金　琳　王迎春

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海　201800)

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頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性超聲檢查研究進展

金琳王迎春

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海201800)

超聲檢查;頸動脈;動脈粥樣硬化斑塊

動脈粥樣硬化(AS)斑塊分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性斑塊(即易損斑塊)，AS斑塊的穩(wěn)定性與心腦血管疾病有重要的關系，大部分心腦血管急性事件是由AS易損斑塊破裂繼發(fā)血栓所致〔1，2〕。易損斑塊的早期識別、早期干預，可減少心腦血管急性事件的發(fā)生，對臨床有重要意義。本文就頸AS(CAS)斑塊的超聲無創(chuàng)性檢查方法研究進展及臨床意義進行綜述。

1　斑塊穩(wěn)定性的概念及病理學特征

易損斑塊的主要特點是：活躍的炎癥反應；大的脂質核和薄的纖維帽；內膜剝蝕和表面血小板聚集；斑塊出現裂隙；斑塊內出血；動脈狹窄大于90%等。斑塊內的新生血管形成是易損斑塊的主要特征〔3〕。AS斑塊內的新生血管不僅是血脂沉積于斑塊的重要通道之一，而且為炎性細胞進入斑塊提供了通道，因此斑塊內新生血管的形成程度不僅與斑塊的體積大小有關，并且與斑塊的穩(wěn)定性及斑塊破裂的形態(tài)學改變有關〔4〕，同時，斑塊內的新生血管對臨床癥狀的出現也有重要作用〔5〕。

2　斑塊穩(wěn)定性的影像學檢查

目前臨床中檢查CAS斑塊易損性常用的無創(chuàng)性影像學檢查方法有：頸動脈超聲檢查、多層螺旋CT血管成像(MSCTA)、磁共振成像及正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)等核技術。CT血管成像對頸動脈狹窄的診斷有較高的靈敏度，與臨床公認的判斷頸動脈狹窄的“金標準”數字減影血管造影(DSA)有良好的一致性〔6〕。CT血管成像主要通過測量斑塊內部的CT值而判斷斑塊內部的性質，但是CT血管造影價格相對較高，有電離輻射，常規(guī)情況下不宜重復進行〔7〕。磁共振增強血管成像可通過T1加權像(WI)、T2WI序列和質子密度序列而獲得斑塊信息，并可動態(tài)顯示斑塊內新生血管情況，進一步提示炎癥浸潤情況〔8〕。但是，此技術操作復雜，檢查時間長，目前臨床不能廣泛推廣。核影像技術中的單電子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)和正電子發(fā)射斷層成像(PET)通過綁定不同的放射性核素，從而識別斑塊內不同的成分和代謝，評價易損斑塊。18氟代脫氧葡萄糖(18FDG)-PET能識別斑塊內的巨噬細胞，并且18FDG的攝取量與斑塊炎癥反應程度密切相關〔9〕。但是FDG可被任何代謝旺盛的組織攝取，其對斑塊易損性評價的特異性及應用前景還需進一步證實。

3　斑塊穩(wěn)定性的超聲檢查

3.1二維超聲超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、簡便、易于重復等優(yōu)點，成為CAS斑塊篩查的首選影像學檢查方法。二維彩色多普勒超聲檢查主要用于觀察斑塊的形態(tài)結構、血管壁的形態(tài)學改變或斑塊發(fā)展引起的血流動力學改變，使其在AS斑塊檢查中發(fā)揮重要作用〔10〕。常規(guī)超聲判斷斑塊的穩(wěn)定性主要通過斑塊的回聲類型和均質性，目前常規(guī)超聲判斷CAS斑塊回聲強弱類型多采用的方法是與胸鎖乳突肌回聲相近者為等回聲斑塊，低于胸鎖乳突肌回聲與血流信號相近的為低回聲斑塊，高于胸鎖乳突肌回聲與鄰近的頸椎橫突回聲相近的為高回聲斑塊。斑塊的均質性是定義為斑塊內回聲和構成成分一致的斑塊為均質性斑塊，反之為不均質性斑塊。通常認為不均質性斑塊更易引發(fā)血栓、脫落等并發(fā)癥。但常規(guī)二維超聲判斷斑塊性質主要是利用目測法，因此不同的檢查者對斑塊回聲的判斷會出現差異，往往提供的斑塊信息與臨床癥狀并不完全一致〔11〕。

3.2三維超聲三維超聲是在二維超聲的基礎上通過對圖像的后處理，對檢查部位進行立體成像，可顯示斑塊的空間結構、血管腔結構。同時，斑塊的體積大小也是臨床觀測斑塊進展情況、評價其穩(wěn)定性、狹窄程度及療效的重要指標。唐力等〔12〕應用三維超聲準確測定CAS斑塊的體積，具有臨床應用價值。Heliopoulos等〔13〕研究發(fā)現三維超聲較二維超聲提高了對CAS斑塊表面的纖維帽潰瘍性改變的檢出率。但三維超聲與二維超聲息息相關，二維超聲不能顯示的結構，三維超聲也同樣不能重建，因此三維超聲是對常規(guī)二維超聲的一個補充。

3.3血管內超聲(IVUS)IVUS顯像是近年來用于診斷血管病變的新的影像學介入技術。IVUS通過導管技術將微型化的超聲探頭植入血管腔內進行顯像，可清晰顯示斑塊位置、組織形態(tài)學特征和脂核大小，還可精確測量血管腔徑和截面積，從而判斷血管狹窄程度。IVUS顯像根據斑塊的回聲特性對斑塊進行定性評估，不穩(wěn)定性斑塊一般表現為低回聲的軟斑塊，其主要成分為低回聲的脂質核心。穩(wěn)定性斑塊表現為高回聲的“纖維斑塊”和“鈣化斑塊”〔14〕。虛擬組織學成像血管內超聲(VH-IVUS)是一種新的IVUS后處理技術，把原來黑白的IVUS圖像用4種不同顏色表達出來，每一種顏色代表不同性質的斑塊：纖維化為綠色，纖維脂質為黃色，鈣化為白色，鈣化壞死為紅色〔15〕。因此VH-IVUS可更準確地定量評價不穩(wěn)定斑塊中的脂質核心成分，對識別不穩(wěn)定性斑塊有較高的敏感性及特異性。但IVUS是一有創(chuàng)性檢查，臨床推廣普及有一定難度，而VH-IVUS后處理中軟件對斑塊邊界的識別能力、對急性冠脈綜合征中血栓的識別能力也有待進一步提高〔16〕。

3.4超聲造影(CEUS)1968年Gramiak等〔17〕首次報道注射超聲造影劑(UCA)后M型超聲心動圖檢查的圖像明顯增強，此后UCA被人們關注并應用于臨床。近年來，隨著CEUS技術的快速發(fā)展，彌補了常規(guī)超聲檢查CAS斑塊的不足。UCA是一類能顯著增強超聲檢測信號的診斷用藥。通過外周靜脈注入，經過肺循環(huán)進入體循環(huán)，到達靶器官，利用微泡的非線性諧波特性和特異的CEUS成像技術，清晰顯示微細血管及組織血流灌注，顯著提高病變組織在微循環(huán)灌注的檢測水平〔18〕。

早在2006年Feinstein〔19〕首先報道了用UCA可顯示CAS斑塊內的新生血管。之后由于UCA對新生血管顯像的敏感性使之成為評價斑塊穩(wěn)定性的重要檢查手段。CEUS時，由于斑塊內病理性新生血管的生長特點及不同活躍程度的炎癥反應，多表現為UCA從管壁外膜向斑塊內呈不同程度的點狀、短線狀增強，并以周邊及近心端增強為顯著〔20〕。通過檢測斑塊內新生血管形成和密度可判斷斑塊的易損性，并且與免疫組織化學顯示的斑塊內新生血管具有很好的相關性〔21〕。李超倫等〔22〕觀察CEUS顯示斑塊內新生血管的形成，并證實與患者的臨床癥狀間具有相關性，結果顯示在有癥狀的患者中69.4%的斑塊顯著增強，可篩選為“易損斑塊”，可為臨床篩選高危病人，并為臨床實施早期干預措施提供重要信息。他汀類降脂藥物是目前臨床廣泛應用穩(wěn)定斑塊的主要方法之一，CEUS可用于藥物治療的過程中，評價臨床藥物治療效果。田媛媛等〔23〕用CEUS的方法評價阿托伐他汀降脂藥物治療后對斑塊內新生血管的干預作用，顯示斑塊內新生血管明顯減少，穩(wěn)定性增加。

但是CEUS評價頸動脈斑塊穩(wěn)定性中也存在一些問題。目前對斑塊內CEUS增強程度的分析有定量、半定量。半定量分析是將增強程度按某種標準人為劃分為若干等級，其主觀依賴性較大。定量分析雖可提供客觀指標，但實際操作中影響因素較多，包括操作者及受檢者兩方面的因素。雖然兩種方法具有一定的一致性，但還需進一步優(yōu)化，使結果更準確〔24〕。

3.5超聲彈性彈性成像技術是一種無創(chuàng)評估組織彈性的超聲檢查新技術，通過對組織施加一個內部(包括自身的)或外部動態(tài)或靜態(tài)/準靜態(tài)的激勵，組織將遵循彈性力學、生物力學等物理規(guī)律產生一個響應，利用超聲成像方法，結合數字信號處理或數字圖像處理技術，估計出組織內部的相應變化，間接或直接反映組織內部的彈性模量等力學屬性的差異即超聲彈性成像〔25〕。彈性成像可分為壓迫性彈性成像、瞬時彈性成像和振動性彈性成像〔26〕。伍玉晗等〔27〕觀察不同斑塊的彈性圖像特點并計算頸總動脈內血液組織與斑塊的應變對比度(即硬度比值)發(fā)現超聲彈性圖像中軟斑主要表現為綠色，混合斑塊表現為藍綠相間，而鈣化斑塊則完全為藍色。血液組織與斑塊應變對比度即B/A值顯示：鈣化斑塊組及混合性斑塊組的應變對比度明顯高于軟斑塊組，提示軟斑和混合斑塊硬度較小，受壓后應變較大，趨向于不穩(wěn)定。

此外，目前超聲彈性技術對斑塊穩(wěn)定性的研究主要集中在聲輻射力脈沖成像(ARFI)技術。通過剪切波速度(SWV)對組織硬度進行定量評估，SWV越快，說明組織質地越硬，反之說明組織質地越軟。Dahl等〔28〕研究表明ARFI技術可準確評價斑塊軟、硬及是否均質。張毅等〔29〕使用ARFI技術評價不同類型的CAS斑塊，結果顯示不同類型斑塊的SWV明顯不同，軟斑塊組斑塊SWV最慢，硬斑塊組SWV最快，從而可對CAS斑塊質地進行定量檢測。 但是ARFI技術對評價CAS斑塊性質中存在一些不足，ARFI檢查時其取樣框的大小無法調整，使其對不同大小的斑塊有一定的局限性。

綜上，超聲對CAS病變的檢查目前已在臨床廣泛應用，隨著超聲新技術的應用，為超聲無創(chuàng)性評價CAS斑塊穩(wěn)定性開拓了新的方向。超聲檢查不僅操作簡單方便，價格低廉，并可對斑塊的穩(wěn)定性進行定性及定量分析，而且具有較高的敏感性，從而有助于為臨床早期篩選出不穩(wěn)定性斑塊。但是這些新技術都自身存在一些客觀局限性。

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〔2015-03-21修回〕

(編輯王一涵)

上海市嘉定區(qū)科委醫(yī)學科研課題項目(KWKYXM，2013-KW-03)；上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院第十批中青年骨干人才培養(yǎng)計劃

王迎春(1963-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事超聲造影診斷研究。

金琳(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事超聲造影診斷研究。

R445.1

A

1005-9202(2016)16-4112-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.113