?

武當“龜形功”在慢性阻塞性肺疾病肺康復中的運用

何姿蓉王武軍1金榮疆2

(四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院小兒外科，四川成都610072)

〔關鍵詞〕慢性阻塞性肺疾??；肺康復；傳統(tǒng)功法；龜形功

1成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科

2成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院康復教研室

第一作者：何姿蓉(1989-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事心肺康復研究。

慢性阻塞性肺疾病(CODP)是一種可以預防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和并發(fā)癥影響患者整體疾病的嚴重程度〔1〕。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位〔2〕。對我國7個地區(qū)、20 245例成年人群進行調查，COPD患病率占40歲以上人群的8．2%〔3〕。美國胸科協會和歐洲呼吸協會關于肺康復的定義：肺康復為有臨床癥狀和往往包含有日常生活活動減少的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者提供的一種經充分證據證明的、多學科的、全面的干預。它可以減輕臨床癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，提高參與率和減少與疾病相關的醫(yī)療開支〔4〕。

1COPD的病理生理特點

1.1呼吸氣流受限和肺過度充氣COPD氣流受限部位主要位于小氣道，在慢性支氣管炎、肺氣腫時細支氣管狹窄變形，造成氣道等壓點上移，呼氣過程中氣道失去有效支撐而過早關閉，引起呼氣受限。隨著呼氣氣流受限的發(fā)展，肺呼出氣體的流速減慢，肺內空氣不能完全排出，造成動力性肺過度充氣〔5，6〕。

1.2氣體交換障礙隨著COPD進一步發(fā)展，外周氣道阻塞、肺實質破壞、肺血管異常等原因，降低肺氣體交換能力，產生低氧血癥。缺氧將直接通過增加外周化學感受器的輸出和間接通過乳酸生成來增加肺部通氣〔7〕，呼吸過淺過快導致呼吸效率低下，輔助呼吸肌代償使呼吸肌易于疲勞，最終可導致高碳酸血癥的出現〔6〕。

1.3相關肌肉功能障礙膈肌是最重要的呼吸肌，可以連續(xù)不斷地運動而不產生疲勞，從而保證日常呼吸運動〔7〕。肺氣腫時，膈肌被明顯壓低，肋膈角變平，不能正常工作，這就要求其他一些并不如膈肌這樣高效的呼吸肌必須多做極大的功來維持呼吸，由于呼吸效率低下，病人表現為呼吸困難和氣短〔8〕。肌無力和肌疲勞是COPD致殘的主要原因，COPD患者周圍肌肉功能不全的特征是肌力和肌耐力降低，肌氧合能力受損，肌肉組織向糖酵解纖維轉化，Ⅰ型纖維量(慢氧化纖維)減少，而Ⅱb型纖維量(快速糖酵解纖維)增加〔9〕。在COPD出院病人中，體重減輕和外周肌肉萎縮占將近30%〔10〕，研究發(fā)現這些人中有很嚴重的靜坐習慣〔9,11〕。Janaudis-Ferreira等〔12〕比對同年齡段的42例COPD患者與53例健康人群，發(fā)現COPD患者股四頭肌肌力顯著降低，同時肌耐力下降。

2COPD肺康復的研究概況

2014年COPD全球倡議(GOLD)肺康復的目的在于減輕癥狀、提高生活質量、提高身體和心理上日常活動的參與率。雖然需要更多的信息作為標準來指導患者選擇肺康復項目，但所有的COPD患者都將從肺康復中獲益，表現為體力增加、運動耐力提高、呼吸困難和疲勞癥狀減輕(A級證據)〔13〕。全面的肺康復項目應該包括患者的評估、運動訓練、教育和社會心理支持〔4,10〕。功能鍛煉是肺康復最重要的因素，病情不嚴重的患者，游泳、騎自行車、高爾夫、保齡球和步行都是合適的鍛煉方式〔9〕，臨床常用的呼吸操及傳統(tǒng)功法也屬于此類。

運動對心血管和呼吸系統(tǒng)功能改善程度與運動強度有關，耐力訓練強度越大，訓練程度越高，節(jié)省化現象就越明顯〔14〕。但COPD患者多為老年人，高強度的運動可能會產生一些不好的影響，比如：肌肉消耗、呼吸節(jié)律的打亂，這些都有可能會反過來再次削弱運動能力〔15,16〕。傳統(tǒng)功法被歸類為低強度運動，梅脫(MET)指數在1.5~2.6〔17〕，最大心輸出量占預計值的43%~49%〔18〕。在國際循證醫(yī)學中，也認為不論高強度或低強度運動患者都將從中獲益〔4〕。早前研究也曾報道低強度運動能顯著改善癥狀、生活質量〔19〕，甚至運動耐量。

3傳統(tǒng)功法在COPD患者中的應用

中國文化源遠流長，其中不乏優(yōu)秀的傳統(tǒng)功法，如太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲、內養(yǎng)功等等，講究神形相合，氣寓其中，這類將外在肢體運動技術和內在呼吸吐納術結合起來的有氧運動，采用腹式呼吸，可以訓練膈肌與腹肌，增加收縮力。練習傳統(tǒng)功法時要求調心、調息、調身;調心能使人體耗能減少，貯能增加，有利于體力恢復;調息可通過自我調節(jié)，用意識使得呼吸變得深、長、細、勻、緩;調身可使肢體放松，減少非隨意肌的興奮程度和隨意肌參與緊張工作收縮的纖維數目，使疲勞的呼吸肌得到充分休息〔20〕。

杜舒婷等〔21,22〕將太極拳與縮唇腹式呼吸及健步走對比研究發(fā)現，太極拳組較對照組更能顯著改善患者肺功能和提高運動耐力，降低波德(BODE)指數和圣·喬治問卷(SGRQ)評分。李青等〔23〕研究認為太極拳和呼吸操聯合訓練較單獨呼吸操訓練組在減少再入院次數、改善心理狀態(tài)和骨密度指數方面更有利。張立華等〔24〕將二十四式太極拳結合縮唇腹式呼吸康復訓練用于COPD病人，認為一定程度能夠改善活動能力和社交心理狀態(tài)，提高患者生活質量。陳錦繡等〔25,26〕將六字訣與全身性呼吸操對比研究發(fā)現，六字訣組在運動耐力、肺功能改善和SGRQ評分降低上比單純呼吸操組明顯。劉素蓉等〔27,28〕認為八段錦練習能改善COPD患者的肺功能、6 min步行距離(6MWD)能力及減輕呼吸困難程度。Ng等〔29〕研究發(fā)現，將氣功(以八段錦為例)作為一種家庭式運動訓練相較其他運動訓練而言，COPD病人有良好的依從性，可以更長久地維持肺康復效果。

4武當“龜形功”及對人體的影響

武當密傳五形功，是在武當道門中傳承的一套優(yōu)秀的內養(yǎng)功法，共為五大式：龜形、蛇形、龍形、虎形、鶴形。其形其法分別取自中國傳統(tǒng)文化中圣靈威猛之物，并與“五行”相對應，用以調理人體功能，達到氣血充盈、清心明目、精力充沛、思維敏捷的最佳狀態(tài)。在中國傳統(tǒng)文化中認為龜是先行先知的靈物，長壽而智慧，沉穩(wěn)而恬靜。龜形功由九式組成，分別是：“抱圓守一”、“引氣歸元”、“渾元一氣”、“霸王舉頂”、“伏地尋根”、“玄龜攬月”、“金龜戲水”、“金龜吐丹”及收式。作為導引養(yǎng)生功的一種，本功法具有柔和緩慢、圓活連貫、松緊結合、動靜相兼、神形相合、氣寓其中的特點。本套動作招式簡單，偏重對呼吸的調節(jié)，在功法內容上與太極拳及八段錦也有諸多聯系。

4.1龜形功與太極拳、八段錦的相似之處。

4.1.1編排的中醫(yī)特點中醫(yī)認為，心肺有邪，其氣留于兩肘，而手臂的屈伸有助于對肘部的刺激，從而達到暢通心肺經絡的目的〔30〕。龜形功的第三式“渾元一氣”雙手平放于體前，雙側前臂旋前位至小腹處向上到胸前垂腕向外推，第四式“霸王舉頂”動作中腕關節(jié)外展，前臂的旋前及肩關節(jié)的外旋，與八段錦“調理脾胃虛單舉”等旋轉動作類似但范圍更大。五臟有疾當取十二原，而十二經絡的原穴大部分就分布在腕和踝附近，所以加強腕、踵動作就可以襲擊原穴，暢通經絡，保健身心〔31〕。在龜形功中“渾元一氣”、“霸王舉頂”、“玄龜攬月”、“伏地尋根”等動作中體現腕和提踵動作，刺激十二原穴。龜形功第八式“金龜戲水”，有類似左右云手及軀體轉側的動作。鄢行輝等〔32〕認為太極拳云手防止呼吸系統(tǒng)疾病與頸椎轉動過程中刺激大椎穴、定喘穴，雙手在翻轉運動過程中刺激手太陰經肺經中的中府穴、列缺穴有關，這些穴位都有宣肺平喘的功效，這在“金龜戲水”一式中也有體現。

4.1.2呼吸吐納的方式龜形功練習過程中采用腹式呼吸，同太極拳一樣，要求氣向下沉，并與動作自然配合，使呼吸逐漸做到“深、長、細、緩、勻、柔”。保持“腹實胸寬”狀態(tài)，即把胸部由于運動而引起的緊張狀態(tài)轉移到腹部，使胸部寬舒，腹部松靜而充實〔33〕。這對于保持肺組織彈性，增強呼吸肌，改進胸廓活動度，增加肺活量，提高肺臟通氣和換氣功能有良好作用〔34〕。李青等〔23〕通過臨床研究發(fā)現練習太極拳可降低通氣阻力，提高肺泡通氣量，改善肺通氣功能，主要機制是呼吸深度增加而非呼吸頻率加快。以膈肌運動為主的腹式呼吸，呼吸深沉而緩慢，改善輔助呼吸肌參與的不合理淺促呼吸方式，減少肋間肌等輔助呼吸肌的無效運動，使之保持松弛休息。因此，腹式呼吸可以增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能〔35，36〕?？s唇呼吸可延緩呼氣流速，防止氣道過早陷閉，利于肺泡氣排出，呼氣時間延長也有利于肺內氣體充分排出，防止氣道陷閉，增加肺通氣及換氣〔23〕,在練習龜形功的過程中極易配合縮唇呼吸。

4.1.3對呼吸功能的影響有研究〔37~39〕報道練習八段錦能使肺活量顯著增加，并能改善呼吸耐力，對呼吸系統(tǒng)有積極作用。從八段錦動作本身來看，第一式“兩手托天理三焦”、第二式“左右開弓似射雕”和第六式“兩手攀足固腎腰” 等動作,可以最大限度地增加胸廓容積,從而使肺吸入氣量大幅度增加。同時膈肌上下運動大幅度增加,作為人體最重要的呼吸肌,膈肌功能的改善無疑可起到增加胸腔體積,提高肺通氣量的作用〔40〕。龜形功的第一式“引氣歸元”從側方拉伸胸廓，第四式“霸王舉鼎”、第六式的“玄龜攬月”要求吸氣時兩手向上托，充分拔長機體，有拉長胸廓增加胸廓容積的作用，而第五式“伏地尋根”，軀干的前屈動作可以放松腹肌，使膈肌上下運動幅度大幅增加。

4.1.4對運動系統(tǒng)的影響曾云貴等〔41，42〕認為八段錦有增強肌力的作用，從八段錦本身動作來看，其第二式“左右開弓似射雕”、第六式“搖頭擺尾去心火”、第七式“攢拳怒目增氣力”均要求馬步站立,這對發(fā)展下肢肌肉力量特別是股四頭肌非常有作用。反觀龜形功,第二式“引氣歸元”、第三式“渾元一氣”和第五式“伏地尋根”動作都需雙膝屈曲，馬步站立，同樣有增強下肢肌力的作用。王紅雨等〔43〕認為太極拳能提高老年人平衡功能，重要一點是基于太極拳運動中脊柱的運動特點增加行走過程中身體的穩(wěn)定性。太極拳運動緩慢、平穩(wěn)中正，肌肉和骨節(jié)不是處在某一特定角度，而是由許多不同角度完成的一系列伸縮和旋轉，從而能增強肌力和耐力，并能適應各種不同姿勢而保持穩(wěn)定。龜形功動作中也包括軀干旋轉，脊柱背伸和屈曲，對患者平衡功能也有一定調節(jié)作用。

4.2龜形功的獨特之處龜形功更加重視對呼吸的調節(jié)。從動作本身來看：第一式“抱圓守一”，吸氣時兩手掌心朝下緩緩上抬，呼氣時徐徐下降。上抬時可以牽伸胸廓，增加肺內容積，輔助吸氣，下降時則利于擠壓胸廓，幫助肺內殘余氣體排出。第四式“霸王舉頂”和第六式的“玄龜攬月”要求吸氣時兩手要充分上托，拔長機體，拉長胸腹部，使胸腔和腹腔容積增大，“玄龜攬月”時頭部后仰，更加擴張了胸部，具有升舉氣機作用，呼氣時兩手徐徐落下，體現氣機的升降過程。第八式“金龜吐丹”，兩手手掌相對，平伸胸前，一側腳向前邁出，身體前傾，后前腳跟用力朝后頂；要求上身如波狀運動。張秀琴等〔44〕認為軀干前傾松弛腹肌，可幫助患者減輕呼吸困難。而自后向前的胸廓自發(fā)振蕩則輔助肺內空氣排出，利于痰液松動。

綜上，武當“龜形功”是我國道教文化的組成部分，是古代智慧的結晶。該功法重視對呼吸系統(tǒng)的調節(jié)，招式簡單，易于普及。根據對招式分析及其他傳統(tǒng)功法的相關研究類比，龜形功用于COPD病人的預期效果是肯定的，而具體的效果測評方法還有待于進一步臨床研究。

5參考文獻

1柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病的診斷、處理和預防全球策略(2011修訂版)介紹〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012;11(1)：1-12.

2劉梅林.老年醫(yī)學高級教程〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：222-34.

3中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)(一)〔J〕.全科醫(yī)學臨床與教育,2013;11(5):484-91.

4Ries AL,Bauldoff GS,Carlin BW,etal.Pulmonary rehabilitation:joint ACCP1 AACVPR evidence-based clinical practice guidelines〔J〕.Chest,2007;131(5 suppl):4S-42S.

5蔡映云.慢性阻塞性肺疾病〔M〕.北京：科學出版社，2010:30-50.

6倪子俞.慢性阻塞性肺疾病與慢性肺源性心臟病〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2009:21-5.

7喻鵬銘，謝薇，張洪，等.改善慢性阻塞性肺疾病患者運動耐受的運動訓練策略〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2008;23(9)：856-9.

8Celli BR,Pauwels R,Vestbo J,etal.American Thoracic Society,European Respiratory Society.Standards for the diagnosis and management of patients with COPD〔EB/OL〕.2004.http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/resources/copdpatient.pdf

9Pryor JA,Prasad SA,著.喻鵬銘，車國衛(wèi),譯.成人和兒童呼吸與心臟問題的物理治療〔M〕.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011:399-419.

10Nici L,Donner C,Wouters E,etal.American Thoracic Society.European Respiratory Society.statement on pulmonary rehabilitation〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2006;173(12):1390-413.

11Pitta F,Troosters T,Spruit MA,etal.Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2005;171(9):972-7.

12Janaudis-Ferreira T,Wadell K,Sundelin G,etal.Thigh muscle strength and endurance in patients with COPD compared with healthy controls 〔J〕.Respir Med,2006;100(8):1451-7.

13Decramer M,Vestbo J,Bourbeau J.Gloal initiative for chronic obstructive lung disease:global strategy for the diagonsis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease〔EB/OL〕.http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-managemen-t.html,2014-01.

14榮湘江，馬炳存.太極拳運動對中年人平衡力的影響〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2008;23(4)：344-6.

15Van Helvoort HA,Heijdra YF,Thijs HM,etal.Exercise-induced systemic effects in muscle-wasted patients with COPD〔J〕.Med Sci Sports Exerc,2006;38(9):1543-52.

16Puente-Maestu L,Garcia de Pedro J,Martinez-Abad Y,etal.Dyspnea,ventilatory pattern,and changes in dynamic hyperinflation related to the intensity of constant work rate exercise in COPD〔J〕.Chest,2005;128(2):651-6.

17Chao YF,Chen SY,Lan C,etal.The cardiorespiratory response and energy expenditure of Tai-Chi-Qui-Gong〔J〕.Am J Chin Med,2002;30(4):451-61.

18Lan C,Chou SW,Chen SY,etal.The aerobic capacity and ventilatory efficiency during exercise in Qigong and Tai Chi Chuan practitioners〔J〕.Am J Chin Med,2004;32(1):141-50.

19Normandin EA,McCusker C,Connors M,etal.An evaluation of two approaches to exercise conditioning in pulmonary rehabilitation〔J〕.Chest,2002;121(4):1085-91.

20姚彥萍.太極拳對慢性阻塞性肺疾病的康復療效觀察〔J〕.中國康復理論與實踐，2004;10(7)：439-40.

21杜舒婷，丁連明，王春霞,等.太極拳運動對慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力及肺功能的影響〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2013;28(4):374-6.

22杜舒婷，邢彬，王春霞,等，太極拳運動對慢性阻塞性肺疾病BODE指數和SGRQ評分的影響〔J〕.中國運動醫(yī)學雜志，2013;32(5)：403-8.

23李青,房衛(wèi)華,劉翠.太極拳聯合呼吸功能訓練對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者康復的影響〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志,2012；27(9)：825-8.

24張立華，吳建軍，王志程.二十四式太極拳結合呼吸康復訓練對COPD患者肺功能及生活質量的影響〔J〕.上海中醫(yī)藥大學學報，2012;26(4)：53-6.

25陳錦繡，鄧麗金.傳統(tǒng)“六字訣呼吸操”對COPD穩(wěn)定期患者的康復效果〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2009;24(10):944-5.

26陳錦繡.傳統(tǒng)六字訣呼吸操對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者生活質量的研究〔J〕.中國自然醫(yī)學雜志，2009;11(6)：412-4.

27劉素蓉,陳云鳳.健身氣功·八段錦對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺功能近期療效觀察〔J〕.華西醫(yī)學,2012;27(8)：1248-50.

28劉素蓉,陳云鳳.健身氣功·八段錦對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者6 min步行距離改善的臨床研究〔J〕.四川醫(yī)學,2013;34(8)：1090-2.

29Ng BH,Tsang HW,Jones AY,etal.Functional and psychosocial effects of health qigong in patients with COPD:a randomized controlled trial 〔J〕.J Altern Complement Med,2011；17(3):243-51.

30羅雪琳.淺析八段錦的養(yǎng)生功效〔J〕.體育世界·學術版，2010;(2):43-4.

31耿濤.健身氣功“八段錦”研究近況〔J〕.甘肅中醫(yī)，2008;21(1):10-2.

32鄢行輝，王艦.太極拳云手養(yǎng)生法——防治呼吸疾病的醫(yī)療體操〔J〕.福建中醫(yī)藥，2008;39(4):49-50.

33Lan C,Chen SY,Lai JS,etal.Heart rate responses and oxygen consumption during Tai Chi Chuan practice 〔J〕.Am J Chin Med,2001;29(3-4):403-10.

34榮湘江,李春治,梁丹丹.太極拳運動對中老年人心肺功能的影響〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志,2009;24(4):345-7.

35王錫英,王耀勇,凌春梅,等.呼吸操改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能效果的觀察〔J〕.現代中西醫(yī)結合雜志,2005;14(12)：1536.

36李賓賓.呼吸訓練對呼吸系統(tǒng)疾病康復的影響〔J〕.中華護理雜志,2007;42(9)：836-8.

37潘華山.八段錦運動負荷對老年人心肺功能影響的研究〔J〕.新中醫(yī),2008;40(1)：55-7.

38翟鳳鳴,陳玉娟,黃志芳.八段錦運動對老年人生理功能的影響〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(6):1402-4.

39鮑麗穎,汪洋,劉俊榮.健身氣功“八段錦”對不同血脂水平中老年人肺活量的影響〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(5)：1140-1.

40全國體院教材組.運動解剖學〔M〕.北京:人民體育出版社，2000:103-4.

41曾云貴,周小青.健身氣功·八段錦對中老年人身體形態(tài)和生理機能的影響〔J〕.北京體育大學學報，2005；28(9)：1207-9.

42王松濤，朱寒笑，張禹，等.新編健身氣功八段錦對老年人生存質量的影響〔J〕.北京體育大學學報，2007;30(2)：203-5.

43王紅雨，張林.24式簡化太極拳對老年人平衡功能的影響〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(13)：3011-3.

44張秀琴,秦開蓉.呼吸訓練和運動鍛煉對慢性阻塞性肺疾病患者的康復作用及其機制研究進展〔J〕.國外醫(yī)學·物理醫(yī)學與康復醫(yī)學分冊,2004;24(2)：84-8.

〔2014-10-19修回〕

(編輯王一涵)

通訊作者：金榮疆(1963-)，男，博士生導師，教授，主要從事中國傳統(tǒng)養(yǎng)生康復研究。

〔中圖分類號〕R563；R493

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-1015-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.118