陳衛(wèi)光　邊玉松　孔繁強(qiáng)　李文虎　陳永安　孫書勤

(濱州醫(yī)學(xué)院，山東　濱州　256603)

?

老年病人破裂椎動脈夾層動脈瘤的支架植入療法

陳衛(wèi)光1邊玉松1孔繁強(qiáng)1李文虎1陳永安1孫書勤

(濱州醫(yī)學(xué)院，山東濱州256603)

目的探討對小腦后下動脈(PICA)起端的椎動脈(VA)夾層動脈瘤老年病人采取在遠(yuǎn)端VA至PICA段植入支架以保持PICA暢通的可行法。方法通過在遠(yuǎn)端VA至PICA段植入支架的方法治療具有PICA開口相關(guān)的破裂VA夾層動脈瘤。 結(jié)果7例老年患者成功接受了該手術(shù)，1例患者手術(shù)失敗，原因是該患者的PICA起始端過于狹窄(不得不植入兩個重疊支架進(jìn)行治療)。對6例手術(shù)成功患者進(jìn)行的術(shù)后血管造影術(shù)顯示：其PICA通暢性均為良好，手術(shù)并發(fā)癥為短暫性腦干局部缺血；后續(xù)血管造影術(shù)顯示，3例患者遠(yuǎn)端VA再通，夾層動脈瘤內(nèi)無血流。隨訪期間沒有出現(xiàn)動脈瘤破裂，7例患者的治療效果良好(mRS,0-1)。結(jié)論對于與PICA開口相關(guān)且對側(cè)VA血供良好的椎動脈夾層動脈瘤，除了傳統(tǒng)血管內(nèi)療法之外，在遠(yuǎn)端VA至PICA段植入支架并進(jìn)行VA閉塞也不失為一種良好的選擇。

椎動脈；小腦后下動脈；支架；夾層動脈瘤

急性破裂椎動脈(VA)夾層動脈瘤很不穩(wěn)定，尤其是老年病人再次出血的趨勢明顯〔1～3〕。如果該病灶涉及小腦后下動脈(PICA)起端，治療方案將更加復(fù)雜。對涉及PICA起端的VA夾層動脈瘤采用傳統(tǒng)血管內(nèi)療法(植入支架或支架輔助彈簧圈)可能會有一定的局限性〔4〕。Wu等〔5〕在2009年首次報道通過在遠(yuǎn)端VA至PICA段植入支架并進(jìn)行VA閉塞來治療破裂VA夾層動脈瘤的方法。自該治療方式被首次報道之后，后續(xù)一些研究還對其進(jìn)行了評估〔6,7〕。

1　臨床資料

2009～2012年對7例老年患者分別進(jìn)行了遠(yuǎn)端VA至PICA間的支架植入術(shù)。年齡65～78歲，平均68.8歲，均患有涉及PICA起端的破裂VA夾層動脈瘤，且其對側(cè)VA血供良好，其中1例患者在涉及PICA起端的遠(yuǎn)端VA處患有節(jié)段性狹窄。對所有患者進(jìn)行了基于3D重建技術(shù)的數(shù)字減影血管造影和旋轉(zhuǎn)血管造影，用于顯示病灶和復(fù)雜的VA-PICA結(jié)構(gòu)?；颊呔谌砺樽硐逻M(jìn)行手術(shù)。對于涉及PICA起端的破裂VA夾層動脈瘤，患者在手術(shù)前2 h服用抗血小板藥物(氯吡格雷，300 mg)，術(shù)后第2天即開始雙聯(lián)抗血小板療法(阿司匹林，100 mg/d；氯吡格雷，75 mg/d)，持續(xù)1個月，之后服用氯吡格雷，75 mg/d，服用6個月。6例患者采用了4.5×37 Enterprise支架(購自Cordis公司，美國佛羅里達(dá)州邁阿密湖)，并將其植入在遠(yuǎn)端VA與PICA之間，對另外2例患者使用了3×15 Neuroform3TM支架(波士頓科學(xué)公司)。手術(shù)后，對8例患者中的7例進(jìn)行了為期8月～3年的隨訪造影，對所有患者都進(jìn)行了3～24個月的臨床隨訪，并使用“改良Rankin評分量表”對臨床結(jié)果進(jìn)行了評估。

2　結(jié)　果

由于1例患者的PICA起端過于狹窄而導(dǎo)致了一次技術(shù)失敗，在該病例中,用于引導(dǎo)Enterprise支架的Prowler Plus導(dǎo)管無法進(jìn)入遠(yuǎn)端PICA。對該患者植入了2個重疊支架。其余6例患者均成功接受了該手術(shù)，其中1例在磁共振成像(MRI)后處理時出現(xiàn)腦干小梗死。術(shù)后隨訪(跨度為3～32個月)血管造影顯示該6例患者PICA暢通，且沒有出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄的情況，3例患者遠(yuǎn)端VA再通，動脈瘤內(nèi)無血流。同時進(jìn)行了臨床結(jié)果評估，結(jié)果顯示8例患者的治療效果良好(mRS,0-1)。

3　討　論

對于涉及PICA起端的夾層動脈瘤，利用傳統(tǒng)血管內(nèi)療法進(jìn)行治療會受到一些因素的制約〔4〕。由于該療法所需時間相對較長，而且會引起諸如下顱神經(jīng)麻痹等術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)策略較難制定〔8〕。對VA夾層動脈瘤患者是否進(jìn)行血管內(nèi)治療取決于對側(cè)VA的通暢性以及VA病灶和PICA起端位置的關(guān)系〔5〕。筆者建議對具有血供良好對側(cè)VA的破裂夾層動脈瘤采用載瘤血管阻塞術(shù)(PVO)；對不具有血供良好對側(cè)VA的破裂動脈瘤采用支架輔助血管重建術(shù)；應(yīng)避免對這些動脈瘤采用彈簧圈栓塞；未破裂動脈瘤會引起及(或)擴(kuò)大血栓，因此需對其進(jìn)行治療(大多數(shù)情況下采用血管重建術(shù)治療)?？赏ㄟ^簡單的視覺評估來決定手術(shù)策略。如果對側(cè)VA“正?！?，那么可以堵塞夾層VA。如果對側(cè)VA發(fā)育不全或發(fā)生閉塞，那么不宜采用PVO。對破裂夾層動脈瘤進(jìn)行彈簧圈栓塞(單獨(dú)彈簧圈栓塞或支架輔助栓塞)風(fēng)險很高，目前極不贊成該手術(shù)策略〔9〕。

有研究者采用在遠(yuǎn)端VA和PICA間植入Neuroform3TM支架的方法來治療涉及PICA起端的破裂VA夾層動脈瘤，該手術(shù)操作安全，中期效果良好〔8〕。Chung等〔6〕在VA和PICA間可成功精確植入Enterprise支架，且不會發(fā)生支架堵塞的情況。Kim等〔7〕報道稱6例患者成功且安全地接受了在VA和PICA間植入Enterprise支架手術(shù)，且中期(6～12個月)隨訪血管造影顯示患者PICA血流通暢沒有出現(xiàn)狹窄或堵塞的情況。另外，在大多數(shù)病例中，VA-PICA結(jié)合處的角度在該手術(shù)后變得更大，而這一血管形態(tài)變化使得PICA血流更為通暢。由于PICA直徑更小，在其中植入支架非常困難，而中期隨訪血管造影顯示PICA血流通暢，沒有出現(xiàn)狹窄和堵塞的情況。再者，從以往報道中〔7〕和本研究中的病例可以看出，術(shù)后PICA的直徑有所增大，而且VA-PICA結(jié)合處的角度也變得更大，這些血管形態(tài)變化使PICA血流更通暢。之前的研究使微小腦動脈支架植入術(shù)得以在更多必須接受支架植入術(shù)患者中進(jìn)行〔10〕。使支架置入中可以在更多無法避免支架置入的患者中進(jìn)行手術(shù)。本研究中VA局部再通的原因可能是由于疏松且部分填塞的彈簧圈仍允許血流通過支架流入真腔。

對于具有PICA起端牽連且對側(cè)VA血供良好的VA夾層動脈瘤，除了傳統(tǒng)血管內(nèi)療法之外，在遠(yuǎn)端VA至PICA段植入支架并進(jìn)行VA閉塞也不失為一種良好的選擇。

1Aoki N,Sakai T.Rebleeding from intracranial dissecting aneurysm in the vertebral artery〔J〕.Stroke，1990;21(11):1628-31.

2Mizutani T,Aruga T,Kirino T,etal.Recurrent sub-arachnoid hemorrhage from untreated ruptured verte-brobasilar dissecting aneurysms〔J〕.Neurosurgery,1995;36(5):905-13.

3Takikawa S,Kamiyama H,Nomura M,etal.Vertebral dissecting aneurysm treated with trapping and bilateral PICA side-to-side anastomosis:a case report〔J〕.No Shinkei Geka,1991;19(6):571-6.

4Shin YS,Kim BM,Kim SH,etal.Endovascular treatment of bilateral intracranial vertebral artery dissecting aneurysms presenting with subarachnoid hemorrhage〔J〕.Neurosurgery,2012;70(1 Suppl Operative):75-81.

5Wu Z,Lv X,Yang X,etal.Ruptured vertebroinferoposterior cerebellar artery dissecting aneurysm treated with the neuroform stent deployment and vertebral artery occlusion〔J〕.Eur J Radiol Extra,2009;70:e100-3.

6Chung J,Kim BS,Lee D,etal.Vertebral artery occlusion with vertebral artery-to-posterior inferior cerebellar artery stenting for preservation of the PICA in treating ruptured vertebral artery dissection〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2010;152(9):1489-92.

7Kim MJ,Chung J,Kim SL,etal.Stenting from the vertebral artery to the posterior inferior cerebellar artery〔J〕.Am J Neuroradiol,2012;33(2):348-52.

8Lv X,Jiang C,Li Y,etal.Clinical outcomes of ruptured and unruptured vertebral artery-posterior inferior cerebellar artery complex dissecting aneurysms after endovascular embolization〔J〕.Am J Neuroradiol,2010;31(7):1232-5.

9Qu S,Lv X,Wu Z.Clinical outcomes of basilar artery aneurysms〔J〕.Neuroradiol J,2009;22:228-38.

10Zhang J,Lv X,Jiang C,etal.Endovascular treatment of cerebral aneurysms with the use of stents in small cerebral vessels〔J〕.Neurol Res,2010;32(2):119-22.

〔2015-11-19修回〕

(編輯李相軍)

孫書勤(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦部腫瘤臨床研究。

陳衛(wèi)光(1981-)，男，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事腦血管疾病臨床研究。

R654.3

A

1005-9202(2016)16-3962-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.041

1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院煙臺毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)外科