王全蕊　王修美　張華鋒

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東　青州　262500)

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3 327例經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)患者的常見并發(fā)癥

王全蕊王修美張華鋒1

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東青州262500)

橈動(dòng)脈；介入手術(shù)；出血；橈動(dòng)脈痙攣；前臂血腫；假性動(dòng)脈瘤；心律失常

冠心病的診療方法特別是介入治療得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。其中，穿刺途徑經(jīng)歷了股動(dòng)脈穿刺到橈動(dòng)脈穿刺的過程，股動(dòng)脈內(nèi)徑大，定位明顯，穿刺容易,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,因此成為早期冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的常規(guī)途徑，但是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng),局部并發(fā)癥多〔1〕。1989年加拿大的Campeau醫(yī)師首次經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，1992年荷蘭的Kiemeneij醫(yī)師道首例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行(PTCA)〔2〕。與股動(dòng)脈路徑相比，橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)勢(shì)明顯，但是橈動(dòng)脈相對(duì)較細(xì)，容易發(fā)生痙攣，穿刺不易成功，并有可能造成插管困難，故操作技巧要求高〔3〕。本文探究經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺診療患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院心內(nèi)科2011年1月至2013年1月住院行經(jīng)橈動(dòng)脈介入檢查及治療的患者共3 327例，男1 914例，平均年齡(61.38±10.83)歲，女1 413例，平均年齡(59.65±8.53)。初次接受經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療者2 668例，非初次接受橈動(dòng)脈介入診療者659例。急性心肌梗死患者(大部分急性心肌梗死患者行股動(dòng)脈穿刺介入治療)99例，穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛患者2 760例，排除性造影檢查及其他468例。術(shù)前均行Allen試驗(yàn)，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性一側(cè)閉塞患者；②腎功能異常或行血液透析者；③凝血異常患者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均開通靜脈通道(左側(cè)肢體靜脈)；②至少于術(shù)前4 h口服氯吡格雷300 mg；③術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)，均為陰性。

1.3穿刺方法患者取仰臥位，右側(cè)手臂平伸外展30°，腕關(guān)節(jié)過伸位，常規(guī)消毒鋪巾(含股動(dòng)脈預(yù)留穿刺點(diǎn))，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺側(cè)，一般選擇橈骨莖突近心端1.0～2.0 cm處作為穿刺點(diǎn)，亦可選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)。用1%利多卡因1 ml對(duì)穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉。使用橈動(dòng)脈穿刺針，與手臂呈30°～ 45°，朝向近心端，緩慢進(jìn)針，當(dāng)血液噴出時(shí)，繼續(xù)向前推送后，拔出穿刺針芯，緩慢回撤塑料套管，待有血液噴出時(shí)放入導(dǎo)絲(放置導(dǎo)絲時(shí)注意力度與速度，不可過猛過快，若有堵澀感不可強(qiáng)行推送)，拔出塑料套管，用穿刺包內(nèi)手術(shù)刀輕輕切開穿刺處皮膚，以利鞘管推送；送入F6橈動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)常規(guī)予硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，防止動(dòng)脈痙攣。

1.4冠狀動(dòng)脈造影用150 cm導(dǎo)絲、5F冠脈造影導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)絲、導(dǎo)管，全程透視下送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，過程中注意觀察有無橈動(dòng)脈痙攣、閉塞或變異。導(dǎo)管送達(dá)后撤出導(dǎo)絲，行左右冠脈造影。若需要行支架植入術(shù)，再根據(jù)血管病變情況選擇指引導(dǎo)管。

1.5術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束，拔除導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘管，局部按壓動(dòng)脈穿刺點(diǎn)10 min，逐漸減壓直至松開，使用腕帶止血器適量加壓，術(shù)后每2 h減壓一次，6～8 h后拆除止血器。

1.6觀察項(xiàng)目術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括出血、橈動(dòng)脈痙攣、前臂血腫、假性動(dòng)脈瘤、心包填塞、造影劑腎病、嚴(yán)重心律失常、無橈動(dòng)脈閉塞、過敏、神經(jīng)損傷、氣胸、死亡等。

2　結(jié)　果

2.1出血68例，發(fā)生率2%，均發(fā)生在術(shù)后摘除止血器時(shí)，正常壓迫6～8 h后仍有出血，61例為行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的患者，其中51例術(shù)中開始應(yīng)用替羅非班，考慮與患者大量應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物導(dǎo)致，所有患者延長(zhǎng)止血器壓迫時(shí)間2～6 h后均順利摘除止血器，無再次出血現(xiàn)象。

2.2橈動(dòng)脈痙攣89例，發(fā)生率2.7%，其中66例發(fā)生在初次推送指引導(dǎo)絲時(shí)，余23例發(fā)生于造影過程中。大部分患者經(jīng)追加利多卡因及硝酸甘油后痙攣解除，10例患者仍無法解除痙攣，改為股動(dòng)脈穿刺介入診療。

2.3前臂血腫41例，發(fā)生率1.2%，其中橈動(dòng)脈撕裂24例，發(fā)生率0.7%。13例患者橈動(dòng)脈撕裂繼發(fā)于橈動(dòng)脈痙攣，均為輕微出血導(dǎo)致前臂血腫，經(jīng)紗布、彈力繃帶適當(dāng)加壓處理后吸收良好，均未出現(xiàn)后遺癥；余患者前臂血腫原因主要為止血器壓迫點(diǎn)偏離橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)致出血、血腫，經(jīng)及時(shí)重新壓迫后愈合良好，血腫吸收完全，無后遺癥。無骨筋膜室綜合征出現(xiàn)。

2.4假性動(dòng)脈瘤29例，發(fā)生率0.9%，其中21例為單次穿刺不成功，進(jìn)行二次或多次穿刺，導(dǎo)致止血器壓迫位置不準(zhǔn)確或壓迫不充分，余患者考慮與拔除鞘管時(shí)操作不規(guī)范有關(guān)。所有患者經(jīng)加壓處理或自行愈合后未出現(xiàn)不良后果。

2.5心包填塞4例，發(fā)生率0.1%，4例患者均為75歲以上男性，且動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，三支病變、慢性閉塞，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。2例患者術(shù)中即出現(xiàn)滲血，2例患者術(shù)后返回CCU后30 min內(nèi)出現(xiàn)心包填塞癥狀，所有患者經(jīng)緊急超聲引導(dǎo)下心包穿刺引流后，均預(yù)后良好。

2.6造影劑腎病(CIN)4例，發(fā)生率0.1%。4例患者均為70歲以上老年患者，其中3例慢性閉塞，術(shù)中造影劑使用量較大。2例患者經(jīng)積極擴(kuò)容、利尿治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，2例患者緊急透析后好轉(zhuǎn)。

2.7嚴(yán)重心律失常11例，發(fā)生率0.3%，室顫3例，室速8例。其中7例患者為急性心肌梗死，2例患者為三支病變。其中9例是由右冠導(dǎo)管操作引起。10例患者經(jīng)積極藥物及電除顫治療后恢復(fù)竇律，死亡1例；無橈動(dòng)脈閉塞、過敏、神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥。

3　討　論

本研究結(jié)果顯示，外周血管并發(fā)癥仍是最常見的并發(fā)癥；大部分手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較普遍發(fā)生率低，考慮與醫(yī)院技術(shù)水平、診療經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。橈動(dòng)脈痙攣是本組研究中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，適量給予硝酸甘油、利多卡因等預(yù)處理血管可以有效預(yù)防痙攣的發(fā)生。Boyer等〔4〕經(jīng)過隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)也驗(yàn)證血管內(nèi)舒張藥物可以有效地增大橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑并能有效預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣。出血、血腫也是橈動(dòng)脈穿刺介入診療的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可以造成骨筋膜室綜合征。除嚴(yán)格規(guī)范操作外，我們還需注意避免在穿刺過程中對(duì)小動(dòng)脈分支的損傷。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，此類出血并發(fā)癥大部分是由導(dǎo)絲或?qū)Ч軐?duì)穿刺點(diǎn)附近小動(dòng)脈分支的損傷導(dǎo)致的〔5〕。心包填塞、CIN是冠脈介入診療中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前二者經(jīng)橈動(dòng)脈發(fā)生率與股動(dòng)脈介入相較是否存在差別尚無明確。對(duì)于多支或病變嚴(yán)重的患者，術(shù)中規(guī)范謹(jǐn)慎操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)后緊急處理是避免心包填塞嚴(yán)重不良后果的必要手段。而在預(yù)防CIN方面，充分水化仍是最主要措施，Remy等〔6〕研究報(bào)道手術(shù)前6 h開始以1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的速度靜脈給予0.9%鹽水并持續(xù)到術(shù)后6 h，或者術(shù)前1 h開始以3 ml·kg-1·h-1、造影劑應(yīng)用后繼以1 ml·kg-1·h-1給予1.4%碳酸氫鈉，可以有效預(yù)防CIN〔6〕。導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈竇口的刺激可以誘發(fā)或加重嚴(yán)重的心律失常，本試驗(yàn)中唯一死亡病例即因?qū)Ч艽碳ふT發(fā)惡性心律失常導(dǎo)致。不同的穿刺途徑在誘發(fā)心律失常方面是否存在差異尚無明確報(bào)道。本研究證實(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，經(jīng)恰當(dāng)處理大部分并發(fā)癥預(yù)后良好，具有較高的安全性和可行性。但是在嚴(yán)格規(guī)范操作手法的同時(shí)，善于總結(jié)、發(fā)現(xiàn)新的問題，并主動(dòng)探索解決途徑，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1Johnson LW,Krone R.Cardiac catheterization 1991:a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions(SCA and I)〔J〕.Cathet Cardiovasc Diagn,1993;28:219-20.

2葛均波.冠狀動(dòng)脈介入治療發(fā)展史一瞥〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2010;33(1):1-3.

3梁靜,周玉杰,張維君.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的現(xiàn)狀〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展,2009;30(1):30-2.

4Boyer N,Beyer A,McHugh T,etal.The effects of intra-arterial vasodilators on radial artery size and spasm:implications for contemporary use of trans-radial access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention〔J〕.Cardiovasc Revasc Med,2013;14(6):321-4.

5Araki T,Itaya H,Lee T,etal.Acute compartment syndrome of the forearm that occurred after transradial intervention and was not caused by bleeding or hematoma formation〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv,2010;75(3):362-5.

6Remy WF，Geenen,Hylke Jan Kingma,etal.Contrast-induced nephropathy:pharmacology,pathophysiology and prevention〔J〕.Insights Imaging,2013;4:811-20.

〔2014-09-15修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.112

張華鋒(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血管外科研究。

王全蕊(1977-)，女，護(hù)師，主要從事血管外科研究。

R743

A

1005-9202(2016)14-3588-02；

1青州市人民醫(yī)院