趙均峰　潘德旺　李　闖　張憲坤　孫正偉　李志國　鄭　揚(yáng)

(四平市中心醫(yī)院，吉林　四平　136000)

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SolitaireAB型支架用于急性腦梗死后動(dòng)脈內(nèi)取栓的臨床療效

趙均峰潘德旺李闖張憲坤孫正偉李志國鄭揚(yáng)

(四平市中心醫(yī)院，吉林四平136000)

目的探討SolitaireAB型支架取栓應(yīng)用于治療急性腦梗死-急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的臨床效果及安全性。方法采用SolitaireAB型支架取栓術(shù)治療急性腦動(dòng)脈閉塞病人18例(MCA閉塞9例，ICA閉塞2例，BA閉塞6例，ICA合并MCA閉塞1例)。分析即時(shí)取栓效果、術(shù)后24 h出血情況及患者治療前后神經(jīng)功能缺損(NIHSS) 評(píng)分及預(yù)后情況。結(jié)果17例血管再通，其中有5例再通后存在明顯狹窄，予支架植入及球囊擴(kuò)張；1例未開通；1例術(shù)后24 h顱內(nèi)出血；2例死亡，死亡病例為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞取栓后出血及大腦中動(dòng)脈合并頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞取栓未成功；出院90 d后MRS評(píng)分<2分的10例。結(jié)論SolitaireAB支架治療急性顱內(nèi)大血管閉塞相對(duì)安全、有效，患者預(yù)后良好。

SolitaireAB支架；取栓；顱內(nèi)大血管閉塞

急性顱內(nèi)大血管閉塞引起腦梗死的致死率及致殘率高，直徑>2 mm的血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中病死率達(dá)53%～92%〔1〕，以往常使用藥物溶栓，包括靜脈及動(dòng)脈溶栓，但治療受時(shí)間窗限制，且易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，再通率不高，療效不好〔2,3〕。我院神經(jīng)介入中心采用SolitaireAB型支架去栓術(shù)治療急性腦梗死患者18例，療效滿意。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇SolitaireAB型支架取栓術(shù)治療急性顱內(nèi)大血管閉塞患者18例，男 10 例，女 8 例；年齡28 ～ 79 歲，平均(63.44 ± 13.16) 歲，其中10例病人從發(fā)病到再通時(shí)間在6 h內(nèi)，5例在8 h內(nèi)。2例病人超過8 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<80歲；②神經(jīng)功能障礙NIHSS評(píng)分>3分；③腦CT排除腦出血或其他顱內(nèi)疾病，頭核磁灌注成像>彌散成像(PWI/DWI>2)，核磁共振動(dòng)脈成像顯示顱內(nèi)大血管缺失；④沒有全身出血傾向；⑤前循環(huán)發(fā)病在6 h以內(nèi)，后循環(huán)在24 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)功能障礙較輕，NIHSS評(píng)分≥22分；②核磁彌散成像提示大面積腦梗死；③有全身出血傾向；④近2個(gè)月內(nèi)有外傷史或手術(shù)史；⑤有重要臟器障礙或衰竭；⑥治療前收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

1.2手術(shù)方法患者手術(shù)前給予口服或肛門塞入拜阿司匹林、氯吡格雷各300 mg。在SIEMENS Artis Zee Ⅱ平板血管造影系統(tǒng)下，患者取平臥位，全麻插管，右股動(dòng)脈穿刺，置6F或8F鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)管cordis(大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)采用Navien)置入責(zé)任血管。將Rebar18微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲指引下通過閉塞動(dòng)脈，撤出微導(dǎo)絲，導(dǎo)引導(dǎo)管與微導(dǎo)管同時(shí)做雙路途，明確閉塞血管長度，選擇適合長度及直徑支架。將SolitaireAB型支架置入閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，釋放支架，持續(xù)5～10 min后回抽血液約50 ml，并將SolitaireAB型支架及Rebar18微導(dǎo)管一起撤回導(dǎo)引導(dǎo)管。取栓完畢后即時(shí)復(fù)查造影，10 min后再次復(fù)查造影，確定血管是否再通，必要時(shí)可多次取栓。取栓后鞘內(nèi)注射替羅非班。其若取栓術(shù)后造影顯示殘余狹窄率≥50%，則行支架置入術(shù)。為防止在局部血腫及支架內(nèi)血栓形成，常保留股動(dòng)脈鞘，無菌膠布固定，第二日復(fù)查腦血管造影，判斷支架內(nèi)有無急性血栓形成，如果沒有則拔鞘。

1.3術(shù)后處理常規(guī)雙抗(拜阿司匹林、氯吡格雷)、留置支架抗凝，防止腦血管痙攣(尼莫地平)，控制血壓等，對(duì)癥治療。

1.4療效評(píng)估及隨訪對(duì)比手術(shù)前后NIHSS評(píng)分，術(shù)后行TCD及頸部血管超聲檢查或復(fù)查MRA，出院前部分病人行DSA檢查，并用MRS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后情況，每月進(jìn)行電話隨訪，3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查TCD及頭CT檢查。

2　結(jié)　果

本組接受治療的18例病人中，MCA閉塞9例，ICA閉塞2例，BA閉塞6例，ICA合并MCA閉塞1例。血管再通情況：16例病人獲得再通(其中1例病人出血死亡；5例開通后血管存在明顯狹窄予支架植入)，1例病人再通后再次閉塞，1例病人未開通(死亡)。入院NIHSS評(píng)分(12.76±6.02)與出院時(shí)(6.58±4.37)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。90 d隨訪MRS<2分10例。

3　討　論

大血管閉塞引起的腦卒中預(yù)后差，致死率及致殘率均高，強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。以往治療辦法為靜脈rt-PA溶栓、動(dòng)脈接觸溶栓及機(jī)械碎栓等，開通率差，即使開通亦造成遠(yuǎn)端血管閉塞，預(yù)后不佳，難以達(dá)到良好的效果〔4～6〕。急性腦梗死中，靜脈、動(dòng)脈溶栓再通率分別為46.2%、66%〔3〕，動(dòng)脈溶栓的再通率略高于靜脈溶栓。隨著機(jī)械取栓裝置如Solitaire FR和Penum bra等的使用，血管再通率可達(dá)到 70%～80%，明顯優(yōu)于通過各種途徑使用阿替普酶的再通率(66%)。如何提高急性腦梗死患者的血管再通率，提高療效，降低并發(fā)癥及后遺癥，讓更多的病人獲益，已成為近年來神經(jīng)科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)。我中心采用SolitaireAB型支架取栓術(shù)治療急性腦血管閉塞18例，再通16例，與Castafio等〔7，8〕報(bào)道類似；90 d的預(yù)后良好率，明顯優(yōu)于單純?nèi)芩ㄅR床結(jié)果。

與動(dòng)靜脈溶栓相比，機(jī)械取栓可以明顯提高血管再通率〔9～12〕。2007年1項(xiàng)Meta分析顯示靜脈溶栓再通率為46.2%〔9〕，而新型顱內(nèi)SolitaireAB型支架具有可塑性強(qiáng)、可控性好，操作簡(jiǎn)單、反復(fù)釋放及回收等特點(diǎn)〔13，14〕，被應(yīng)用于臨床腦動(dòng)脈閉塞的機(jī)械取栓，使再通率明顯提高。術(shù)中根據(jù)情況需注意以下問題：①與血管匹配的支架直徑(頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲多，應(yīng)用Navien導(dǎo)引導(dǎo)管可將減少支架結(jié)合血栓后行走距離，減低栓子脫離風(fēng)險(xiǎn)，提高血管再通率)；②血栓位置的準(zhǔn)確判斷，合適的長度(血栓近端往往存在血液淤滯，可能增加血栓長度，這個(gè)可以在支架釋放后進(jìn)行判斷)；③支架的有效段覆蓋血栓，應(yīng)用有效段的中后段取栓(近端部位)；④造影確認(rèn)；⑤停留5 min；⑥起始緩慢。如果這些都沒問題，可能需要重新考慮血栓性質(zhì)，發(fā)病機(jī)制，是否需要進(jìn)行其他補(bǔ)救措施，而且每次取栓后需要重新讀圖，對(duì)比分析。

由于諸多原因?qū)е禄颊呔驮\時(shí)已接近或超出時(shí)間窗，而溶栓藥物應(yīng)用也都超過1 h〔5〕。SolitaireAB型支架明顯縮短手術(shù)時(shí)間，為盡早恢復(fù)腦灌注，減少腦梗死面積提供幫助。必要時(shí)可行支架置入術(shù)，術(shù)后復(fù)查相關(guān)檢查提示再閉塞率明顯減低。藥物溶栓治療，如rt-PA及尿激酶均改變病人凝血機(jī)制，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。使用SolitaireAB型支架取栓后避免支架使用，明顯減少了抗血小板藥物的使用，可盡量避免出血事件發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為SolitaireAB型支架取栓術(shù)治療急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死是有效安全的一種辦法，提高患者血管再通及改善預(yù)后，是目前治療急性大血管閉塞腦梗死最有效的辦法，建議盡早開通血管，對(duì)病人預(yù)后更加有益。

1魯海濤，李明華，趙俊功.機(jī)械取栓在急性血栓性腦卒中的應(yīng)用〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2008；17(8)：601-4.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010〔J〕.中華神經(jīng)雜志，2010；43(2)：148-50.

3Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberts MJ，etal.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke〔J〕.Stroke，2007；38(5)：1655-711.

4Bhatia R，Hill MD，Shobha N，etal.Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemicstroke：real world experience and a call for action〔J〕.Stroke，2010；41(10)：2254-8.

5楊文軍，石小晶，王麗杰，等.急性腦梗死尿激酶溶栓治療后血清尿酸水平變化與梗死體積及神經(jīng)功能缺損關(guān)系〔J〕.疑難病雜志，2012；11(3)：208.

6劉立海，艾明華.丁苯酞膠囊聯(lián)合 疏血通注射液輔治急性腦梗死40例觀察〔J〕.疑難病雜志，2012；11(8)：616.

7Castafio C，Serena J，Davalos A.Use of the new Solitaire(TM) AB device for mechanical thrombectomy when Merci Clot Retriever has failed to remove the clot.A case report〔J〕.Interv Neuroradiol，2009;15(2)：209-14.

8Castafio C，Dorado L，Guerrero C，etal.Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in huge artery occlusions of the anterior circulation：a pilot study〔J〕.Stroke，2010;41(8)：1836-40.

9Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome：a meta-analysis〔J〕.Stroke，2007;38：967-73.

10Furlan A，Higashida R，Wechsler L，etal.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT Ⅱ study：a randomized controlled trial.Prolyse in acute cerebral thromboembolism〔J〕.JAMA，1999;282：2003-11.

11Smith WS，Sung G，Starkman S，etal.Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke：results of the MERCI trial〔J〕.Stroke，2005;36(8)：1432-8.

12Bergui M，Stura G，Daniele D.Mechanical thrombolysis in ischemic stroke attributable to basilarartery occlusion as first-line treatment〔J〕.Stroke，2006;37(1)：145-50.

13Sabareesh KN，Matarajan MS，Aclnas H，etal.Retrievable，detachable stent-platform-based thrombectomy device solitaireTM AB for acute stroke〔J〕.Vasc Dis Management，2010;7(1)：120-5.

14Jahan R.Solitaire flow-restoration device for treatment of acute ischemic stroke：safety arid recanalization efficacy study in a swine vessel occlusion model〔J〕.Am J Neuroracliol，2010;31(10)：1938-43.

〔2015-10-27修回〕

(編輯李相軍)

趙均峰(1971-)，男，主任醫(yī)師，主要從事缺血性腦血管病的介入治療研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)16-3972-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.047