宗明浦

（遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣中醫(yī)院普外科，遼寧 本溪 117200）

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36例腹部手術(shù)后再出血的診治分析

宗明浦

（遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣中醫(yī)院普外科，遼寧 本溪 117200）

【摘要】目的 分析腹部手術(shù)后再出血原因及術(shù)后診斷與治療方法。方法 將我院2012年12月至2014年12月診治的腹部手術(shù)后再出血患者36例作為本次研究對象，胃癌4例，胰頭癌4例，賁門癌4例，急性闌尾炎12例，肝功能不全合并凝血功能障礙12例。結(jié)果 全部患者經(jīng)過保守治療后，8例成功止血，28例無任何好轉(zhuǎn)行再次手術(shù)；1例死亡病例，其余35例患者全部治愈后出院。結(jié)論 術(shù)前準(zhǔn)備充足，術(shù)中操作認(rèn)真，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)出血情況，要及時給予正確的判斷與治療，可以大大降低術(shù)后再出血率。

【關(guān)鍵詞】腹部手術(shù)；出血；患者；診治

在外科手術(shù)中，腹部手術(shù)是實施率較高的，而對于腹部手術(shù)的并發(fā)癥來說，術(shù)后再出血是相對比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，但是，近幾年隨著各大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，以及醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，此并發(fā)癥的出現(xiàn)次數(shù)也呈下降趨勢；造成腹部手術(shù)后再出血的相關(guān)因素有很多，一旦患者出現(xiàn)術(shù)后再出血，往往會有失血性休克的情況發(fā)生，病情嚴(yán)重的則會造成死亡［1］，為從根本上降低腹部手術(shù)后再出血的發(fā)生率，筆者對我院近幾年診治的36例患者做出簡要論述。

1 資料與方法

從我院病例資料庫中找出2012年12月至2014年12月診治過的腹部手術(shù)后再出血患者資料36例，20例男性，16例女性，年齡26～58歲；36例患者中，4例患者由于胃癌侵犯肝臟行胃癌姑息性切除術(shù)后肝臟創(chuàng)面滲血；4例由于胰頭癌行胰十二指腸術(shù)后網(wǎng)膜殘端滲血；4例由于賁門癌術(shù)后吻合口出血；12例急性闌尾炎手術(shù)后再出血，這12例行急性闌尾炎手術(shù)的患者中，有4例是闌尾系膜殘端滲血，4例由于術(shù)后并發(fā)腸梗阻出現(xiàn)降結(jié)腸狹窄，經(jīng)主治醫(yī)師商定再次行降結(jié)腸切除手術(shù)，手術(shù)時誤致脾下極梗死，因而導(dǎo)致再出血，并出現(xiàn)感染情況，4例術(shù)前檢查活化部分凝血酶原時間稍微延長，術(shù)后出現(xiàn)兩次腹腔出血，因而再行手術(shù)，后查凝血Ⅷ因子缺乏，經(jīng)診斷為血友?。?2例肝功能不全合并凝血功能障礙的病例，手術(shù)前以相應(yīng)的保肝治療，雖然凝血功能得到改善，但是術(shù)后依舊出現(xiàn)再出血的情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后再出血時間：除了4例血友病患者外，32例患者都是在3 d內(nèi)出現(xiàn)的再出血情況，血友病患者術(shù)后均有2次腹腔出血情況出現(xiàn)，2次腹腔出血時間分別是在手術(shù)后的第2天和手術(shù)后的11 d左右。主要表現(xiàn)：腹腔引流管中在短時間里會出現(xiàn)大量的血性液，無引流管的病例患者，均經(jīng)腹穿證實有不凝血，也有部分病例出現(xiàn)口干舌燥、胸口煩悶、血壓降低、心率較快等一系列的癥狀。治療結(jié)果：36例腹部手術(shù)后再出血的患者，起初全部經(jīng)輸血、補液、生長抑素、禁食以及各種止血藥物加以治療，經(jīng)過以上保守治療后，有8例肝功能不全的患者成功止血，28例患者經(jīng)保守治療后癥狀無任何好轉(zhuǎn)，經(jīng)主治醫(yī)師商量決定給予再次手術(shù)；血友病的患者出現(xiàn)兩次出血再手術(shù)，經(jīng)專家確診后給予Ⅷ因子治療；1例死亡病例，此病例為胰頭癌患者，其由于后期合并肺部感染導(dǎo)致死亡，其余35例患者全部治愈后出院。

3 討 論

由于導(dǎo)致術(shù)后再出血的原因各不相同，因而在治療時也應(yīng)當(dāng)根據(jù)原因差異采取相應(yīng)的有效的治療方法；為了從根本上降低術(shù)后出血率，在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的診斷及處理上，都值得進一步研究：

3.1 術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，做好術(shù)前常規(guī)檢查。有效防止術(shù)后出血最主要的前提就在于手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)前的準(zhǔn)備工作一定要足以充分，對于手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證充分了解，嚴(yán)格避免由于對手術(shù)指征的疏忽造成的術(shù)后出血情況發(fā)生，本組36例患者中的12例合并肝功能不全的患者，術(shù)后再出血情況雖然經(jīng)保守治療得到控制，但是究其出血原因［2］，就是患者的一般狀況與肝功沒有恢復(fù)到理想狀態(tài)而導(dǎo)致的；4例血友病患者，由于之前沒有出現(xiàn)過出血情況，在進行手術(shù)之前并未重視輕度延長的APTT；由此可見，術(shù)前的常規(guī)檢查是很有必要的，腹部疾病大部分是感染、嚴(yán)重?fù)p傷以及惡性腫瘤，大的手術(shù)打擊會導(dǎo)致機體出現(xiàn)各種過度的應(yīng)激反應(yīng)，因而出現(xiàn)血液凝固系統(tǒng)的改變，所以，腹部手術(shù)之后，病情嚴(yán)重的患者的凝血系統(tǒng)被啟動［3］，機體處于高凝與高黏稠度的易栓狀態(tài)，此時也會合并術(shù)后血小板與凝血因子被消耗及機體存在出血傾向；因此，術(shù)前很有必要對凝血指標(biāo)進行檢測，經(jīng)過檢測可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙的相關(guān)疾病，并給予相應(yīng)且有效的治療方案，特別是對出血的危險因素，要及時的進行糾正，對術(shù)后出血可起到至關(guān)重要的預(yù)防作用。

3.2 術(shù)中認(rèn)真進行手術(shù)操作，仔細(xì)做好手術(shù)每一步。在對術(shù)前工作有了充分的準(zhǔn)備之后，手術(shù)中更是要仔細(xì)操作，如果說術(shù)前的準(zhǔn)備充分是防止術(shù)后出血的前提，那么術(shù)中的仔細(xì)操作則是防止術(shù)后出血的關(guān)鍵手段，通常腹腔出血的原因與術(shù)中手術(shù)操作的關(guān)系大致有四種，其一，術(shù)中動作過于粗魯，往往會造成副損傷，加上在手術(shù)完成前進行最后檢測的時候，術(shù)者不能及時的注意到術(shù)野外的受損正常組織［4］，因而，在術(shù)后研究出血原因時就無法及時考慮到此原因，本組病例中，4例胰頭癌患者在手術(shù)中分離網(wǎng)膜操作過于粗魯，導(dǎo)致網(wǎng)膜殘端滲血；其二，引流管留置欠恰當(dāng)，如果引流管留置不恰當(dāng)，不僅醫(yī)師不能正確判斷腹腔內(nèi)的情況，還會給患者造成額外的傷害；通常在手術(shù)中，遇到腹腔內(nèi)創(chuàng)面與吻合口較多的時候，要仔細(xì)擺放引流管的位置，并認(rèn)真核對引流管的數(shù)量；本組病例中，4例由于術(shù)后并發(fā)腸梗阻出現(xiàn)降結(jié)腸狹窄，引流管未留置脾下極而導(dǎo)致不能有效引流，因而導(dǎo)致再出血，并出現(xiàn)感染［5］；其三，在手術(shù)中，對于部分手術(shù)部分的處理并不妥當(dāng)，本組的4例賁門癌患者就是由于醫(yī)師對吻合器的錯誤信賴，在手術(shù)中沒有在吻合口外包埋數(shù)針，因而導(dǎo)致術(shù)后吻合口出血；其四，手術(shù)止血操作不夠徹底，往往在進行部分小手術(shù)時，術(shù)者通常會認(rèn)為創(chuàng)面給予適當(dāng)?shù)膲浩葎t可達(dá)到止血效果，即便有少量的滲血，也會經(jīng)過凝固而自行達(dá)到止血效果，因而在止血操作中不夠嚴(yán)格，才會造成術(shù)后繼續(xù)出血的情況，以上4例闌尾系膜殘端滲血患者，恰恰就是由于在術(shù)中止血不夠徹底，才造成的術(shù)后系膜殘端滲血。

3.3 術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，及時作出正確的判斷并給予有效的治療。術(shù)后要對患者的血壓、脈率以及血紅蛋白等生命體征進行常規(guī)監(jiān)測，腹腔是否有出血情況可通過化驗進行幫助分析，根據(jù)血像變化，并結(jié)合凝血酶原時間和纖維蛋白原等，可以推測出血原因是否與DIC和血液病有關(guān)；此外，還要觀察腹腔引流管引流液的顏色與引流量，鮮紅色大多數(shù)是動脈出血，而積血與靜脈出血則為暗紅色；密切觀察患者病情是非常重要的，在觀察過程中不僅可以明確知曉是否出現(xiàn)腹腔出血，而且可以推測是否出現(xiàn)活動性腹腔出血，有無活動性腹腔出血既決定著腹腔出血的處理方法，又對是否進行手術(shù)治療起到關(guān)鍵的作用；血管造影是診斷與治療術(shù)后腹腔出血的一種方法，但是血管造影特異性與敏感性都比較低，血管造影對動脈出血的判斷與血管造影對靜脈出血的判斷相比，前者優(yōu)于后者，往往術(shù)后腹腔出血大多數(shù)繼發(fā)于靜脈出血，所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔出血時，不要急于進行血管造影，應(yīng)當(dāng)要準(zhǔn)確判斷出血嚴(yán)重程度與再手術(shù)的時機；在未確定是否腹腔出血時，或者是已經(jīng)確定腹腔出血，但對其出血嚴(yán)重程度并不明確之前，切忌再次進行手術(shù)探查，此時應(yīng)當(dāng)及時進行保守治療，并盡快檢查并確定出血原因，特別是在未確定是否為肝功能障礙以及凝血機制障礙等原因造成的腹腔內(nèi)廣泛滲血時，切不可盲目的進行手術(shù)。

4 總 結(jié)

腹部手術(shù)后再出血在臨床上極為常見，其是腹部手術(shù)后相對較嚴(yán)重的并發(fā)癥，任何手術(shù)都有可能會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其雖然無法完全避免，但是可以通過我們外科醫(yī)師的不斷研究，降低其發(fā)生率，只要在術(shù)前準(zhǔn)備充足，術(shù)中操作認(rèn)真，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，一旦發(fā)生出血情況，要及時給予正確的判斷與治療，便可以大大降低術(shù)后再出血率。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號：R656

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0106-02