郝立曉，賈建國，韓 瓔，孫 宇，王曉妮

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·述評·

主觀認知下降社區(qū)管理研究現(xiàn)狀

郝立曉，賈建國，韓 瓔，孫 宇，王曉妮

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，慢性病嚴重影響著人類健康，阿爾茨海默病(AD)作為老年癡呆的最常見類型，已經成為嚴重威脅全球老年人精神健康和生活質量的疾病。鑒于該病無有效治愈手段、預后差，因此早期發(fā)現(xiàn)、診斷并干預尤為重要。做好該病的社區(qū)管理工作，不僅能延緩疾病進程，改善疾病預后，更能進一步減輕我國的家庭及社會負擔。主觀認知下降(SCD)作為AD臨床前期階段而引起國內外醫(yī)學工作者的廣泛重視，但是國際上對于該階段的社區(qū)規(guī)范化管理研究較少，國內研究更是空白。本文擬通過對SCD的社區(qū)管理予以綜述，以期為我國AD臨床前期SCD社區(qū)管理規(guī)范的制定提供參考。

阿爾茨海默病；主觀認知下降；社區(qū)衛(wèi)生服務；管理

郝立曉，賈建國，韓瓔，等.主觀認知下降社區(qū)管理研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(35)：4285-4290.[www.chinagp.net]

HAO L X,JIA J G,HAN Y,et al.Community management status of subjective cognitive decline[J].Chinese General Practice，2016，19(35)：4285-4290.

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，慢性病嚴重影響著人類健康，隨著腦部結構老化萎縮，癡呆的患病率隨年齡增大越來越高，阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)作為老年癡呆的最常見類型，約占總數(shù)的2/3[1-2]，逐漸引起關注。2015年世界AD報告顯示，全球每年新增990萬例癡呆患者，全球癡呆費用已從2010年的6 040億美元增加到了2015年的8 180億美元[3]。我國大規(guī)模流行病學調查研究數(shù)據(jù)顯示：中國65歲以上老年人，癡呆的患病率為5.14%，AD的患病率為3.21%，目前我國癡呆人數(shù)已超800萬，到2040年將超過2 600萬[4]，AD作為癡呆的最常見類型已經成為嚴重威脅我國老年人精神健康和生活質量的疾病。該病無有效治愈手段、預后差，故對AD的早期發(fā)現(xiàn)、診斷并及時干預尤為重要。

AD的病程是一個逐漸進展的過程，從AD臨床前期主觀認知下降(subjective cognitive decline,SCD)，到輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)/前驅期AD，再到AD，皆伴隨著腦結構及功能異常[5-12]。SPERLING等[13]通過綜述大量的文獻認為，對于AD來說，目前沒有疾病修飾療法可以應用，同時該研究認為聚焦疾病早期階段，可作為一個新的靶點。迄今為止，對 MCI 的治療尚缺乏有效的方法,已對多種藥物包括膽堿酯酶抑制劑[14]、非甾體類抗炎藥、銀杏制劑、殼聚糖卵磷脂[15]及維生素 E 進行了研究，沒有發(fā)現(xiàn)任何一種藥物對認知功能的改善或 MCI 向癡呆的轉化有明顯益處，其他治療方法如抗淀粉樣蛋白藥物(如 β-內分泌酶抑制劑)等正在研究進行中。SCD概念于2014年正式提出，為大家認識AD進程及社區(qū)管理提供了新的靶點。本文擬從SCD的定義、觀念性的診斷框架、患病率、轉化率及轉化影響因素、社區(qū)篩查、干預治療、就診率及診斷率低的原因、社區(qū)管理規(guī)范模式等方面予以綜述。

1 SCD定義及觀念性的診斷框架

MCI前階段(pre-MCI)作為AD早期階段很久以前就引起國內外的重視并對其進行了大量研究，但是由于缺乏統(tǒng)一標準，研究結果差異很大，研究結論并不統(tǒng)一。因此SCD-I(Subjective Cognitive Decline Initiative)工作組經過多年努力，統(tǒng)一了這一術語，制定了SCD的觀念性的診斷框架。2014年JESSEN等[5]提出，SCD是患者的一種主觀感受，患者自身感覺認知功能較前下降，但是客觀檢查沒有達到MCI或癡呆的診斷標準，且這種認知功能下降是持續(xù)的，與急性事件無關，并非焦慮、抑郁，或其他神經系統(tǒng)疾病、精神疾病、代謝性疾病、中毒、藥物濫用、感染以及系統(tǒng)性疾病等導致。同時提出AD臨床前期SCD一般是指伴有主觀記憶主訴(subjective memory complaint，SMC)，但是客觀神經心理量表測試均在參考范圍，起病時間不超過5年，起病年齡≥60歲，總是擔心認知功能下降，感覺認知功能比同年齡組表現(xiàn)差，記憶力減退需經知情者證實，APOEε4基因型陽性，以及并存腦組織Aβ沉積和腦脊液Aβ下降、總Tau蛋白(t-Tau)和磷酸化Tau蛋白(p-Tau)升高等證據(jù)。

2 SCD流行病學研究

2.1 SCD患病率 TOBIANSKY等[16]報道老年人群SMC的患病率為25%；JONKER等[17]報道荷蘭65～85歲人群SMC的患病率為34.3%，并且其患病率和年齡明顯相關；依據(jù)評價模式及研究人群不同，65歲以上人群SMC患病率為25%～50%[18]；WESTOBY等[19]報道北斯塔福德郡初級保健研究社團中50歲以上人群認知主訴(cognitive complaint)的患病率為46.5%，通過隨機抽樣調查403例(68～78歲)，26.6%存在老齡相關的認知功能下降；WALDORFF等[20]通過調查758例65歲以上沒有居住在養(yǎng)老院的居民，發(fā)現(xiàn)177例(24%)伴有主觀認知主訴(subjective cognitive complaint，SCC)；MEWTON等[21]通過運用澳大利亞的人口數(shù)據(jù)，報道1 905例社區(qū)居民中33.5%伴有SMC，近5年報告認知功能下降的比例為32.1%；LUCK等[22]對萊比錫75歲以上人群進行的調查數(shù)據(jù)顯示，SMC患病率在基線期為28%，新的SMC在隨訪Ⅰ階段(平均1.4年左右)的患病率為36.6%；2014年MEWTON等[21]研究顯示，33.5%的澳大利亞老年人伴有SMC。LUCK等[23]再次運用萊比錫數(shù)據(jù)研究顯示，953例老年人中117例(12.3%)伴有SCD。

鄧蘭蘭等[24]采用方便抽樣的方法對重慶市社區(qū)SMC老年人認知狀況進行分析，納入符合SMC的老年人262例，發(fā)現(xiàn)54.20%SMC老年人存在認知功能受損，認知功能正常組和認知功能受損組的“抽象”得分均較低，此外，認知功能受損組“視空間與執(zhí)行功能”“語言”和“延遲記憶”3個認知領域得分也較低。YANG等[25]通過對重慶7個社區(qū)的居民進行護士主導的認知篩查，發(fā)現(xiàn)733例老年人中495例(67.5%)患SMC。

國際上SCD患病率因樣本量、納入和排除標準、量表、區(qū)域、人群分布不同等原因，得出的結果不一致。自SCD觀念性的診斷框架提出，關于社區(qū)SCD大范圍的流行病調查研究較少。

2.2 SCD轉化率 SCD作為AD臨床前期的最早期階段，有很高的向MCI或AD轉化的風險[5,12,26-28]。一項基于28個研究的Meta分析顯示，SCD每年的癡呆轉化率為2.33%。其中11個研究顯示，每年的MCI轉化率為6.67%，累積轉化率為24.4%。長期研究中，一個隨訪超過4年的研究顯示，14.1%的SCD發(fā)展為癡呆，26.6%的SCD發(fā)展為MCI。老年人中，伴有SCD者發(fā)生癡呆的概率是不伴有SCD者的兩倍，而健康老年對照組每年的轉化率只有1%[28]。

MITCHELL等[28]基于社區(qū)的28個研究顯示，整個人群在超過5.3年的隨訪中，SCD到MCI的轉化率為34.2%，21個研究在超過5.2年的隨訪中，癡呆的轉化率為10.79%。同時MITCHELL等[28]報道記憶診所或專科的Meta分析顯示，在超過3.3年的隨訪中，SCD到MCI的轉化率為16.48%，每年的轉化率為5.6%。在超過3.2年的隨訪中，癡呆的轉化率為11.7%，每年的轉化率為3.2%。研究顯示，SCD到癡呆每年的轉化率為2.9%～11.0%[29-32]。

2.3 SCD轉化影響因素 WILLIAMS等[33]通過對認知功能下降危險因素及預防措施進行循證醫(yī)學證據(jù)評估，得出如下結論：認知功能下降的危險因素包括APOEε4基因型、血漿低水平硒、抑郁、糖尿病、代謝綜合征、目前吸煙量(低級別證據(jù))。認知功能下降的預防措施：認知訓練(高級別證據(jù))；蔬菜攝入、地中海飲食、ω3脂肪酸、身體活動、非認知、非體力的休閑活動(低級別證據(jù))。與認知功能下降風險無關因素：維生素E、維生素C、維生素B、胡蘿卜素補充品、馬結合雌激素、他汀類藥物(高級別證據(jù))；阿司匹林、雙氫睪酮、膽堿酯酶抑制劑、維生素B6、維生素B12和葉酸的補充(中等級別證據(jù))；酒精攝入、非甾體類抗炎藥、降壓藥物、同型半胱氨酸、高脂血癥、焦慮、高血壓、肥胖、兒童早期的因素、高水平的教育、社會網絡、社會支持(低級別證據(jù))。另外，還有一些評價兩者之間關系的不充足證據(jù)，微量金屬、脂肪攝入、高卡路里攝入、銀杏、呼吸睡眠暫停、美金剛、職位、創(chuàng)傷性腦損傷、有毒的環(huán)境暴露以及一些基因因素(除APOEε4外)等。

敖晉等[34]通過對2000年中國高齡老年人健康長壽調查中的4 482例高齡老年人，使用修改版簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)進行篩查，發(fā)現(xiàn)女性、增齡、受教育程度低、身體健康狀況差、婚姻狀況(喪偶和從未結婚)、情緒消極、缺乏身體鍛煉和出生地為鄉(xiāng)村等因素是高齡老年人認知能力下降的危險因素。從而得出中國高齡老年人認知能力受到其生物、心理社會、經濟等多種因素影響。鄧蘭蘭等[24]通過對重慶社區(qū)SMC人群進行篩查發(fā)現(xiàn)高齡和喪偶是影響其認知功能的主要原因。

3 SCD社區(qū)管理國內外研究現(xiàn)狀

3.1 SCD社區(qū)篩查 WALDORFF等[20]通過對丹麥哥本哈根市內17個全科診所登記的40 865例患者進行篩選，納入2 934例65歲以上居民，采用關于記憶方面的自行參與問卷調查、生活質量自行評估問卷(丹麥版本的EQ-5D)、全科醫(yī)生問卷及MMSE測試，排除了不能說或讀丹麥語的、居住養(yǎng)老院的、患有急性嚴重或終末期疾病者以及經專家診斷為癡呆者，再排除拒絕和對記憶問題沒有回應者，最終758例居民進入研究，篩選出177例伴有SCD的患者，隨訪4年，50例(6.6%)診斷癡呆，得出SCD是社區(qū)人群發(fā)展為癡呆的一個獨立的危險因素，建議社區(qū)醫(yī)生詢問就診患者關于記憶主訴問題，早期識別癡呆患者。

NIELSEN等[35]通過對哥本哈根市全科診所65歲以上非養(yǎng)老院的757例居民進行4年的隨訪調查，采用關于自評健康(self-rated health，SRH)、記憶、性生活、獨居、教育以及居家照料使用情況的自行參與問卷，全科醫(yī)生或護士施行MMSE測試以及生活質量自行評估問卷(丹麥版本的EQ-5D)，發(fā)現(xiàn)差的SRH以及SCD與永久的居家護理設施配置風險相關，SCD和SRH呈負相關。

國內研究，鄧蘭蘭等[24]通過對重慶社區(qū)符合納入標準的262例居民進行調查，通過MMSE和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MOCA)調查發(fā)現(xiàn)，54.20%存在認知功能受損，高齡及喪偶是影響其認知功能的主要原因。YANG等[25]通過對重慶7個社區(qū)的居民進行護士主導的認知篩查，依據(jù)納入標準：60歲以上，伴有SMC，常住居民，有意愿加入研究；排除標準：伴有嚴重的慢性疾病、持久的精神疾病，診斷癡呆，不能配合評估測試，采取專業(yè)人士對護士進行評估訓練(理論知識加實踐)，采用中國版的MMSE和北京版的MOCA對認知功能進行調查，發(fā)現(xiàn)67.5%的居民患SMC，并得出結論：將認知篩查加入到每年的健康評估中，對于伴有SMC的老年人是可行的。

社區(qū)研究具有樣本大、隨訪時間長的優(yōu)點，但是因為缺乏神經生化和神經影像客觀指標影響SCD診斷的準確性。社區(qū)研究失訪率是一個值得注意的問題，可能會影響社區(qū)認知功能下降的真實發(fā)生率。研究顯示，SCD預測基層醫(yī)療的居家護理配置[35]，增加衛(wèi)生保健利用率[36]，增加醫(yī)院癡呆診斷，基于全科醫(yī)學開放及便于接觸患者的特性，全科醫(yī)生有辨別癡呆早期的潛力[20]。然而，一個有效的能夠廣泛接受的探測SCD的測試還未建立[37]。

3.2 SCD干預治療及其效果評估 REISBERG等[12]通過對伴有主觀認知障礙(subjective cognitive impairment,SCI)及無SCI的健康人群進行平均7年的隨訪研究顯示,SCI是將來認知功能下降的預兆，并建議應調查其與社區(qū)人群的相關性，并應對危險人群采取預防措施。

METTERNICH等[38]通過Meta分析顯示,認知重建及心理教育對于SMC是有效的，而常規(guī)的記憶訓練對于客觀記憶是有效的，高質量的關于SMC干預的研究較少。有研究顯示,在不合并心肺疾病的人群中，6個月的跳舞干預增加姿勢、感覺運動及認知表現(xiàn)[39]。最近的ACTIVE研究顯示,認知訓練對提高認知能力有益[40]。PALLER等[41]通過對進展性認知功能下降及其照顧者以心智覺知訓練發(fā)現(xiàn)，該訓練能提升生活質量，減少抑郁，提升主觀睡眠質量，并且成本低。

SACHDEV等[42]報道SCD群組的早期干預可能提供潛在的好處，豐富的認知活動和其他因素(降低血壓)能提升MCI的逆轉。盡管健康照料干預可能適合一些潛在影響因素，例如ω3脂肪酸、他汀類藥物、認知參與，其他因素可能適合通過公眾政策干預(例如教育、設計社區(qū)便于身體活動)和公眾健康干預(飲食方面的教育運動)。

3.3 SCD就診率及診斷率低的原因 主觀記憶障礙在社區(qū)中的患病率是全科醫(yī)生登記報告的兩倍以上[43]。一項研究顯示，基層醫(yī)療中10.1%的人群報告主觀記憶障礙對其日常生活有明顯影響，但是只有2.6%的人群把這些障礙報告給其全科醫(yī)生[44]。

什么原因阻礙SCD患者尋求幫助？主要包括4個方面：(1)社會經濟問題(受教育程度低、少數(shù)民族以及低收入等)；(2)疾病嚴重性；(3)信念，例如癡呆是正常老化的一部分；(4)知識和經驗，少或不充足的知識成為一個障礙，對健康照料服務沒有經驗等[45]。而尋求幫助者很可能報告低質量的生活[29]，陽性癡呆家族史[29,46-47]，過去和全科醫(yī)生的就醫(yī)經驗。沒有尋求幫助者常將其癥狀歸因于社會因素，例如孤獨、老化，而不是醫(yī)學紊亂，而且常認為其癥狀達不到咨詢全科醫(yī)生的程度。研究顯示，尋求幫助者有較高的焦慮及抑郁評分[48]。在中國，經濟負擔仍然是一個影響SCD患者尋求幫助的主要因素。

患者很少主動與醫(yī)生分享其SCD感受，全科醫(yī)生也很少主動去詢問[49]，歸因于以下3個方面：(1)人們和健康照顧專業(yè)人士的錯誤觀念，認為對于癡呆沒有什么可以做的，更有甚者當出現(xiàn)一些預防及治療方式時，將成為阻止人們尋求幫助的主要影響因素[50]；(2)公眾對癡呆和發(fā)病原因知曉率偏低[50-51]；(3)認為癡呆是一種恥辱[50]。

4 我國SCD社區(qū)管理規(guī)范模式探索

我國大部分基于社區(qū)的研究主要聚焦在認知工具篩查，健康專業(yè)人士進行篩查和基層醫(yī)療關于SCD篩查的潛在價值很少研究。盡管認知篩查作為每年老年人健康篩查目錄的選擇性條目，但自從2009年基層醫(yī)療獲得政府資助以來，還沒有實施，原因是：全科醫(yī)生短缺、資源有限、訓練不足以及早期認知功能損傷組成的知曉率低等[25]。自2014年SCD概念提出，我國尚未建立SCD社區(qū)管理規(guī)范，YANG等[25]研究高度強調了基層醫(yī)療識別和管理記憶障礙的重要性，其護士主導的對社區(qū)認知功能下降的篩查和管理模式值得借鑒。

5 總結

既往關于SCD的研究應用術語不同，包括主觀記憶下降、主觀認知障礙、主觀記憶障礙、SMC、認知下降等，因缺乏統(tǒng)一標準，使得臨床結果評估受限[48]。SCD和癡呆的關系依賴于調查背景，然而，不同的術語、隨訪時間長短和基線認知水平給研究之間的比較帶來困難[37]。SMC的研究可能包含了SMC和MCI，因此，可能代表了一個較大的AD早期階段群體。記憶診所對SCD的轉化率可能低估[37]。只有通過比較好的人群教育，通過健康專業(yè)人士高度強調記憶改變的重要性以及提升記憶缺失含義的知曉率，才能準確診斷，及早發(fā)現(xiàn)，早期治療，使疾病修飾治療更多獲益[37]。

自SCD概念提出，國內外相關的流行病調查及社區(qū)干預研究較少，尤其是我國，人群對SCD知曉情況相關調查缺失。鑒于國內外SCD社區(qū)管理經驗，結合我國實際情況，努力探索并建立AD臨床前期SCD的社區(qū)管理規(guī)范具有深遠的社會意義及經濟效益。

作者貢獻：郝立曉、賈建國、韓瓔進行文章的構思與設計；賈建國、韓瓔進行文章的可行性分析；郝立曉進行文獻/資料收集、整理、撰寫論文；郝立曉、賈建國、韓瓔、孫宇、王曉妮進行論文的修訂；賈建國、韓瓔負責文章的質量控制及審校；賈建國對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Community Management Status of Subjective Cognitive Decline

HAOLi-xiao,JIAJian-guo,HANYing,SUNYu,WANGXiao-ni.

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Correspondingauthor:JIAJian-guo,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China;E-mail:jiajianguo_1@126.com

HANYing,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,InstituteforAlzheimer′sDisease,BeijingInstituteforBrainDisorders,Beijing100053,China;E-mail：13621011941@163.com

With the emergence of an aging population,chronic diseases seriously affect human health.Alzheimer′s disease (AD),the most common type of senile dementia,has become a serious threat to the mental health and quality of life of the elderly worldwide.As there is no effective curing ways of this disease and its prognosis is poor,early detection,diagnosis and intervention are particularly important.Good community management of the disease can not only delay the disease process,improve disease prognosis,but also can further reduce our burden of family and society.Subjective cognitive decline (SCD) as a pre-clinical stage of AD has caused widespread attention from medical workers both at home and abroad,but there are few studies on community standardized management of this stage internationally and no researches domestically.Intending to review the community management system of SCD,the paper hopes to provide

for establishing guidance on community management of preclinical phase of AD in China.

Alzheimer disease；Subjective cognitive decline；Community health services；Administration

國家自然科學基金資助項目(31371007，81430037，61633018)；北京市自然科學基金重點項目(7161009)；北京市科委首都市民健康培育項目(Z131100006813022， Z161100002616020)；首都醫(yī)科大學基礎臨床合作項目 (16JL-L08)；中科院心理所行為科學重點實驗室開放基金、順義區(qū)衛(wèi)計委資助

100069 北京市，首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院(郝立曉)；首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院(賈建國，韓瓔，孫宇，王曉妮)；北京腦重大疾病研究院阿爾茨海默病研究所(韓瓔)

賈建國，100053北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院；E-mail：jiajianguo_1@126.com

韓瓔，100053北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,北京腦重大疾病研究院阿爾茨海默病研究所；E-mail：13621011941@163.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.001

2016-04-06；

2016-11-01)

【編者按】 主觀認知下降(SCD)作為阿爾茨海默病(AD)的最早期階段于2014年由德國學者JESSEN等提出，眾多學者針對其疾病特征進行了多方面研究。當今社會，慢性病嚴重影響著人類健康，而老年癡呆也位列其中。2014年我國流行病學研究數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老年人癡呆患病率高達5%，隨年齡增長患病率亦增加。2015年世界AD報告數(shù)據(jù)顯示，目前癡呆費用較5年前明顯增加，給全社會造成極大的經濟負擔。AD作為老年癡呆的主要類型引起關注，但是鑒于該病無有效治愈手段、預后差，故早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。社區(qū)因具備“可及性、連續(xù)性”等特征，成為該病的熱點研究現(xiàn)場。實現(xiàn)AD臨床前期SCD的規(guī)范化社區(qū)管理對未來減輕我國慢性病負擔具有深遠的社會意義，也將是一項新的挑戰(zhàn)。