尹朝霞，肖 濤，靳曉敏，張亞楠，陳 瑒

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·論著·

·慢病管理·

綜合管理對降低慢性心力衰竭患者病死率的效果及其影響因素分析

尹朝霞，肖 濤，靳曉敏，張亞楠，陳 瑒

目的 分析慢性心力衰竭(慢性心衰)患者綜合管理2年死亡情況，以探討綜合管理效果，并分析其影響因素。方法 選取2012—2013年在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或復(fù)興醫(yī)院至少每3個月就診1次的慢性心衰患者381例，按照隨機原則及患者意愿將其分為管理組(194例)和對照組(187例)。管理組采取患者自我管理為基礎(chǔ)、全科醫(yī)生管理為主、?？漆t(yī)生定期指導(dǎo)的全方面管理，對照組為患者常規(guī)就診。對患者隨訪2年，記錄患者死亡情況及死亡原因，并采用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析影響患者死亡的因素。結(jié)果 兩組患者基礎(chǔ)腎功能不全病史、肌酐(Cr)、估算腎小球濾過率(eGFR)、清蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平及隨訪中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)服用率、β-受體阻滯劑服用率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪過程中，管理組有130例(67.0%)患者完成2年隨訪，39例(20.1%)患者死亡，其中心源性死亡13例，感染性死亡11例，其他原因死亡15例；對照組有104例(55.6%)患者完成2年隨訪，56例(29.9%)患者死亡，其中心源性死亡18例，感染性死亡25例，其他原因死亡13例。兩組全因病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.36，P=0.007)；兩組感染性病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.47，P=0.004)，兩組心源性病死率、其他原因病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.15、0.03，P>0.05)。Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果顯示，高齡、基礎(chǔ)低左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、高空腹血糖(FPG)、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及隨訪中不服用β-受體阻滯劑是心源性死亡的獨立危險因素(P<0.05)；未進(jìn)行綜合管理、高齡、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、基礎(chǔ)高Cr是感染性死亡的獨立危險因素(P<0.05)；高齡、基礎(chǔ)低LVEF是其他原因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 對于慢性心衰患者，死亡原因主要為非心源性死亡；綜合管理能夠降低全因死亡，主要為降低感染性病死率。應(yīng)重視對慢性心衰患者全方位綜合管理以降低病死率。

心力衰竭；疾病管理；全科醫(yī)生；死亡率；影響因素分析

尹朝霞，肖濤，靳曉敏，等.綜合管理對降低慢性心力衰竭患者病死率的效果及其影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(35)：4392-4396.[www.chinagp.net]

YIN Z X，XIAO T，JIN X M，et al.Effect of integrated management on death of chronic heart failure patients and analysis on influence factors for death[J].Chinese General Practice，2016，19(35)：4392-4396.

2014年中國心血管病報告顯示，我國慢性心力衰竭(慢性心衰)患者已達(dá)450萬例，因治療困難、病死率高等使其成為嚴(yán)重危害居民健康的主要疾病之一[1]。有研究顯示院外管理可以提高患者疾病認(rèn)知率、自我管理能力和服藥依從性，減少醫(yī)療支出、改善癥狀、提高生命質(zhì)量等[2]，但對患者再住院率、病死率的研究結(jié)果并不一致[3]。本研究對慢性心衰患者綜合管理2年，分析患者死亡情況，旨在探討患者綜合管理效果、死亡原因及影響因素，以期對臨床工作有一定啟示作用。

1 對象與方法

1.1 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，曾出現(xiàn)心衰癥狀和體征、目前二級及以上醫(yī)院超聲心動圖示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50.0%、美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、血液病、肺間質(zhì)病變、嚴(yán)重肝臟疾病、阿爾茨海默病、體質(zhì)虛弱、惡病質(zhì)者。

1.2 研究對象 選取2012—2013年在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或復(fù)興醫(yī)院至少每3個月就診1次的慢性心衰患者381例，按照隨機原則及患者意愿將其分為管理組(194例)和對照組(187例)。

1.3 研究方法 管理組采取患者自我管理為基礎(chǔ)、全科醫(yī)生管理為主、專科醫(yī)生定期指導(dǎo)的全方面管理，通過發(fā)放患者自我管理手冊、健康教育、就診指導(dǎo)等方式指導(dǎo)患者加強日常生活中自我管理，如注意出入平衡、飲食清淡、適量運動、預(yù)防感染、監(jiān)測體質(zhì)量、有無下肢水腫、血壓、血糖等指標(biāo)；患者除定期就診外，全科醫(yī)生根據(jù)患者情況定期給予群體性健康教育、個性化指導(dǎo)及督促患者服藥、每半年或1年復(fù)查各項指標(biāo)等，必要時專科醫(yī)生給予技術(shù)指導(dǎo)。對照組為患者常規(guī)就診。

1.4 指標(biāo)定義 估算腎小球濾過率(eGRF)計算公式為：eGRF=175×〔肌酐(Cr)(mg/dl)〕-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)[5]；腦血管疾病包括腦梗死、腦出血；死亡原因定義為導(dǎo)致患者死亡的誘因、疾病，其中心源性死亡包括心衰惡化、心律失常、心肌梗死、猝死[6]。

1.5 生化指標(biāo)測定 取入選前1個月內(nèi)的生化指標(biāo)為基礎(chǔ)生化指標(biāo)，空腹抽血4～5 ml，以4 000 r/min離心4 min，離心半徑16 cm，留取血清，采用日產(chǎn)7600生化分析儀檢測生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑、高血壓檢出率、糖尿病檢出率、心肌梗死、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病病史、空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血紅蛋白(Hb)水平及隨訪中利尿劑服用率、地高辛服用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組基礎(chǔ)腎功能不全病史、Cr、eGFR、清蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平及隨訪中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)服用率、β-受體阻滯劑服用率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1～3)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

注：a為Z值；FPG=空腹血糖，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，eGFR=估算腎小球濾過率，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Hb=血紅蛋白

表3 兩組患者隨訪中服藥率比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of medicine-taking rates during follow-up between the two groups

組別例數(shù)ACEI/ARBβ-受體阻滯劑利尿劑地高辛對照組187 71(38.0) 118(63.1)94(50.3)34(18.2)管理組194119(61.3)149(76.8)89(45.9)44(22.7)χ2值20.808.530.741.18P值<0.0010.0040.3910.277

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

2.2 兩組患者生存情況 隨訪過程中，管理組有130例(67.0%)患者完成2年隨訪，39例(20.1%)患者死亡，25例(12.9%)患者失訪；對照組有104例(55.6%)患者完成2年隨訪，56例(29.9%)患者死亡，27例(14.5%)患者失訪。

95例死亡患者中心源性死亡31例(32.6%)，非心源性死亡(感染性死亡和其他原因死亡)64例(67.4%)。管理組死亡患者中13例為心源性死亡，11例為感染性死亡，15例為其他原因死亡(5例死于腎功能不全，4例死于腫瘤，3例死于腦血管疾病，3例死于消化道出血)；對照組死亡患者中18例為心源性死亡，25例為感染性死亡，13例為其他原因死亡(6例死于腦血管疾病，4例死于腫瘤，3例死于腎功能不全)。

2年后管理組全因病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.36，P=0.007)；兩組感染性病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.47，P=0.004)；兩組心源性病死率、其他原因病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.15，χ2=0.03，P>0.05；見圖1)。

2.3 死亡影響因素分析 分別以是否心源性死亡(賦值：是=2，否=1)、感染性死亡(賦值：是=2，否=1)、其他原因死亡(賦值：是=2，否=1)為因變量，以單因素分析中的變量為自變量(賦值：管理情況：對照組=2，管理組=1；性別：男=2，女=1；高血壓：是=2，否=1；糖尿?。菏?2，否=1；心肌梗死：是=2，否=1；腎功能不全：是=2，否=1；心房顫動：是=2，否=1；慢性阻塞性肺疾病：是=2，否=1；腦血管疾病：是=2，否=1；隨訪中各種藥物服用情況：是=2，否=1；其他連續(xù)性變量使用原始數(shù)據(jù))，代入Cox比例風(fēng)險回歸模型，結(jié)果顯示，高齡、基礎(chǔ)低LVEF、高FPG、低HDL-C及隨訪中不服用β-受體阻滯劑是心源性死亡的獨立危險因素(P<0.05，見表4)；未進(jìn)行綜合管理、高齡、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、基礎(chǔ)高Cr是感染性死亡的獨立危險因素(P<0.05，見表5)；高齡、基礎(chǔ)低LVEF是其他原因死亡的獨立危險因素(P<0.05，見表6)。

圖1 兩組患者生存曲線比較

Table 4 Cox proportional hazards regression model analysis on influencing factors for cardiac death among patients with chronic heart failure

影響因素βSEHR(95%CI)P值年齡0.070.031.07(1.01,1.13)0.019LVEF-0.090.030.91(0.87,0.96)0.001FPG0.150.061.17(1.04,1.31)0.010HDL-C-1.600.790.20(0.04,0.90)0.042β-受體阻滯劑-1.160.430.32(0.14,0.73)0.007

表5 慢性心衰患者感染性死亡影響因素的Cox比例風(fēng)險回歸分析

Table 5 Cox proportional hazards regression model analysis on influencing factors for infection-induced death among patients with chronic heart failure

影響因素βSEHR(95%CI)P值管理情況1.050.402.86(1.30,6.30)0.009年齡0.110.031.12(1.05,1.20)0.001慢性阻塞性肺疾病0.920.382.51(1.19,5.30)0.016腦血管疾病0.870.372.38(1.15,4.94)0.020Cr0.01<0.011.01(1.00,1.01)0.042

表6 慢性心衰患者其他原因死亡影響因素的Cox比例風(fēng)險回歸分析

Table 6 Cox proportional hazards regression model analysis on influencing factors for other reasons-induced death among patients with chronic heart failure

影響因素βSEHR(95%CI)P值年齡0.070.031.07(1.00,1.13)0.038LVEF-0.060.030.94(0.89,0.99)0.021

3 討論

慢性心衰是大多數(shù)心血管疾病最終歸宿，預(yù)后影響因素較多。本研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰死亡患者2年內(nèi)心源性死亡僅占32.6%，非心源性死亡高達(dá)67.4%，顯示對于慢性心衰患者，可能以非心源性死亡為主，與馬金萍等[7]研究結(jié)果相符，因此，對于慢性心衰患者，在治療基礎(chǔ)疾病同時，也應(yīng)加強多因素干預(yù)。

全科醫(yī)生以社區(qū)為工作范圍、連續(xù)性、綜合性管理等特點適合慢性心衰的管理，研究顯示接受短期專業(yè)培訓(xùn)并能給予較好治療方案的全科醫(yī)生管理慢性心衰患者效果等同于心血管專科醫(yī)生[8]，甚至優(yōu)于專科醫(yī)生，患者病死率下降〔35.7%與51.8%，HR=0.62，95%CI(0.42，0.90)，P=0.012〕[9],尤其對于病情較輕的患者。由于各種原因，我國全科醫(yī)生管理慢性心衰能力欠缺，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生共同管理慢性心衰不失為一種好的方式[10-11]。本研究顯示以患者自我管理為基礎(chǔ)、全科醫(yī)生管理為主、專科醫(yī)生定期指導(dǎo)的管理組2年全因病死率明顯低于對照組，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這種得益更多體現(xiàn)在預(yù)防感染性死亡，而對心源性死亡、其他原因死亡影響不大。

感染是誘發(fā)、加重心衰常見的誘因，很多發(fā)病隱匿而不被重視[4]。本研究中管理組通過對感染重視、強調(diào)早期預(yù)防、積極控制感染等措施后明顯降低病死率，在控制其他變量時對照組感染性死亡風(fēng)險仍是管理組的2.86倍，再次證實積極控制危險因素可取得較好的效果，尤其對老年人、有慢性阻塞性肺疾病病史、腦血管疾病病史、腎功能指標(biāo)水平升高的高?；颊?。高齡、低LVEF均是心源性死亡的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果[12]相一致，綜合管理并不能改變這些不可變的因素。COACH研究也發(fā)現(xiàn)，對于中重度慢性心衰患者，即使有心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、心理師等多團(tuán)隊的合作及電話、上門服務(wù)等強化管理，與心內(nèi)科醫(yī)生管理組相比也不能進(jìn)一步降低病死率[13]，提示慢性心衰發(fā)展到一定程度，強化管理的效果值得商榷；但從本研究結(jié)果也看到，由于患者依從性、全科醫(yī)生能力等原因，管理組隨訪中ACEI/ARB、β-受體阻滯劑服用率也僅為61.3%和76.8%，地高辛服用率僅22.7%，并沒有完全提供最佳的治療方案，而這些因素可能對結(jié)果造成一定影響；再者，心源性死亡生存曲線雖未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，但管理組和對照組曲線已有分離，也許隨著隨訪時間延長、更嚴(yán)格控制相應(yīng)危險因素，管理組效果才會顯現(xiàn)。而與年齡、慢性心衰程度相關(guān)的其他原因死亡則管理組無法顯示好的效果，其他原因死亡生存曲線管理組和對照組曲線并未分離。

本研究為非隨機對照研究，對入選人群未嚴(yán)格限制，管理組尚未達(dá)到理想的管理狀態(tài)，對結(jié)果造成一定影響，但本研究是真實世界里的管理效果評價，對臨床有一定指導(dǎo)意義。未來仍需要嚴(yán)格的隨機對照研究、達(dá)到理想的管理狀況下針對不同病變程度患者評價管理效果。

作者貢獻(xiàn)：尹朝霞為課題申請人及總負(fù)責(zé)人，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；肖濤為課題實施總監(jiān)督者，參與資料收集、整理、歸納；靳曉敏為協(xié)同課題實施者，參與資料收集；張亞楠參與資料收集；陳瑒參與課題實施、資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Effect of Integrated Management on Death of Chronic Heart Failure Patients and Analysis on Influence Factors for Death

YINZhao-xia，XIAOTao，JINXiao-min，ZHANGYa-nan，CHENYang.

YuetanCommunityHealthServiceCenter，F(xiàn)uxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100045，China

Correspondingauthor：YINZhao-xia，YuetanCommunityHealthServiceCenter，F(xiàn)uxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100045，China；E-mail：yinzhaoxia@163.com

Objective To analyze the death of chronic heart failure(CHF)patients during 2-year-integrated management，to observe the outcome of integrated management，and to analyze the influence factors for death.Methods A total of 381 CHF patients who arrived at Yuetan Community Health Service Center or Fuxing Hospital at least once medical consultation every 3 months from 2012 to 2013，were divided into management group(194 cases) and control group(187 cases)according to random principle and the patients′ desire.Patients in management group received the comprehensive management，which included patients self-management，management by GPs，and regular instruction by specialists.Patients in control group received routine treatment.Patients were followed up for 2 years，the death and cause of death were recorded，Cox proporational hazards regression model was used to analyze influence factors for death.Results There were significant differences in history of renal insufficiency，levels of Cr，eGFR，albumin，TC and TG at baseline，taking rates of ACEI/ARB and β-receptor blocking agent at follow-up between two groups of patients(P<0.05).During the follow-up period，130 cases(67.0%)in management group completed 2-year-follow-up，39 cases(20.1%)died，among whom 13 cases died from cardiac diseases，11 cases died from infectious diseases，15 cases died from other causes；104 cases(55.6%)in control group completed 2-year-follow-up，56 cases(29.9%)died，among whom 18 cases died from cardiac diseases，25 cases died from infectious diseases,13 cases died from other causes.There was significant difference in all-cause mortality between two groups(χ2=7.36，P=0.007)，and there was significant difference in infection-induced mortality between two groups(χ2=8.47，P=0.004).However，there were no significant difference in cardiac and other causes mortality between two groups(χ2=2.15，χ2=0.03，P>0.05).According to Cox proporational hazards regression model analysis，the independent factors for cardiac mortality included aged，lower LVEF level，higher FPG level，lower HDL-C level at baseline and no use of β-receptor blocking agent during follow-up(P<0.05)；the independent factors for infection-induced death included non-comprehensive management,aged，COPD，history of cerebrovascular disease，and higher Cr level at baseline(P<0.05)；aged and lower LVEF level at baseline were independent factors for other causes mortality(P<0.05).Conclusion Non-cardiac mortality is more common among CHF patients.CHF management can reduce all-cause mortality，mainly can reduce infection-induced mortality.To reduce mortality，comprehensive management for CHF patients should be carried out.

Heart failure；Disease management；General practitioners；Mortality;Root cause analysis

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(首發(fā)2011-7001-04)

100045北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

尹朝霞，100045北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：yinzhaoxia@163.com

R 541.6 R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.021

2016-05-21；

2016-09-15)