汪 姣，曾祥霞，胡凱翔，劉 盈，徐積兄

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·臨床診療提示·

POEMS綜合征17例臨床癥狀分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

汪 姣，曾祥霞，胡凱翔，劉 盈，徐積兄

目的 分析POEMS綜合征的臨床特征，提高POEMS綜合征早期診斷率，減少誤診。方法 選取2008—2015年南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的POEMS綜合征患者17例，分析其臨床特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 10例患者首發(fā)癥狀為肢體麻木、乏力、疼痛，7例患者首發(fā)癥狀為腹脹。16例患者出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變，15例患者肌電圖檢查表現(xiàn)為多發(fā)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，近端波幅正常，遠(yuǎn)端波幅明顯降低；5例患者行腰椎穿刺檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液蛋白水平增高。14例患者出現(xiàn)臟器腫大，腫大淋巴結(jié)活檢示慢性炎性反應(yīng)或漿細(xì)胞型Castleman′s病。14例患者有內(nèi)分泌異常，表現(xiàn)為性腺軸、甲狀腺軸、腎上腺軸和糖代謝異常。血清M蛋白陽性4例；12例患者行骨髓穿刺，其中骨髓細(xì)胞涂片漿細(xì)胞比例增加4例。16例患者皮膚改變，表現(xiàn)為皮膚發(fā)黑、發(fā)紅，皮膚粗糙變硬，手掌、指甲蒼白。16例患者水負(fù)荷增多，表現(xiàn)為外周水腫、胸腔積液、腹腔積液、心包積液。3例患者有硬化性骨改變。結(jié)論 POEMS綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率高，臨床醫(yī)師應(yīng)加深認(rèn)識，對疑診患者進(jìn)行細(xì)致檢查以避免誤診。

POEMS綜合征；體征和癥狀；診斷

汪姣，曾祥霞，胡凱翔，等.POEMS綜合征17例臨床癥狀分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(35)：4385-4387.[www.chinagp.net]

WANG J,ZENG X X,HU K X,et al.Clinical symptoms of POEMS syndrome：17 cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(35)：4385-4387.

POEMS綜合征是病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確的少見的多系統(tǒng)疾病[1]，其主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)病變(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌病變(endocrinopathy)、M蛋白血癥(M-protein)和皮膚改變(skin changes),亦稱為Takatsuki綜合征[2]、Crow-Fukase綜合征[3]、硬化性骨髓瘤。本病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀出現(xiàn)順序不一，極易漏診和誤診。現(xiàn)總結(jié)本院近年收治的17例POEMS綜合征患者臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008—2015年南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的POEMS綜合征患者17例為研究對象，其中男8例，女9例；平均年齡(47.4±9.7)歲，病程1個(gè)月～5年，患者均無陽性家族史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合2003年DISPENZIERI等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即兩條主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性神經(jīng)病變,(2)單克隆漿細(xì)胞增殖性異常；7條次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)硬化性骨病變，(2)Castleman′s病，(3)臟器腫大(脾大、肝大或淋巴結(jié)腫大)，(4)水腫(外周水腫、胸腔積液或腹腔積液)，(5)內(nèi)分泌病變(腎上腺、甲狀腺、垂體、甲狀旁腺及胰腺)，(6)皮膚改變(色素沉著、多毛、血管瘤、指甲蒼白、多血癥)，(7)視盤水腫。符合兩條主要標(biāo)準(zhǔn)及至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)或符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)及至少3條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為POEMS綜合征。

1.3 方法 記錄各患者臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)癥狀 10例患者首發(fā)癥狀為肢體麻木、乏力、疼痛，7例患者首發(fā)癥狀為腹脹。誤診為格林-巴利綜合征7例，結(jié)締組織病3例，肝硬化合并腹腔積液1例，慢性腎炎1例，誤診率71%(12/17)。

2.2 臨床特征

2.2.1 多發(fā)性神經(jīng)病變 16例患者出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變。15例患者行肌電圖檢查均提示慢性炎性脫髓鞘病變，表現(xiàn)為多發(fā)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，近端波幅正常，遠(yuǎn)端波幅明顯降低；5例患者行腰椎穿刺檢查均發(fā)現(xiàn)腦脊液蛋白水平增高。

2.2.2 臟器腫大 14例患者出現(xiàn)臟器腫大，其中脾大14例，肝大6例，淋巴結(jié)腫大6例，脾、肝及淋巴結(jié)均腫大6例；3例淋巴結(jié)腫大患者進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，2例提示慢性炎性反應(yīng)，1例提示漿細(xì)胞型Castleman′s病。

2.2.3 內(nèi)分泌病變 14例患者出現(xiàn)內(nèi)分泌異常。甲狀腺功能減退14例；糖尿病2例，糖耐量異常1例；2例男性患者血泌乳素水平升高，其中1例患者乳房發(fā)育；2例女性患者出現(xiàn)閉經(jīng)。

2.2.4 M蛋白血癥 血清M蛋白陽性4例。14例行血清蛋白電泳，僅1例發(fā)現(xiàn)M蛋白，3例行免疫固定電泳均發(fā)現(xiàn)M蛋白，均為IgA型λ型。11例行尿本周蛋白檢測均為陰性。12例行骨髓穿刺，其中骨髓細(xì)胞涂片漿細(xì)胞比例增加4例(漿細(xì)胞比例>2%者3例，>10%者1例)。

2.2.5 皮膚改變 皮膚改變16例，其中皮膚發(fā)黑12例，發(fā)紅1例，皮膚粗糙變硬2例，手掌、指甲蒼白1例。

2.2.6 水負(fù)荷增多 水負(fù)荷增多16例，其中外周水腫16例，腹腔積液12例，胸腔積液10例，心包積液8例。7例行腹腔穿刺均未見惡性腫瘤細(xì)胞；4例行眼底檢查，其中3例提示視盤水腫。

2.2.7 硬化性骨改變 14例患者行骨X線或CT檢查，3例提示硬化性骨改變。6例患者行單光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像，2例示多發(fā)代謝活躍，1例示多發(fā)骨惡性變，3例未見骨惡性變。

2.2.8 其他 貧血10例，血小板計(jì)數(shù)升高5例；腎功能異常5例。多數(shù)患者血κ、λ輕鏈正常，尿κ、λ輕鏈均有輕度升高。1例患者行腎活檢提示毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，1例患者行神經(jīng)活檢提示黏液樣變性，1例患者反復(fù)出現(xiàn)輕型胰腺炎。

3 討論

目前，POEMS綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但在該綜合征中可發(fā)現(xiàn)限制于λ輕鏈的單克隆漿細(xì)胞增生，其機(jī)制或與免疫球蛋白λ輕鏈可變區(qū)(IGLV)存在關(guān)聯(lián)[5]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的過度生成在POEMS綜合征的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，其主要作用為促進(jìn)血管生成和改變微血管密度。SOUBRIER等[6]認(rèn)為，VEGF水平升高可能與POEMS綜合征患者神經(jīng)病變、臟器腫大、水腫、皮膚血管瘤及骨硬化等癥狀相關(guān)，且其水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

多發(fā)性周圍神經(jīng)病變(典型的脫髓鞘病變)是POEMS綜合征的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床特征是慢性進(jìn)展的以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的多發(fā)性神經(jīng)病變，特點(diǎn)是從遠(yuǎn)端向近端慢性進(jìn)行性發(fā)展，表現(xiàn)為麻木無力、感覺異常，多伴疼痛。神經(jīng)電生理呈脫髓鞘改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低或阻滯，遠(yuǎn)端潛伏期顯著延長；肌肉動(dòng)作電位進(jìn)行性延長，遠(yuǎn)端纖顫電位。由于其發(fā)生率較高且特異性較低，易被首診醫(yī)師忽視。慢性格林-巴利綜合征以四肢對稱性遲緩性癱瘓為主要表現(xiàn)，可與該病進(jìn)行鑒別。

臟器腫大是POEMS綜合征次要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。本組患者出現(xiàn)脾大、肝大、淋巴結(jié)腫大14例(14/17)，與崔紅衛(wèi)等[7](16/20)報(bào)道相近。有文獻(xiàn)報(bào)道，Castleman′s病與POEMS綜合征呈相關(guān)性，但兩者病因不同，前者無單克隆漿細(xì)胞增殖異常[8]。Castleman′s病以淋巴組織增生為特征，組織學(xué)表現(xiàn)分為透明血管型(48%)、漿細(xì)胞型(48%)及混合型(4%)[9]。本組1例患者淋巴結(jié)活檢提示漿細(xì)胞型Castleman′s病。

內(nèi)分泌改變在POEMS綜合征中較常見，以性腺軸、甲狀腺軸、腎上腺軸和糖代謝異常為主。本組患者甲狀腺功能減退14例，推測可能與甲狀腺功能檢查率較高有關(guān)，但通常認(rèn)為甲狀腺功能減退和/或糖尿病單獨(dú)存在時(shí)不能作為診斷POEMS綜合征的內(nèi)分泌證據(jù)。本組兩例患者在病程中發(fā)現(xiàn)血糖水平升高，最終確診為糖尿病。故高度懷疑本病時(shí)應(yīng)關(guān)注血糖水平變化并完善糖耐量等檢查，以排除治療過程中類固醇性高血糖對診斷的影響。

M蛋白血癥是POEMS綜合征的另一主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中M蛋白陽性僅4例(4/17)，低于崔紅衛(wèi)等[7]報(bào)道。推測可能原因如下：(1)檢測方法不敏感。目前檢測M蛋白主要有血清蛋白電泳和免疫固定電泳。本研究中14例行血清蛋白電泳，僅1例發(fā)現(xiàn)M蛋白，3例行免疫固定電泳均發(fā)現(xiàn)M蛋白。可見，免疫固定電泳檢測M蛋白敏感性優(yōu)于血清蛋白電泳。(2)隨訪時(shí)間短。部分患者疾病早期M蛋白為陰性，隨著病程進(jìn)展為陽性。本研究中1例患者在發(fā)病18個(gè)月后才出現(xiàn)M蛋白。因此，擬診為POEMS綜合征但M蛋白陰性應(yīng)密切隨訪。DISPENZIERI[5]建議在初診3年內(nèi)每3個(gè)月檢測1次M蛋白。M蛋白類型以IgA λ型為主，與DISPENZIERI等[4]、崔紅衛(wèi)等[7]報(bào)道相近。骨髓漿細(xì)胞增生亦為“M”表現(xiàn)之一，本組患者3例漿細(xì)胞比例>2%，1例漿細(xì)胞比例>10%，說明漿細(xì)胞輕微增多是POEMS綜合征骨髓象特征，有別于多發(fā)性骨髓瘤。

POEMS綜合征最常見的皮膚改變有色素沉著、多血癥、多毛癥、手足發(fā)紺、指甲蒼白。本組患者出現(xiàn)色素沉著12例，認(rèn)為與腎上腺皮質(zhì)功能減退有關(guān)。

血管外容量負(fù)荷增多在POEMS綜合征患者中比較常見。本組患者7例以腹脹為首發(fā)癥狀，行腹部穿刺未見惡性腫瘤細(xì)胞。結(jié)合患者血漿清蛋白可將POEMS綜合征與腎源性和/或肝源性水腫進(jìn)行鑒別。

硬化性骨改變與POEMS綜合征關(guān)系密切，是其次要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。本組患者14例行骨X線或CT檢查，僅3例有異常骨密度增高。目前，是否必要在骨硬化處行活檢檢查仍存在爭議。

POEMS綜合征常伴有血小板計(jì)數(shù)增多和紅細(xì)胞增多癥，本組患者血小板計(jì)數(shù)增多5例，但未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多患者，可能與腎功能受損有關(guān)。POEMS綜合征腎臟病理改變可分為膜增生性腎小球腎炎、微血管病變和系膜溶解[10]。本組1例患者腎臟病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，故合并腎功能受損患者應(yīng)與腎臟本身疾病進(jìn)行鑒別。另有1例患者在病程中反復(fù)出現(xiàn)急性胰腺炎，推測其與VEGF水平升高有關(guān)，但兩者的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

POEMS綜合征為少見病、疑難病、多系統(tǒng)疾病，給早期診斷帶來較大困難，易誤診為慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、意義未明的單克隆增殖性疾病、內(nèi)分泌疾病、慢性腎小球腎炎及結(jié)締組織病等。但其某些特殊的臨床特征可作為鑒別診斷的依據(jù)。因此臨床醫(yī)師應(yīng)加深對該病的認(rèn)識，對疑診患者進(jìn)行細(xì)致檢查以避免誤診。對于原因不明，同時(shí)具有神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液、腎臟等多系統(tǒng)損害，且單一疾病治療效果不佳的患者，應(yīng)考慮POEMS綜合征可能。

作者貢獻(xiàn)：汪姣進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、成文并對文章負(fù)責(zé)；曾祥霞、胡凱翔進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、評估、資料收集整理；劉盈、徐積兄進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Symptoms of POEMS Syndrome：17 Cases Report and Literature Review

WANGJiao,ZENGXiang-xia,HUKai-xiang,LIUYing,XUJi-xiong.

DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

Correspondingauthor:XUJi-xiong,DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China;E-mail:xujixiong@163.com

Objective To analyze the clinical features of POEMS syndrome for improving early diagnostic rate of POEMS syndrome and to reduce misdiagnosis.Methods 17 patients with POEMS syndrome admitted to the First Affiliated Hospital of Nanchang University from 2008 to 2015 were selected and their clinical features were analyzed,and related literatures were also reviewed.Results The initial symptoms of 10 patients were numbness,weakness and pain,and 7 patients were bloating.16 patients had polyneuropathy,15 patients electromyography showed slowed motor nerve conduction,normal proximal amplitude and obviously lowered distal amplitude；increased protein could be found through lumbar puncture examination of 5 patients.14 patients had swelled organs,and swelled lymphadenopathy biopsy presented chronic inflammatory reaction or Castleman′ s disease of plasmocyte types.14 patients had endocrine abnormality with manifestation of gonad axis,thyroid axis,hypothalamic pituit-aryadvenal axis and glucose metabolism.4 patients had positive M-protein;12 patients underwent bone marrow aspiration,and the proportion of plasmocyte in bone marrow smears increased with 4 cases.16 patients had skin changes,manifested by skin blackening and redness,tough skin hardening,and pale fingernails.16 patients had increased water-loading with peripheral edema,pleural effusion,ascites and hydropericardium.3 patients had sclerotic bone lesion.Conclusion POEMS syndrome has complicated clinical features with high misdiagnosis rate.Clinical doctors should raise awareness of the disease and perform careful examinations for suspected patients so as to avoid misdiagnosis.

POEMS syndrome;Signs and symptoms;Diagnosis

330006江西省南昌市，南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

徐積兄，330006江西省南昌市，南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：xujixiong@163.com

R 556.7 R 745

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.019

2016-03-22；

2016-10-31)