李大成　王振光　于明明　劉思敏　馬　蕾　于　倩　薛　偉

(青島大學附屬醫(yī)院PET/CT中心，山東　青島　266100)

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MRI、CT與PET/CT在老年胰腺神經內分泌腫瘤中的影像特點

李大成王振光于明明劉思敏馬蕾于倩薛偉

(青島大學附屬醫(yī)院PET/CT中心，山東青島266100)

目的探討核磁共振成像(MRI)、電子計算機斷層掃描(CT)及正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)在老年胰腺神經內分泌腫瘤(NETP)中的診斷價值。方法選取通過病理及免疫組化確診為NETP的老年患者17例,其中12例為無功能性NETP，5例為功能性NETP。結果磁共振檢查病變位于胰腺，T1WI表現(xiàn)低信號或等信號，T2WI表現(xiàn)高或低混雜信號，DWI均顯示高信號；CT平掃檢查顯示等或低混雜密度，實性部分病變平掃平均CT值45.9HU。增強CT及磁共振掃描檢查均表現(xiàn)“快進快出”，囊性病變不呈現(xiàn)強化；1例功能性NETP經PET/CT檢查不存在高代謝灶，1例無功能性NETP經PET/CT檢查存在等密度結節(jié)，病灶大小為1.2 cm,SUVmax為4.1。結論CT、磁共振兩者共同影像學特點表現(xiàn)為老年NETP境界清晰和顯著增強,PET/CT檢測采取合適的示蹤劑對體積較小的功能性NETP有重要意義，可以全面預測是否存在轉移。

胰腺神經內分泌瘤；核磁共振成像；電子計算機斷層掃描；正電子發(fā)射計算機斷層顯像

胰腺神經內分泌腫瘤(NETP)是一種臨床少見的腫瘤,占胰腺腫瘤的比例不足5%〔1〕，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)可以在分子水平上反映細胞代謝、細胞受體活性、核酸合成與細胞基因改變，從而達到早期診斷疾病的目的，近年已廣泛應用于腫瘤的診斷、分期、療效評價、預后預測等〔2〕。本次課題選取我院經病理及免疫組化確診NETP 病人的影像學數(shù)據(jù)，探討CT、核磁共振成像(MRI)及PET/CT的診斷價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2008年5月到2014年9月來我院腫瘤科就診的17例NETP老年患者臨床數(shù)據(jù)，通過病理檢測和免疫組化確診,男4例,女13例,年齡62～82〔平均(68.1±11.3)〕歲。

1.2檢測方法MRI檢測方法：使用GE公司1.5T超導磁共振掃描儀掃描膈頂?shù)礁蜗戮墔^(qū)域，連續(xù)15～18層，層厚8 mm，層間距2 mm，掃描序列包括常規(guī)軸面和冠狀面序列，包括常規(guī)T1W1、T2W2、FS-T2W1、FS-T1W1，屏氣15～18 s/次，在動脈期(25 s)、胰期(45 s)、門靜脈期(65 s)、延遲期(120 s、180 s)分別掃描1次，增強掃描靜脈扎噴替酸葡甲胺15 ml，高壓注射器推注，速率3 ml/s，增強掃描層厚為5 mm、間隔1 mm、矩陣256×160，正常胰腺組織信號強度為參照標準。CT檢測方法：使用西門子128排或雙源CT掃描，電壓120 kV,電流150 mA,層厚4 mm，層間距4 mm，掃描范圍為上腹部,胰腺區(qū)的重建層厚為2～4 mm，在動脈期(25 s)、胰期(45 s)、門靜脈期(65 s)、延遲期(120 s、180 s)分別快速注射造影劑后開始掃描，增強掃描造影劑為泛影葡胺50 ml，高壓注射器推注，速率4 ml/s。PET/CT檢測方法：采用美國GE公司Discovery VCT PET/CT成像儀。18F-FDG由日本住友HM10醫(yī)用回旋加速器生產?；颊呓? h以上,測血糖<11.1 mmol/L后,肘靜脈注射18F-FDG 4.4 MBq/kg體重,安靜休息1 h后顯像,掃描6個床位,每個床位1.5 min。經衰減校正后行迭代法重建,層厚3.75 mm，觀測CT、PET和融合圖像。

1.3病理分級方法參照2010年WHO最新病理分型標準對腫瘤進行分級〔3〕。1級：NET核分裂象<2個/10個高倍鏡視野，并且Ki-67指數(shù)<2%；2級：核分裂象為2～20個/10個高倍鏡視野，并且Ki-67指數(shù)為2%～20%；3級：核分裂象≥20個/10個高倍鏡視野，并且Ki-67指數(shù)>20%。其中3級為舊分型系統(tǒng)中的神經內分泌癌。

2　結　果

2.1基本資料本組17例老年病人共17個病灶，均為單發(fā)病灶，其中3個(17.65%)在胰頭部位,其余14個分布在頸部(1個，5.89%)、胰體(3個，17.65%)、胰體尾(5個，29.41%)、胰尾(5個,29.41%)。腫瘤直徑0.43～11.29 cm，平均4.29 cm，其中13個病灶(76.47%)<5 cm，其余4個(23.53%)直徑>5 cm。5例為功能性NETP；4例胰島素瘤，最小0.8 cm×0.8 cm；1例血管活性腸肽瘤，為2.5 cm×4.0 cm。12例無功能性NETP,4例僅左上腹疼痛,2例表現(xiàn)皮膚黃染,另6例無特殊表現(xiàn),其中3例類癌也是意外觀察到。10例邊界清晰，7例邊界欠清晰。根據(jù)NETP結構，14例實性，6例完全實性，3例囊性。2例病變侵襲腸系膜靜脈，3例存在于胰體病變侵襲腸系膜靜脈及脾血管，并伴有肝轉移，7例均發(fā)生遠處轉移。

2.2病理學資料所有患者進行全麻下胰腺腫塊全切術，行病理及免疫組織化學檢查確診為NETP。肉眼觀察：10例腫瘤有完整包膜，5例包膜欠完整，2例無包膜，腫塊實性成分較硬或軟硬不均，切面呈灰白色。免疫組化：8例G1型，G1分型中Ki67%<2%，Syn、CgA、CD56均為陽性,5例G2型，G2型Ki67%>3%，Syn、CgA、CD56均為陽性,4例G3型。

2.3影像學檢測

2.3.1磁共振信號特點8例行磁共振檢查，位于胰腺，4例在胰頭，4例在胰體；T1WI上3例表現(xiàn)為等信號，3例表現(xiàn)為低信號，2例表現(xiàn)為略低信號；T2WI上2例表現(xiàn)混雜高信號；4例表現(xiàn)高信號，2例表現(xiàn)略高信號；DWI中實性部分均高信號。磁共振增強掃描表現(xiàn)：增強掃描中6例動脈早期呈中度到明顯均勻增強；延遲期5例均有不同程度強化下降，但比胰腺周圍組織高，1例呈漸進性強化升高；2例沒有顯著強化(其中1例病灶中心囊變區(qū)無變化，邊界呈環(huán)形強化，另一例瘤內見小斑片狀影)，2例觀測到“雙管征”。

2.3.2CT表現(xiàn)所有患者CT檢查17例，平掃均呈現(xiàn)等或低密度混雜影，增強掃描動脈期均呈中等度強化，延遲期均有不同程度強化程度減退，囊變壞死區(qū)呈無強化狀態(tài)。NETP囊性區(qū)顯示為低密度影，CT值6～22 HU；實性區(qū)顯示為低密度或等密度影，CT值36～51 HU。增強掃描表現(xiàn)：動脈期14例NETP實性部分呈明顯強化，8例強化程度類似于或者略低于胰腺實質；門脈期和延遲期呈中度強化，強化程度等于或略低于正常胰腺。無1例腫瘤合并出血。3例腫瘤實質內斑點狀鈣化；5例胰腺萎縮，3例合并胰管擴張及胰腺萎縮；2例膽管擴張；10例脾動靜脈受累，3例觀測到脾臟實質受累。

2.3.3PET/CT表現(xiàn)本次2例患者采用PET/CT檢查，1例功能性NETP經PET/CT檢查未發(fā)現(xiàn)高代謝灶，1例無功能性NETP經PET/CT檢查存在等密度結節(jié)，病灶直徑1.2 cm,代謝增高，SUVmax為4.1。

3　討　論

NETP是一種少見腫瘤,僅占胰腺腫瘤的1%～2%〔4〕。PET/CT分期及腫瘤原發(fā)部位的SUVmax值在評估中晚期胰腺癌患者預后方面具有一定的臨床價值,能夠指導臨床盡早制定個體化治療方案,對提高疾病的治療療效、延長患者生存期具有較大意義〔5〕。

3.1NETP臨床及病理特點NETP病變部位以胰頭部最常見〔6〕，根據(jù)NETP是否存在特異性臨床表現(xiàn)分為功能性和無功能性，以無功能性的多。在2010年WHO免疫組化分型中分為G1～G4型，G1型的良性高，血供越豐富，預后效果較好；隨著分級增高，預后較差〔7〕。

3.2NETP的MRI特點DWI是磁共振中協(xié)助診斷NETP的重要序列，通過動態(tài)增強掃描可以客觀觀察到腫瘤內部結構及瘤體與周圍血液供應的關系。增強掃描時NETP腫瘤較早表現(xiàn)出的特征為不同程度的明顯強化，但是腫瘤強化消退的快慢程度不一。此外，發(fā)生在胰頭的NETP較少出現(xiàn)“雙管征”，但本次觀測到的2例“雙管征”均位于胰體部位。

3.3NETP的CT特點功能性的NETP內部血液供應豐富，與周圍組織、血管聯(lián)系密切，CT平掃均呈現(xiàn)等或低密度混雜影。在增強掃描時動脈期常呈明顯均一強化，囊變壞死區(qū)呈無強化狀態(tài)，根據(jù)其CT平掃及增強掃描特點，再結合特異性臨床表現(xiàn)及其他實驗室檢測結果，對NETP的診斷較為容易。而無功能性的NETP在CT掃描下可表現(xiàn)多種多樣。

3.4NETP的PET/CT特點本次研究中1例胰島素瘤在PET/CT時未觀測到FDG攝取,這可能與分化程度良好、胰島素瘤以良性為多有關，而且大多數(shù)NETP生長緩慢,糖代謝水平較低從而難以顯示18F-FDG PET。另外，本次胰島素瘤大小為0.8 cm×0.9 cm，低于PET的空間分辨力；另1例在PET/CT下的無功能NETP觀測到FDG攝取均勻增高,說明此此類病灶增殖能力較強，生長速度較快，侵襲行為強。PET/CT能顯示較高的FDG攝取,且FDG攝取越高、預后越差。雖然NETs是一組異質性腫瘤,18F-FDG不是NETs的理想顯像劑〔8〕,尤其是體積較小的功能性NETP,但它能判斷NETP的良惡性和生長行為,并能全面評估是否存在轉移灶,顯然較SPECT和傳統(tǒng)的解剖影像方法優(yōu)越。應用特異性顯像劑的PET/CT顯像在探測小病灶及解剖結構相對復雜的病灶方面具有優(yōu)勢〔9〕。

3.5鑒別診斷常規(guī)影像學檢查在定位診斷方面特異性較差,目前生長抑素受體顯像和特殊標記的PET檢查特異性較好,超聲內鏡對于診斷胃十二指腸、結腸和胰腺的NETs有著特殊優(yōu)勢〔10〕。功能性NETP存在典型的臨床表現(xiàn)，配合影像學資料,診斷不難。而非功能性NETP不存在典型臨床表現(xiàn)，因此需要與胰腺癌進行鑒別。胰腺癌多見于胰頭部位,呈等、低混雜密度影,邊界不清晰,絕大多數(shù)內部缺乏血液供應,實質部分增強程度通常小于胰實質,且攝取FDG異常增高,通過上述影像學特點可以與NETP區(qū)分。胰腺NETP存在于具有神經內分泌功能的組織，具有一定特點，發(fā)生在其他部位的神經內分泌腫瘤需密切結合臨床表現(xiàn)，確診需病理，通常根據(jù)腫瘤是否有局部浸潤或遠處轉移來判斷。外科手術是主要的治療方法,適用于腫瘤比較局限的病例〔11〕，影像學檢查可以協(xié)助定位及評價瘤體與組織周圍血管的關系、是否轉移等，CT及磁共振檢查對腫瘤協(xié)助診斷有重要價值。

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9于江媛,李潔,李囡,等.胃腸胰神經內分泌腫瘤患者99Tcm-HYNIC-TOC SPECT與68Ga-DOTA-TATE PET/CT顯像的對比研究〔J〕.中華核醫(yī)學與分子影像雜志,2015；35(4):289-92.

10李景南,錢家鳴.胃腸胰神經內分泌腫瘤診斷方法合理選擇及評價〔J〕.中國實用外科雜志,2014;34(6):496-9.

11許建民,田湘萍,王慎田.胰腺神經內分泌腫瘤〔J〕.中華內分泌外科雜志,2013;7(4):333-5.

〔2015-11-15修回〕

(編輯袁左鳴)

王振光(1967-)，男，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷和PET/CT在腫瘤診斷與治療中應用的研究。

李大成(1978-)，男，碩士，主要從事PET/CT在腫瘤診斷及腦功能顯像方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)16-4046-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.085