創(chuàng)面中間部位進(jìn)針，拉縫線至縫線中點(diǎn)，用連續(xù)縫合的方法，針距1 cm，邊距0.5 cm，先縫合一側(cè)，縫合時保持一定張力，感覺縫線固定即可，避免過度拉扯導(dǎo)致縫線過度切割組織，出現(xiàn)滑脫，當(dāng)縫合完一側(cè)后，再用另外一頭的縫針從中點(diǎn)開始向創(chuàng)面另一側(cè)連續(xù)縫合，縫合完畢，剪斷兩頭的縫針。縫合過程中無需打結(jié)，縫線通過倒刺自動錨定，無需助手提線、壓線協(xié)助打結(jié)。以往針對創(chuàng)面出血可以采用：（1）紗條填塞壓迫：要保證完全填滿宮腔、不留空腔，存在滿24 h后抽取紗條，后再出血、感染甚至部分在縫合子宮切口過深時掛線，出現(xiàn)抽取紗條困難或無法完全抽出。對于一些出血壓迫并不能起到有效止血。（2）普通可吸收縫線縫合，縫合方法有連續(xù)縫合，“8”字間斷縫合，縫合的好處在于止血效果明確、直觀，術(shù)中就能看到效果，但是縫合需要打結(jié)，增加了操作步驟，為保證線結(jié)不松，在完全使用持針器和血管鉗操作的情況下需要助手協(xié)助完成打結(jié)，對比雙向倒刺線增加了操作步驟和時間。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

31例患者術(shù)后雙下肢動脈波動存在，雙下肢膚色、皮溫度正常，制動滿24 h后下肢活動正常。1例患者在術(shù)后28 h出現(xiàn)左下肢大隱靜脈血栓，經(jīng)過溶栓治療痊愈。術(shù)后發(fā)熱≤2 d 11例，3～4 d 13例，5～8 d 7例，未發(fā)生院內(nèi)感染。出院時血紅蛋白≥100 g/L 18例，血紅蛋白在90～99 g/L之間5例，80～89 g/L之間6例，75～79 g/L 2例。保留子宮的30例術(shù)后4 d復(fù)查婦科B超，子宮雙附件、術(shù)口均未見異常，產(chǎn)后42 d復(fù)查婦科B超子宮雙附件未見異常，子宮、術(shù)口復(fù)舊好，惡露干凈。

2.4新生兒情況

新生兒Apgar評分1 min評分8分10例，1 min評分9分21例；5 min評分9分5例，5 min評分10分26例；10 min評分均達(dá)到10分。無發(fā)生新生兒窒息病例。新生兒Apgar評分1 min、5 min、10 min評分均＞8分。

3　討論

3.1兇險型前置胎盤終止妊娠的時機(jī)

本研究31例患者均是術(shù)前明確診斷，在評估了胎兒成熟度、孕婦病情的前提下，擇期適時剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前沒有大出血情況，在多科室協(xié)助下完成手術(shù)。產(chǎn)婦均救治成功，無死亡病例，新生兒無窒息情況，預(yù)后良好。所以對兇險性前置胎盤加強(qiáng)孕期保健監(jiān)督，早明確診斷，擇期入院完善術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備，可以取得良好的預(yù)后。

3.2兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的防治

隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，兇險型前置胎盤發(fā)病率也增加。嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命。過去該病在世界范圍內(nèi)處理上均極為棘手，即使在歐美發(fā)達(dá)國家，因?yàn)樘ケP附著在子宮切口瘢痕處，為獲得充分血供，胎盤內(nèi)粗大的血管可達(dá)其周圍組織甚至深達(dá)盆壁，手術(shù)時出血兇猛，加之正常解剖層次已不存在，子宮切除非常困難，有時需行廣泛性子宮切除術(shù)[7]。目前，兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，推測可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)[8]。1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍。2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39.0%，胎盤植入病例中70.2%合并前置胎盤。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的3.5倍[9]。切實(shí)做好預(yù)防保健工作，抓好產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格掌握好剖宮產(chǎn)的指征，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少兇險性前置胎盤的發(fā)生[10]。積極做好婦女保健的宣傳教育工作，讓其了解兇險性前置胎盤的危害性，增強(qiáng)第一胎陰道分娩的信心，如開展無痛分娩、導(dǎo)樂分娩等減輕孕婦分娩時的恐懼心理及疼痛感[11]?？刂剖状纹蕦m產(chǎn)率是預(yù)防的關(guān)鍵，孕期做好宣教工作，充分試產(chǎn)，避免因害怕疼痛導(dǎo)致的無指征剖宮產(chǎn)[12]，減少社會因素的剖宮產(chǎn)手術(shù)。孕期加強(qiáng)體重管理，避免巨大兒或者胎兒過大相對頭盆不稱的發(fā)生，做好孕期宣教工作樹立陰道分娩的理念。掌握好剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提高手術(shù)操作水平，不留死腔，層次對合整齊，控制剖宮產(chǎn)率是預(yù)防的關(guān)鍵。

提前備血，多科室協(xié)助。隨著介入學(xué)的發(fā)展，采用介入輔助下腹主動脈球囊阻斷法控制盆腔骨折術(shù)中出血的療效滿意，應(yīng)用較為廣泛[13]。術(shù)前放置動脈球囊的方法在骨科、婦科、產(chǎn)科多領(lǐng)域使用，取得了良好的減少術(shù)中出血的效果。近年來，國外學(xué)者嘗試將這一方法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血量[14]。術(shù)前在介入室由介入導(dǎo)管室醫(yī)師行雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊置入術(shù)，放置并固定好導(dǎo)管。建立好良好的靜脈通路。手術(shù)切口的選擇盡量避開胎盤及怒張的血管。檢查胎盤情況，不盲目剝離胎盤。對子宮切除有預(yù)見性評估。對胎盤剝離面的活動性出血，在使用宮縮劑的同時用可吸收雙向倒刺線進(jìn)行縫扎。雙向倒刺可吸收自封縫合線中央部分的表面均勻分布三維微小倒刺，2個頭各自在組織中單向通過，自動錨定，收緊后縫線不回縮，手術(shù)助手無需時刻提拉縫線。同時，張力均勻分布于多個倒刺上，使切緣縫合更牢固、對合更好。因具有無需打結(jié)、縮短縫合時間、張力分布均勻等優(yōu)點(diǎn)[15]，已在胸外科、泌尿外科、婦科、普外科、機(jī)器人手術(shù)等有所應(yīng)用。采用可吸收雙向倒刺線，為手術(shù)節(jié)省了時間，減少出血量，提高了預(yù)后?？p合技巧的提高可以降低并發(fā)癥發(fā)生率及縮短縫合時間[16]。可吸收雙向倒刺線用于縫合子宮胎盤附著面畢竟無臨床長期使用的經(jīng)驗(yàn)，是否會影響子宮功能、子宮供血、對月經(jīng)復(fù)潮、再次妊娠有無影響，都是之后所面臨的問題。

3.3術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后

期待療法在臨床工作中有時很難把握[17]，所以臨床醫(yī)師應(yīng)該對其做好分娩之前診斷，手術(shù)之前做好相關(guān)急救方案[18]。分娩時機(jī)的選擇考慮了胎兒成熟度的情況，術(shù)中新生兒科醫(yī)師手術(shù)室的陪娩，為新生兒的治療提供了保障。沒有發(fā)生新生兒窒息情況。新生兒預(yù)后良好。球囊置入減少了術(shù)中出血、雙向倒刺線的采用縮短了手術(shù)時間并有明確的止血效果，良好靜脈通路的建立和血液的補(bǔ)充為產(chǎn)婦的預(yù)后提供了保障。術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓1例，經(jīng)溶栓治療后治愈。1例子宮切除，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后良好。

總之，兇險性前置胎盤是產(chǎn)科面臨的挑戰(zhàn)，手術(shù)過程中極容易出現(xiàn)大出血、休克、DIC、感染等并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦的生命。探討兇險性前置胎盤的治療有重要的臨床意義，好的經(jīng)驗(yàn)可以提高患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Application of internal iliac artery balloon placement combined with barbed wire in dangerous placenta previa

ZUO Xin SUN Lanxu LUO Jing CHEN Zhicong
Department of Obstetrics,Kunming First People's Hospital,Kunming 650011,China

Objective To analyze the therapeutic effect of temporary intra-iliac arterial balloon placement combined with bidirectional barbed wire in dangerous placenta previa.Methods A total of 31 patients with dangerous placenta previa were given temporary bilateral iliac artery balloon placement in the interventional room before the surgery,and then they were given Cesarean section.After the fetus was delivered,and the umbilical cord was ligated,the balloon was filled.When embolization was successful,the placenta was tried to be stripped.The active bleeding in partial placental dissection was given conventional hemostasis method,and uterine contraction and uterus massage were made invalid.The bleeding wound was sutured by the two-way barbed wire for hemostasis.After the operation,the amount of hemorrhage,days of fever,postoperative complications,hemoglobin amount at discharge,and neonatal Apgar scores were recorded and analyzed retrospectively.Results The blood loss of less than 500 ml were in 10 patients,the blood loss of 500-1000 ml was in 8 patients,and the blood loss of more than 1000 ml was in 13 patients,among whom 30 patients retained the uterus,and 1 patient was given subtotal hysterectomy due to placenta accreta and DIC.Upon discharge,the hemoglobin at 100 g/L or more of 18 patients,the hemoglobin at 90-99 g/L of 5 patients,80-89 g/L of 6 patients,and 75-79 g/L of 2 patients.Venous thrombosis of the lower limbs was seen in 1 patient.Neonatal Apgar scores at 1 minute,5 minutes,and 10 minutes were all higher than 8.Conclusion The use of temporary bilateral intrailiac arterial balloon placement combined with bidirectional barbed wire in Cesarean section is safe and reliable.The time of operation is short,the operative effect of hemostasis is clear,and the surgical operation is convenient.Patient's uterus is retained effectively,with less postoperative vaginal bleeding,favorable prognosis and no neonatal asphyxia.

Dangerous placenta previa；Internal iliac artery；Balloon；Absorbable bidirectional barbed wire

R719.8

B

1673-9701（2016）29-0050-03

（2016-08-08）